第七章 人格障礙習(xí)慣與沖動控制障礙性心理障礙

第七章人格障礙、習(xí)慣和沖動控制障礙、性心理障礙定義成因分類診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床表現(xiàn)人格障礙

(personalitydisorder)一、人格與人格障礙的定義（一）人格（personality）

指個體總的精神面貌，是人體心理特征的總和。決定一個人特有的思維、情感和行為模式。不同的人格可能表現(xiàn)出不同的患病傾向。例如：冠心病與A型性格；強(qiáng)迫癥與強(qiáng)迫型人格；癔癥與表演型性格。（二）人格障礙又稱病態(tài)人格。人格障礙主要表現(xiàn)為持久的心理、行為模式社會適應(yīng)不良。原發(fā)性病態(tài)人格繼發(fā)性病態(tài)人格(在嚴(yán)重的或持久的應(yīng)激或腦部疾病或損傷之后發(fā)生)精神病學(xué):人格障礙定義：“人格特征的顯著偏離正常，這種人格特征的偏離使得患者形成了特有的行為模式且對環(huán)境適應(yīng)不良，甚至達(dá)到害人害己的程度。”二、人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神疾病分類方案(CCMD一3)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認(rèn)知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；

(2)情感（范圍、強(qiáng)度，及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離；

(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；

(4)人際關(guān)系的異常偏離?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應(yīng)不良?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。三、

人格障礙的成因

人格障礙的成因包括：生物、心理、社會三類因素。

1.生物學(xué)因素研究發(fā)現(xiàn)：人格障礙的親族中患人格障礙的比率顯著高于正常人群。許多罪犯的親族患有反社會人格障礙，比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人群。人格障礙腦電圖異常者比率高于正常人群。從而提示生物學(xué)因素對人格障礙有一定的影響。2.心理因素早期環(huán)境和家庭教育是重要心理影響因素。錯誤學(xué)習(xí)的結(jié)果。人格發(fā)展與父母教養(yǎng)態(tài)度相關(guān)。早期母愛被剝奪,可形成缺乏感情的性格，反社會行為多。3.社會因素家庭破裂、家庭經(jīng)濟(jì)貧窮、失業(yè)、受歧視、居住擁擠、教育機(jī)會不足等；社會不良風(fēng)氣、不合理現(xiàn)象、拜金主義等都會影響青少年的道德價值觀，產(chǎn)生對抗、憤怒、壓抑、自暴自棄等不良心理而發(fā)展至人格障礙。四、人格障礙的分類CCMD-31.偏執(zhí)型人格障礙2.分裂樣人格障礙3.反社會型人格障礙4.沖動型人格障礙5.癔癥型人格障礙6.強(qiáng)迫型人格障礙7.焦慮（回避）型人格障礙8.依賴型人格障礙9.其他或待分類的人格障礙1、偏執(zhí)型人格障礙始于成年早期，男性多于女性。容易發(fā)展成為偏執(zhí)性精神病。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以猜疑和偏執(zhí)為特點，并至少有下列3項：至少有下述之3項（偏執(zhí)型人格障礙）:①對挫折和遭遇過度敏感；

②對侮辱和傷害不能寬容，長期耿耿于懷；

③多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；

④明顯超過實際情況所需的好斗對個人權(quán)利執(zhí)意追求；

⑤易有病理性嫉妒，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；

⑥過分自負(fù)和自我中心的傾向，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達(dá)目的不肯罷休；

⑦具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實性優(yōu)勢觀念，因此過分警惕和抱有敵意。偏執(zhí)型人格障礙實例(黃能達(dá),1989)

男,30歲,11歲時父親病逝,全家生活由母親支撐,家境清貧。B懂事較早,常替母分憂,頗具獨立性,任何生活瑣事均能自己料理,不愿給母親添麻煩;性情較固執(zhí),雖有錯誤,卻不易接受批評,不愿透露心事,與人交往,總怕受人藐視,對有財有勢者退避三舍,不與往來。18歲考上大學(xué),成績中等,與同學(xué)關(guān)系尚過得去,無一知心朋友。在校學(xué)習(xí)期間,有位同學(xué)在政治運動中受到審查,組織上向B了解情況,B對此心情緊張,認(rèn)為自己會被牽連進(jìn)去,終日惶惶,對同學(xué)更加疏遠(yuǎn)。別人三兩交談或多看他一眼,便起疑心,認(rèn)為別人在議論自已;假日亦不外出,怕別人懷疑或跟蹤;聽到同學(xué)談某人交代問題時則認(rèn)為是暗示自己也應(yīng)該主動交代,因而常表白自己沒有問題。大學(xué)畢業(yè)分到一國防工廠任技術(shù)員,因工廠均有士兵守衛(wèi),會客制度嚴(yán)格,B漸漸顯得心情緊張,聯(lián)系到大學(xué)時曾被調(diào)查的歷史,自認(rèn)受牽連,覺得分到此廠工作,也是有意將他置于監(jiān)視之下。平時謹(jǐn)小慎微,很少與同事接觸,下班回家后從不外出。一次工作趕任務(wù),休息不足,偏執(zhí)觀念嚴(yán)重,覺得上下班時有人跟蹤,經(jīng)常將帽沿拉得低低的,以“躲開”跟蹤;遇到穿軍服的人便認(rèn)為是跟蹤者。對親友來信或寄出的信總要查看一下郵戳,問一下對方是何時收信的,如收信遲,則認(rèn)為來往信件被拆檢過。工作中總認(rèn)為別人會搞鬼或故意貶低他的成績,常加以防范,對別人請教他的問題亦認(rèn)為是有意考察他而不愿講。在家中顯得很固執(zhí),要按自己的意見辦,曾把“跟蹤”事告訴家人,對家人的安慰和開導(dǎo)極不高興,甚至罵人。家人認(rèn)為其精神異常,欲帶B去精神科就診,遭其拒絕。B雖有上述癥狀,但工作完成得較好,后被評為先進(jìn)生產(chǎn)者,為解決夫妻分居調(diào)動了工作,在新單位覺得工作順心,得到重用,偏執(zhí)觀念明顯減少,與他人關(guān)系尚好,但仍是處處小心謹(jǐn)慎,防范別人搞鬼。經(jīng)20年追蹤觀察,未見情感淡漠、意志減退、幻覺和妄想等。根據(jù)偏執(zhí)型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),該病例符合此診斷。2、分裂樣人格障礙

男性略多于女性。據(jù)調(diào)查,約半數(shù)的精神分裂癥病前是分裂樣人格?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷淡，及人際關(guān)系缺陷為特點，并至少有下列3項：至少有下述之3項（分裂樣人格障礙）

①性格明顯內(nèi)向（孤獨、被動、退縮），與家庭和社會疏遠(yuǎn)，除生活或工作中必須接觸的人外，基本不與他人主動交往，缺少知心朋友，過分沉湎于幻想和內(nèi)?。?/p>

②表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表達(dá)對他人的關(guān)心、體貼，及憤怒等；

③對贊揚和批評反應(yīng)差或無動于衷；

④缺乏愉快感；

⑤缺乏親密、信任的人際關(guān)系；

⑥在遵循社會規(guī)范方面存在困難，導(dǎo)致行為怪異；

⑦對與他人之間的性活動不感興趣（考慮年齡)。

3、反社會型人格障礙以行為不符合社會規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對人冷酷無情為特點，男性多于女性。本組病人往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題。成年后（指18歲后）習(xí)性不改，主要表現(xiàn)行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀(jì)。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并至少有下列3項/9：①嚴(yán)重和長期不負(fù)責(zé)任，無視社會常規(guī)、準(zhǔn)則、義務(wù)等，如不能維持長久的工作（或?qū)W習(xí)），經(jīng)常曠工（或曠課）、多次無計劃地變換工作；有違反社會規(guī)范的行為，且這些行為已構(gòu)成拘捕的理由（不管拘捕與否）；

②行動無計劃或有沖動性，如進(jìn)行事先未計劃的旅行；

③不尊重事實，如經(jīng)常撒謊、欺騙他人，以獲得個人利益；

④對他人漠不關(guān)心，如經(jīng)常不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)、拖欠債務(wù)、不瞻養(yǎng)子女或父母；⑤不能維持與他人的長久的關(guān)系，如不能維持長久的（1年以上）夫妻關(guān)系；

⑥很容易責(zé)怪他人，或?qū)ζ渑c社會相沖突的行為進(jìn)行無理辯解；

⑦對挫折的耐受性低，微小刺激便可引起沖動，甚至暴力行為；

⑧易激惹，并有暴力行為，如反復(fù)斗毆或攻擊別人，包括無故毆打配偶或子女；

⑨危害別人時缺少內(nèi)疚感，不能從經(jīng)驗，特別是在受到懲罰的經(jīng)驗中獲益；(2)在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下列3項/12：

①反復(fù)違反家規(guī)或校規(guī)；

②反復(fù)說謊（不是為了躲避體罰）；

③習(xí)慣性吸煙，喝酒；

④虐待動物或弱小同伴；

⑤反復(fù)偷竊；

⑥經(jīng)常逃學(xué)；

⑦至少有2次未向家人說明外出過夜；

⑧過早發(fā)生性活動；

⑨多次參與破壞公共財物活動；

⑩反復(fù)挑起或參與斗毆；

(11)被學(xué)校開除過，或因行為不軌而至少停學(xué)一次；

(12)被拘留或被公安機(jī)關(guān)管教過。4、沖動型人格障礙

沖動型人格又稱爆發(fā)型人格或攻擊型人格。男性明顯多于女性。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以情感爆發(fā)和明顯的沖動行為作為主要表現(xiàn)，并至少有下列3項：①易與他人發(fā)生爭吵和沖突，特別在沖動行為受阻或受到批評時；

②有突發(fā)的憤怒和暴力傾向，對導(dǎo)致的沖動行為不能自控；

③對事物的計劃和預(yù)見能力明顯受損；

④不能堅持任何沒有即刻獎勵的行為；

⑤不穩(wěn)定的和反復(fù)無常的心境；

⑥自我形象、目的，及內(nèi)在偏好（包括性欲望）的紊亂和不確定；

⑦容易產(chǎn)生人際關(guān)系的緊張或不穩(wěn)定，時常導(dǎo)致情感危機(jī)；

⑧經(jīng)常出現(xiàn)自殺、自傷行為。5、癔癥型人格障礙

又稱表演型人格。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以過分的感情用事或夸張言行，吸引他人的注意為特點，并至少有下列3項/7：①富于自我表演性、戲劇性、夸張性地表達(dá)情感；

②膚淺和易變的情感；

③自我中心，自我放縱和不為他人著想；

④追求刺激和以自己為注意中心的活動；

⑤不斷渴望受到贊賞，情感易受傷害；

⑥過分關(guān)心軀體的性感，以滿足自己的需要；

⑦暗示性高，易受他人影響。6、強(qiáng)迫型人格障礙

男性多于女性2倍，約70%強(qiáng)迫癥病人有強(qiáng)迫性人格障礙。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以過分的井然有序、完美和控制，及內(nèi)心的不安全感為特征，并至少有下列3項/7：①因個人內(nèi)心深處的不安全感導(dǎo)致優(yōu)柔寡斷、懷疑，及過分謹(jǐn)慎；

②需在很早以前就對所有的活動作出計劃并不厭其煩；

③凡事需反復(fù)核對，因?qū)?xì)節(jié)的過分注意，以致忽視全局；

④經(jīng)常被討厭的思想或沖動所困擾，但尚未達(dá)到強(qiáng)迫癥的程度；

⑤過分謹(jǐn)慎多慮、過分專注于工作成效而不顧個人消遣，及人際關(guān)系；

⑥刻板和固執(zhí)，要求別人按其規(guī)矩辦事；

⑦因循守舊、缺乏表達(dá)溫情的能力。7、焦慮型人格障礙

又稱回避型人格障礙。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以持久和廣泛的內(nèi)心緊張，及憂慮體驗為特征，并至少有下列3項/6：①一貫的自我敏感、不安全感，及自卑感；

②對遭排斥和批評過分敏感；

③不斷追求被人接受和受到歡迎；

④除非得到保證被他人所接受和不會受到批評，否則拒絕與他人建立人際關(guān)系；

⑤慣于夸大生活中潛在的危險因素，達(dá)到回避某種活動的程度，但無恐懼性回避；

⑥因“穩(wěn)定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。8、依賴型人格障礙又稱孱弱型人格障礙?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以過分依賴為特征，并至少有下列3項/7:①要求或讓他人為自己生活的重要方面承擔(dān)責(zé)任；②將自己的需要附屬于所依賴的人，過分地服從他人的意志；③不愿意對所依賴的人提出即使是合理的要求④感到自己無助、無能，或缺乏精力；⑤沉湎于被遺忘的恐懼之中，不斷要求別人對此提出保證，獨處時感到很難受；⑥當(dāng)與他人的親密關(guān)系結(jié)束時，有被毀滅和無助的體驗；⑦經(jīng)常把責(zé)任推給別人，以應(yīng)對逆境。9、其他或待分類的人格障礙包括被動攻擊型人格障礙抑郁型人格障礙自戀型人格障礙（過分的自我重要感贊賞）邊緣型人格障礙邊緣型人格障礙由心理動力理論家提出（不過，仍受到質(zhì)疑）近些年受到大量關(guān)注。莫瑞（Morey,1991)把這種障礙描述為一種涉及四個核心要素的綜合征：難以建立穩(wěn)固的自我同一性；不信任；沖動的和自我毀滅性行為難以控制憤怒和其他情緒（主要是悲傷）。難以建立穩(wěn)固的自我同一性不穩(wěn)定的自我感，從而非常依賴他人對自己的認(rèn)同，關(guān)系破裂時有大難臨頭的反應(yīng)。不信任依賴的同時又猜忌，預(yù)期自己會被拋棄，極大的矛盾心態(tài)，在崇拜◆攻擊間轉(zhuǎn)換。沖動的和自我毀滅性行為行為不可預(yù)測，當(dāng)他們要擺脫莫種東西時，會不計后果采取自我毀滅性行為，如，吸毒、亂性、自殺。難以控制憤怒和其他情緒非常突出的特征，主要是憤怒和悲傷。習(xí)慣和沖動控制障礙一、習(xí)慣和沖動控制障礙

描述性定義:習(xí)慣和沖動控制障礙系指在過分強(qiáng)烈的欲望驅(qū)使下，采取某些不當(dāng)行為的精神障礙。習(xí)慣與沖動控制障礙的特征缺乏合理動機(jī)而反復(fù)出現(xiàn)的行為，對他人及自己的利益都有損害。行為帶有沖動性，無法控制。注意：習(xí)慣性酗酒或服藥，以及與性或進(jìn)食有關(guān)的沖動和習(xí)慣障礙并不包括在此。二、臨床分類1.病理性賭博（首次被納入CCMD系統(tǒng)）

2.病理性縱火3.病理性偷竊

4.拔毛癥（病理性拔毛發(fā)）病理性網(wǎng)癮三、臨床表現(xiàn)1.病理性賭博病人有難以控制的賭博欲望和濃厚興趣，并有賭博行動前的緊張感和行動后的輕松感。賭博的目的不在于獲得經(jīng)濟(jì)利益。專注于思考或想象賭博行為或有關(guān)情境。賭博患者盡管明白賭博對自己的社會、職業(yè)、家庭的價值觀和義務(wù)均有不利的影響，仍然賭博。在1年中至少有過3次賭博發(fā)作。2.病理性縱火病人有縱火燒物的強(qiáng)烈欲望和濃厚興趣，并有行動前的緊張感和行動后的輕松感。經(jīng)常思考或想象縱火行為及其周圍情景?？v火并非為了獲得經(jīng)濟(jì)利益、報復(fù)或政治目的。專注于想象縱火行動或行動時的周圍情境。至少已經(jīng)有過一次無明顯動機(jī)的縱火行為或企圖。3.病理性偷竊病人有難以控制的偷竊欲望和濃厚興趣，并有偷竊行動前的緊張感和行動后的輕松感。偷竊的目的不在于獲得經(jīng)濟(jì)利益。專注于思考或想象偷竊行為或有關(guān)情境。盡管明白其偷竊行為對自己的社會、職業(yè)、家庭的價值觀和義務(wù)均有不利的影響，仍然偷竊。在1年中，至少有過3次偷竊發(fā)作。4.拔毛癥（病理性拔毛發(fā)）病人有拔除毛發(fā)的強(qiáng)烈欲望并付諸行動，并有行動前的緊張感和行動后的輕松感。雖然企圖控制這一行動，但經(jīng)常失敗，結(jié)果引起毛發(fā)缺失。這種意向并非皮膚疾病或妄想、幻覺等其他精神障礙所致。性心理障礙（性變態(tài)）

一、性心理障礙的定義

指在性行為方面的心理和行為明顯偏離正常，并以這類偏離為性興奮、性滿足的主要或唯一方式的一組心理障礙。二、性心理障礙分類性身份障礙性偏好障礙性取向障礙CCMD-3將性變態(tài)分為三類:性身份障礙

：女性的性身份障礙、男性的性身份障礙、易性癥。性偏好障礙：戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥、性施虐和性受虐狂、混合型性偏好障礙等。

（戀童癖）性指向障礙：同性戀、雙性戀。

性身份障礙(1)女性的性身份障礙：持久和強(qiáng)烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性（并非因看到任何文化或社會方面的好處，而希望成為男性），或堅持自己是男性，固執(zhí)地表明厭惡女裝，并堅持穿男裝，或固執(zhí)地否定自己的女性解剖結(jié)構(gòu)（如明確表示已經(jīng)有了陰莖或即將長出陰莖，或者不愿意取蹲位排尿，或明確表示不愿意乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮），這些表現(xiàn)至少已持續(xù)6個月。

性身份障礙(2)男性的性身份障礙：持久和強(qiáng)烈地為自己是男性而痛苦，渴望自己是女性（并非因看到任何文化或社會方面的好處，而希望成為女性），或堅持自己是女性，并專注于女性常規(guī)活動，表現(xiàn)為偏愛女性著裝，或強(qiáng)烈渴望參加女性的游戲或娛樂活動，并拒絕參加男性的常規(guī)活動，或者固執(zhí)地否定自己的男性解剖結(jié)構(gòu)（如斷言將長成女人，明確表示陰莖或睪丸令人厭惡，或認(rèn)為陰莖或睪丸即將消失或最好沒有），這些表現(xiàn)至少已持續(xù)6個月。

性身份障礙(3)易性癥：對自身性別的認(rèn)定與解剖生理上的性別特征呈逆反心理，持續(xù)存在厭惡和改變本身性別的解剖生理特征以達(dá)到轉(zhuǎn)換性別的強(qiáng)烈愿望，并要求變換為異性的解剖生理特征（如使用手術(shù)或異性激素），期望成為異性并被別人接受，其性愛傾向為純粹同性戀。轉(zhuǎn)換性別的認(rèn)同至少已持續(xù)2年。性偏好障礙(1)戀物癥：幾乎僅見于男性。由于受到強(qiáng)烈性欲和性興奮的聯(lián)想驅(qū)使，反復(fù)出現(xiàn)收集某種異性使用的無生命物件。所戀物品均系異性身體接觸的東西，通過撫摸聞嗅這類物品，并伴有手淫獲得性滿足，所戀物體成了性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件，這些表現(xiàn)至少已持續(xù)6個月。性偏好障礙(2)異裝癥：戀物癥的一種特殊形式。幾乎僅見于男性。表現(xiàn)對異性衣著特別喜愛，反復(fù)出現(xiàn)穿戴異性服飾的強(qiáng)烈欲望并付諸行動，其穿戴異性服飾主要是為了獲得性興奮，當(dāng)這種行為受抑制時可引起明顯的不安情緒。病人并不要求改變自身性別的解剖生理特征。這種表現(xiàn)至少已持續(xù)6個月。性偏好障礙(3)露陰癥反復(fù)在陌生異性面前暴露自己的生殖器，伴有性喚起或手淫，但沒有與所選暴露對象性交的意愿或要求。這種表現(xiàn)至少已存在6個月。幾乎僅見于男性，多發(fā)生在青春期。性偏好障礙(4)窺陰癥反復(fù)窺視異性下部、裸體或他人的性活動，以滿足引起性興奮的強(qiáng)烈欲望，可當(dāng)場手