寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展策略探析

寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展策略探析崔志林，楊彬，趙浩華

當(dāng)前我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)顯著增大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2022年底，我國(guó)60歲及以上老年人口接近2.55億，其中65歲以上老年人口比重接近69%，老年人撫養(yǎng)比將達(dá)到28.00%，即每100名勞動(dòng)力需要贍養(yǎng)28位老年人[1]。與此同時(shí)，伴隨而來(lái)的是老年慢性病人群急驟增加，相關(guān)醫(yī)療需求進(jìn)一步擴(kuò)增，老年人的醫(yī)療保健已經(jīng)成了突出的社會(huì)問(wèn)題。黨的十九屆五中全會(huì)提出，“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)；培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài)，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。我國(guó)東北地區(qū)緯度較高，氣候寒冷，冬季漫長(zhǎng)，其中醫(yī)藥在治療老年多發(fā)病以及養(yǎng)生保健方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究針對(duì)我國(guó)東北地區(qū)寒地氣候的特征，對(duì)不同中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行探討，并運(yùn)用SWOT分析法(即態(tài)勢(shì)分析法)，重點(diǎn)分析了東北地區(qū)中醫(yī)院開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)(S)、劣勢(shì)(W)和外部的機(jī)會(huì)(O)和威脅(T)，以期能多措并舉地推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的大力發(fā)展，促進(jìn)其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

1寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵

本文所指的寒地，主要指氣溫相對(duì)較低、冬季時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的東北地區(qū)。研究表明，氣溫每降低1℃，心血管疾病死亡率相應(yīng)增加1.72%，呼吸系統(tǒng)疾病則增加3.30%[2]。而東北地區(qū)老年人由于氣溫低和飲食口味偏重等諸多原因，他們對(duì)于慢性病的長(zhǎng)期治療有著較高需求。所謂醫(yī)，指的是醫(yī)療和醫(yī)務(wù)工作，所謂養(yǎng)，是指養(yǎng)老和養(yǎng)生；寒地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是在東北偏冷地區(qū)，把醫(yī)療服務(wù)和身體保健根據(jù)一定規(guī)則循環(huán)在一個(gè)聯(lián)合體系之中有機(jī)協(xié)作，以提高老年人群的生命質(zhì)量[3]。本文所指的寒地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要指失能、半失能、大病康復(fù)階段和其他非健康狀態(tài)的東北地區(qū)老年人，享受中醫(yī)藥康復(fù)、保健、臨床救護(hù)等醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，利用中醫(yī)特色手段進(jìn)行康養(yǎng)和護(hù)理的養(yǎng)老模式[4]；另一方面，也包括南方高溫地區(qū)的老年人在夏秋季節(jié)前往東北降暑養(yǎng)生的同時(shí)實(shí)施冬病夏治[5]。

在我國(guó)東北地區(qū)生活的住院治療老年人，其疾病類型較為集中，具有一定特殊性，他們的高血壓、高血脂、風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管等疾病患病率較其他地區(qū)相對(duì)較高，且病程略長(zhǎng)[6]。有調(diào)查顯示，老年人對(duì)于中醫(yī)藥服務(wù)的需求率高達(dá)99.8%，以東北地區(qū)為代表的寒地居民，特別是寒地老年人在享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之時(shí)幾乎都會(huì)或多或少使用到中醫(yī)藥特色診療服務(wù)手段和藥品[7]。所謂寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就是針對(duì)寒地老年人對(duì)其多發(fā)病諸如風(fēng)濕、慢性支氣管炎、心血管等疾病，使用中藥經(jīng)典名方加減配伍治療常見(jiàn)病，利用針灸、按摩等手法保健身心。

2不同中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式特征

2.1中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式

醫(yī)聯(lián)體即為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體合作共享組織內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決群眾就醫(yī)需求的共贏機(jī)構(gòu)。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體則側(cè)重整合中醫(yī)藥區(qū)域醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用，為老年人提供一體化的中醫(yī)藥治療和康復(fù)保健服務(wù)，改善患病老年人的身體狀態(tài)和生活品質(zhì)。醫(yī)聯(lián)體在合作網(wǎng)絡(luò)更加完整的同時(shí)，大多數(shù)存在組織松散、轉(zhuǎn)接項(xiàng)目不明確、經(jīng)濟(jì)往來(lái)較為繁瑣等問(wèn)題，不利于老年人安逸穩(wěn)定的療養(yǎng)[8]。

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)辦中醫(yī)院模式

該模式是以養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)和牽頭單位，進(jìn)而內(nèi)設(shè)醫(yī)療單位，用以必需的老年醫(yī)療救護(hù)等服務(wù)，即為“養(yǎng)中有醫(yī)”。通常都是民營(yíng)機(jī)構(gòu)選擇此類模式[9]，公立中醫(yī)院參與積極性較低，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性質(zhì)明顯，且有實(shí)力的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力相對(duì)較弱，導(dǎo)致此類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展遲滯，市場(chǎng)較為狹小。

2.3中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目委托簽約服務(wù)模式

多數(shù)醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目委托模式為股份制和簽約購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目?jī)煞N類型。股份制合作模式是指由公立醫(yī)院與社會(huì)資本達(dá)成契約各持有一定比例原始股份，共享的資源包括房產(chǎn)、設(shè)備、信譽(yù)、技術(shù)等生產(chǎn)要素。通常情況下社會(huì)資本為出資方，而醫(yī)院方面技術(shù)入股，共同組成董事會(huì)決定重大事項(xiàng)，院方負(fù)責(zé)日常運(yùn)營(yíng)管理[10]。目前，社會(huì)資本與公立醫(yī)院合作開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，存在遇糾紛后“踢皮球”推諉現(xiàn)象或互損利益，甚至單方面毀約的風(fēng)險(xiǎn)，缺乏可持續(xù)性[11]。

2.4中醫(yī)院開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

該模式是在具備康養(yǎng)實(shí)力的中醫(yī)院架構(gòu)基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)養(yǎng)老業(yè)務(wù)，設(shè)置一定數(shù)量養(yǎng)老床位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)照料、老年人生活關(guān)愛(ài)等幾個(gè)功能分區(qū)科學(xué)轉(zhuǎn)換，從而確保老年人充分享受“醫(yī)”“養(yǎng)”兩大類服務(wù)，即為醫(yī)中有養(yǎng)。這種模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力要求較高，包括資金、人才、床位數(shù)量、醫(yī)療能力、后勤保障能力等方面均需要能夠支撐急癥救治、常見(jiàn)病診療、醫(yī)學(xué)護(hù)理、慢性病康復(fù)、老年人生活照料、老年人對(duì)生活品質(zhì)的不同程度追求等業(yè)務(wù)需要，這種模式適用于三級(jí)以上醫(yī)院。

3東北地區(qū)中醫(yī)院開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的SWOT分析

綜合借鑒國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主流模式，通過(guò)對(duì)上述四種模式進(jìn)行具體分析，經(jīng)過(guò)對(duì)比分析，結(jié)合管理學(xué)SWOT分析法，可以得出結(jié)論：東北地區(qū)采用大型中醫(yī)院開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢(shì)(S)較多，一是東北地區(qū)幾所中醫(yī)藥大學(xué)和中醫(yī)藥科學(xué)院附屬多所大型三級(jí)以上中醫(yī)院，醫(yī)教研實(shí)力雄厚；住院康養(yǎng)者相對(duì)集中，獲取病例數(shù)據(jù)途徑暢通，有利于老年病學(xué)科研攻關(guān)。二是東北地區(qū)中藥的使用性價(jià)比高，中醫(yī)藥生產(chǎn)廠家數(shù)量充足，營(yíng)商環(huán)境逐步趨好；況且中藥獲得途徑簡(jiǎn)單、使用方法便捷、價(jià)格相對(duì)低廉，這更加有利于減輕寒地老年人家庭的疾病負(fù)擔(dān)。三是中醫(yī)藥治療東北老年人多發(fā)疾病療效顯著，其“治未病”思想用于惡性腫瘤等疑難雜癥較有效果[12]，其注重調(diào)節(jié)七情六欲和健康食療的養(yǎng)生理論有助于老年人的日常自我保健，有利于提高療效。四是寒地老年居民健康狀況不容樂(lè)觀，95%以上為非健康狀態(tài)，中醫(yī)藥注重陰陽(yáng)相互平衡和臟腑相互協(xié)調(diào)的整體觀念有助于治人而優(yōu)于單純治病，對(duì)于寒地老年人群的復(fù)雜性系統(tǒng)疾病診治確有獨(dú)到之處。

同時(shí)也存在一定的劣勢(shì)(W)，一是資本相對(duì)不足，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)走勢(shì)和近年疫情雙重影響，導(dǎo)致公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)的資金更加匱乏；二是養(yǎng)老服務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)匱乏并且數(shù)量在短期內(nèi)不能彌補(bǔ)龐大的市場(chǎng)需求。機(jī)遇(O)與挑戰(zhàn)(T)并存。機(jī)遇方面，國(guó)家政策指引、老年人醫(yī)養(yǎng)健康需求持續(xù)擴(kuò)大的市場(chǎng)預(yù)期、社會(huì)資本近期高漲的投資熱度等；挑戰(zhàn)方面則存在“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念束縛、老年人節(jié)儉度日的消費(fèi)觀念影響、對(duì)新冠肺炎疫情導(dǎo)致的集中養(yǎng)老潛在的傳染病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂等。

綜上所述，中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式方興未艾，因地制宜地在寒地開(kāi)展有關(guān)服務(wù)仍有廣闊空間，應(yīng)當(dāng)采用SO戰(zhàn)略凸顯優(yōu)勢(shì)來(lái)滿足老年人需求，搶抓機(jī)遇。同時(shí)盡力避免WO、ST、WT戰(zhàn)略對(duì)劣勢(shì)和挑戰(zhàn)的過(guò)分擔(dān)憂，這是提高寒地老年人生命質(zhì)量的必要之舉。

4發(fā)展寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式需要解決的主要問(wèn)題

4.1居民認(rèn)可程度和大型中醫(yī)院的發(fā)展主動(dòng)性有待提升

第一，消費(fèi)意愿不足?！鞍偕菩橄取钡膫鹘y(tǒng)贍養(yǎng)觀念致使多數(shù)年輕人不愿意將父母送入敬老院安度晚年，老年人也更易于接受居家養(yǎng)老的方式，這種心理傾向仍然遠(yuǎn)大于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的次要選擇，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合消費(fèi)市場(chǎng)拓展受限。第二，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較大。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目豐富，消耗物質(zhì)資源和人力資源較多，收費(fèi)高于普通的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，更多的老年人可能負(fù)擔(dān)不起，目前其受眾仍為不足3%的少數(shù)經(jīng)濟(jì)寬裕老年人[13]。第三，大型公立中醫(yī)院患者數(shù)量龐大，急危重癥的醫(yī)療服務(wù)工作成為其主要任務(wù)，對(duì)地區(qū)的中醫(yī)藥文化輻射功能發(fā)展遲滯。另外，現(xiàn)行分級(jí)診療的指引性政策已經(jīng)將大部分慢性病患者分流到了二級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)院決策層不愿意投入更多精力建設(shè)老年病等科室[14]。

4.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策紅利仍需要進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)

2022年我國(guó)相繼出臺(tái)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南》，提出鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，但在準(zhǔn)入與退出機(jī)制、合作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、資本使用與效益轉(zhuǎn)化、合作雙方的權(quán)責(zé)邊界等方面，并沒(méi)有給出更為具體的標(biāo)準(zhǔn)，一定程度地限制了雙方開(kāi)展合作的可操作性。上級(jí)部門交叉管理較多，存在個(gè)別問(wèn)題管理不到位的情況。養(yǎng)老問(wèn)題多集中在民政部門和老齡辦的權(quán)責(zé)范圍，醫(yī)療管理涉及衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局、醫(yī)保局等單位。往往在機(jī)構(gòu)屬性、養(yǎng)老床位費(fèi)用支付等問(wèn)題的審批裁決方面存在“多不管”或“管太多”的模糊情況[15]。職責(zé)權(quán)限不能較為清晰地歸屬，管理閉環(huán)難以形成，政府部門也難以監(jiān)管到位，這些都阻礙了公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作建立良性共建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

5實(shí)現(xiàn)寒地中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展策略

5.1深度挖掘東北特色中醫(yī)藥資源，提高社會(huì)認(rèn)可程度

第一，深度挖掘三種特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文化資源，厚植醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文化基礎(chǔ)。一是東北地區(qū)橫跨長(zhǎng)白山和大小興安嶺地區(qū)之間，系我國(guó)三大中藥材基因庫(kù)之一，號(hào)稱“中國(guó)北藥園”，盛產(chǎn)人參、刺五加、林蛙、五味子等道地中藥材，總量接近1900種，東北地區(qū)土壤肥沃、夏季涼爽宜人、冬季寒冷干燥[16]，自然條件的特殊性促成中藥材生長(zhǎng)飽滿，藥力十足。二是東北地區(qū)有著良好的生物醫(yī)藥工業(yè)基礎(chǔ)，中醫(yī)藥群眾認(rèn)可度較高，如修正藥業(yè)、哈藥集團(tuán)、敖東藥業(yè)、葵花藥業(yè)等在群眾中間具備較高影響力。三是東北地區(qū)諸如大慶林甸溫泉、伊春森林氧吧等“養(yǎng)生+寒地冰雪文化”的旅游項(xiàng)目，近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外游客追捧，也稱得上是中醫(yī)藥養(yǎng)生的文化基礎(chǔ)品牌。

第二，積極對(duì)外宣傳寒地中醫(yī)藥老年養(yǎng)生的優(yōu)勢(shì)和戰(zhàn)略。一是整合中醫(yī)藥理論資源，東北地區(qū)的大型中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)深度開(kāi)發(fā)諸如“龍江醫(yī)派”等東北特色中醫(yī)流派的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合思想和文化資源，在學(xué)術(shù)界大力傳播和發(fā)揚(yáng)光大。二是善于利用信息化手段釋放寒地中醫(yī)藥養(yǎng)生魅力。大型中醫(yī)院可充分利用電視專題欄目、廣播報(bào)紙媒介、微信公眾號(hào)等自媒體工具，整合中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)宣傳內(nèi)容，立足本院、扎根東北、俯瞰全國(guó)，打好冬病夏治這一套老年病特色治療組合拳，精準(zhǔn)掌握南方候鳥老年人夏季到東北旅游養(yǎng)生的目標(biāo)服務(wù)對(duì)象，將寒地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)勢(shì)推送給更多的老年健康需求者。

5.2大型醫(yī)院帶頭實(shí)施，提升地區(qū)行業(yè)發(fā)展動(dòng)力

第一，積極將中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念轉(zhuǎn)化為為民服務(wù)實(shí)踐。一是大型中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從戰(zhàn)略把控的角度善于發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合潛在市場(chǎng)，繪制組織架構(gòu)基礎(chǔ)。應(yīng)該擠出資金和人力資源，著重發(fā)展康復(fù)科、針灸科、推拿科、老年病科、治未病中心科等與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的特色科室；主動(dòng)學(xué)習(xí)先進(jìn)管理手段，整合科室資源，著力打造陽(yáng)光康復(fù)中心、健康管理中心、健康產(chǎn)品研發(fā)中心、康養(yǎng)旅游發(fā)展部等，以項(xiàng)目和目標(biāo)為發(fā)展方向的院內(nèi)發(fā)展模塊。二是要積極克服資金短缺的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，尋求社會(huì)資本的注入。即使與社會(huì)資本合作存在一些風(fēng)險(xiǎn)，但也不可畏手畏腳而錯(cuò)失發(fā)展良機(jī)。在選擇合作方的時(shí)候，可以重點(diǎn)瞄準(zhǔn)資金雄厚的500強(qiáng)企業(yè)或者信譽(yù)良好的本土企業(yè)，通過(guò)法律途徑，在合作前期就盡量規(guī)避各類合作風(fēng)險(xiǎn)。三是強(qiáng)化康養(yǎng)醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)工作。制定合理的院內(nèi)績(jī)效指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員參與老年護(hù)理，強(qiáng)化醫(yī)院規(guī)培生的中醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)、老年護(hù)理技巧指導(dǎo)、心理健康教育和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論教育，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作，在典籍中汲取養(yǎng)生之道。

第二，努力把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策盲點(diǎn)轉(zhuǎn)化為向上溝通的動(dòng)力。一是全力梳理工作中顯現(xiàn)的政策漏洞。從政策設(shè)計(jì)的指導(dǎo)性、長(zhǎng)期性和全局性來(lái)看，補(bǔ)充完善公立醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的相關(guān)制度；簡(jiǎn)化申辦手續(xù)及流程，提速醫(yī)養(yǎng)項(xiàng)目納入醫(yī)保時(shí)間；健全醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度特別是護(hù)理險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)定。二是建立并完善醫(yī)