流產(chǎn)及保胎藥物的臨床應(yīng)用上課講義

流產(chǎn)及保胎藥物的臨床應(yīng)用先兆流產(chǎn)先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點(diǎn)：處置：結(jié)局：難免流產(chǎn)陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛重，宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)處置：要點(diǎn)：結(jié)局：不全流產(chǎn)陰道流血多、不斷，腹痛，宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時(shí)清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點(diǎn)：處置：完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失，宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息要點(diǎn)：鑒別診斷類型血量腹痛組織宮口子宮HCGB超先兆少無或輕無未開＝＋正常難免中到多加劇無擴(kuò)張≤＋／﹣塌陷不全少到多減輕部分?jǐn)U堵閉＜﹣殘留完全少到無消失全部閉正常﹣空虛稽留流產(chǎn)胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出。胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)要點(diǎn)：并發(fā)癥：處置：習(xí)慣性流產(chǎn)要點(diǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。常見原因：早期流產(chǎn)—黃體機(jī)能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等晚期流產(chǎn)—子宮畸形或發(fā)育不良、子宮頸機(jī)能不全（宮頸內(nèi)口松弛癥）、子宮肌瘤等復(fù)發(fā)性流產(chǎn)連連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機(jī)能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。處置：習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留?？刂聘腥?。先夾出殘留組織后，控制感染之后刮宮。要點(diǎn)：處置：早產(chǎn)

定義：是指妊娠滿28周至37周之間分娩者。此時(shí)娩出的新兒稱早產(chǎn)兒，出生體重多小于2500克，各器官發(fā)育不成熟。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍產(chǎn)兒死亡中與早產(chǎn)有關(guān)者占75%，因此防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。病因：早產(chǎn)常見原因有孕婦、胎兒和胎盤3方面的因素。臨床表現(xiàn)：主要是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，與足月產(chǎn)相似。胎膜早破的發(fā)生較足月臨產(chǎn)多。宮頸管先逐漸消退，后擴(kuò)張。處理原則及治療處理原則：若胎兒存活，無胎兒迫，胎膜未破，通過休息和藥物治療控制宮縮，盡量維持妊娠至足月，若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時(shí)，則盡可能地預(yù)防新生兒合并癥及提高早產(chǎn)兒的存活率。治療：主要為抑制宮縮。硫酸鎂靜滴：通常主張滴速以1g/h為宜，不超過2g/h。每天用量15-20g。硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射消失隨著鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。保胎藥的臨床應(yīng)用

流產(chǎn)和早產(chǎn)是妊娠期最常見的兩大并發(fā)癥：

各種類型的藥物進(jìn)行保胎治療。

流產(chǎn)和早產(chǎn)的界定在國際上還沒有統(tǒng)一國內(nèi)以28孕周，有些國家以20孕周為界早期妊娠的保胎藥主要是支持黃體功能的激素、維生素、止血藥（氨甲環(huán)酸）抗凝劑（普通肝素、低分子肝素、阿司匹林）、皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）、靜脈注射用免疫球蛋白及解痙藥（間苯三酚）等。絨毛膜促進(jìn)性激素（HCG）作用：促進(jìn)及支持黃體功能含負(fù)電荷、覆蓋在滋養(yǎng)細(xì)胞表面，防止母體免疫細(xì)胞的攻擊HCG制劑：適用于黃體功能不全、先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。用法：用量為1000─2000IU.im

qod.至孕7─10周副作用：乳房腫大、頭痛、易激動(dòng)、精神抑郁、易疲勞等。偶有注射部位疼痛，過敏反應(yīng)黃體酮正常妊娠在孕7─9W時(shí)黃體一胎盤功能替換、胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞接替黃體產(chǎn)生孕激素并維持妊娠小于孕10周流產(chǎn)可能：黃體產(chǎn)生的孕激素不足，或利用障礙，妨礙孕卵著床和胚胎發(fā)育。孕激素在胚胎的免疫耐受上也起著重要的作用。孕激素制劑常用于：黃體功能不全所致的先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。常用有天然黃體酮制劑、地屈孕酮口服片等維生素E，葉酸維生素E屬于抗氧化劑：有利于孕卵發(fā)育，孕期可適補(bǔ)充。常用劑量：100mg/d，口服，可維持至整個(gè)孕期。VitK缺乏而引起的低凝血酶原血癥及缺鐵性貧血——應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，以免病性加重。葉酸屬于維生素B族，為核酸合成過程中所需。主要用于各種原因引起的葉酸缺乏及葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞貧血。孕期葉酸缺乏易發(fā)生：早產(chǎn)、低體重新生兒、胎兒生長受限、神經(jīng)管畸形兒。已證明：該藥可預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生，常用孕前1個(gè)月開始口服，預(yù)防劑量為0.4mg/d，直到妊娠3個(gè)月。間苯三酚先兆流產(chǎn)的患者常因子宮痙攣導(dǎo)致下腹隱痛，宮縮的敏感增高與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)也有一定的關(guān)系。宮縮抑制劑和解痙劑在先兆流產(chǎn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎中有一定的作用，幾乎所有的宮縮抑制劑和大多數(shù)的解痙藥不適應(yīng)于早期妊娠，只有間苯三酚是唯一可選用的藥物。間苯三酚：為親肌性非阿托品類，非罌粟堿類純平滑肌解痙藥。作為子宮肌解痙藥，療效顯著。適用于：孕20W前各種原因引起的不規(guī)則宮縮，下肢脹痛或（和）陰道流血的先兆流產(chǎn)患者。對母體的副作用少，實(shí)驗(yàn)表明該藥對動(dòng)物沒有致畸、致突變及致癌性中晚期妊娠的保胎藥主要是宮縮抑制劑：硫酸鎂、腎上腺素等受體激動(dòng)劑（利托君）、縮宮素受體拮抗劑（阿托西班）、鈣離子通道阻滯劑（硝苯地平-心痛定）、前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛-吲哚美辛）、一氧化氮供體（硝酸甘油）妊娠20W以后的先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)必須使用硫酸鎂、p2腎上腺素能受體激動(dòng)劑最常用硫酸鎂作用機(jī)制：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。硫酸鎂抑制宮縮有效，但不及利托君。用法：首次劑量為5g靜滴1/2h內(nèi)─2g/h─宮縮抑制后繼續(xù)維持4─6h─改1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h。禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。副作用：①孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓。運(yùn)動(dòng)反射減低，嚴(yán)重者呼吸抑制，心跳停止、水腫。②胎兒：無負(fù)荷試驗(yàn)（NST）、無反應(yīng)型增加、胎心率變異減少、基線下降、呼吸運(yùn)動(dòng)減少。③新生兒、呼吸抑制、低Apgar評分，腸蠕動(dòng)降低腹脹硫酸鎂檢測指標(biāo)：①呼吸、脈搏、尿量、膝反射，有條件者監(jiān)測血鎂濃度。②血鎂溶度1.5─2.5mmol/L可抑制宮縮。但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。③準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。硫酸鎂用藥注意事項(xiàng)護(hù)士在用藥前用藥的過程中除評估孕婦的血壓外，還應(yīng)檢查以下指標(biāo)：膝反射必須存在；呼吸不得少于16次/分;尿量每24小時(shí)不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml。備10%葡萄糖酸鈣注射液解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜推時(shí)宜在3分鐘以上推完，必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)一次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但24小時(shí)內(nèi)不超過8次.利托君（安寶）作用機(jī)理：①選擇性刺激子宮平滑肌P2腎上腺素能受體。②降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子溶度。安寶─應(yīng)用方法：①100mg加入輸液500ml靜滴。②起始劑量5滴/min。③每10min增加5滴直至宮縮被抑制。④最大量35滴/min。⑤宮縮完全停止后繼續(xù)維持18小時(shí)以上。⑥逐漸減量后改口服片劑。⑦心率≥140次應(yīng)停用安寶“梯形”應(yīng)用方法：低劑量起始逐漸加速（2小時(shí)）、最小劑量維持（2─3天）、宮縮抑制下逐漸減速滴注（1─2天）、口服維持治療。備注：“減速滴注”與“口服片劑維持”治療意在：逐漸降低并保持有效治療濃度、預(yù)防宮縮復(fù)發(fā)安寶的監(jiān)測指標(biāo)：英國皇家妊產(chǎn)科學(xué)院提議在利托君使用期間：①每15分鐘監(jiān)測P和BP。②每4小時(shí)監(jiān)測BS。③每24h檢測電解質(zhì)和腎功能。④嚴(yán)格記錄出入