慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結合內(nèi)科學

1慢性阻塞性肺疾病

(COPD)p25頁教學大綱掌握：本病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷要點，西醫(yī)治療，中醫(yī)辨證論治，病因病機，中醫(yī)辨證論治熟悉：西醫(yī)病因，病理，X線表現(xiàn)，痰培養(yǎng)及肺功能，血氣分析等臨床意義了解：本病一般治療，其他中醫(yī)治療，預防調(diào)護和預后一、概述1、定義：因肺部對有害氣體好或者有害顆粒的異常炎癥反應導致的以進行性不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。特點：不完全性氣流受限主要累及肺部，肺外多器官受損急性加重和并發(fā)癥影響疾病嚴重影響患者的生最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病4COPD的患病率－中國流行病學研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#519.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.62.慢性支氣管炎和肺氣腫(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術語。

78*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時，將被歸入COPD；*慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為COPD；*某些疾病如囊性纖維化或細支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入COPD；*已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴張、彌漫性泛細支氣管炎(DPB)或隱源性機化性肺炎(COP)等也不包括在COPD內(nèi)。

9二、COPD的病因病理病因11（一）個體因素

1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關。

2．氣道高反應性:支氣管哮喘和氣道高反應性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應性與吸煙等因素相關。

3．肺的生長發(fā)育:肺臟的發(fā)育情況與個體的出生體重及兒童時期生活環(huán)境有關。12

（二）環(huán)境因素

1.大氣污染:化學氣體：氯、一氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。

2.吸煙:吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。

13（三）感染

細菌:肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:

有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細菌感染。（四）過敏因素

細菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應。喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史者較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗陽性率高于對照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細胞有增高傾向.15（五）其它

氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應性增強。營養(yǎng):維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱，溶菌酶活力降低。

16病理及發(fā)病機制171．病理：COPD的病理改變包括4個部分：中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無軟骨氣道）肺實質(zhì)肺血管18（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結締組織增生，炎癥細胞浸潤。（2）外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細支氣管遠端的氣腔異常擴張，形成肺氣腫。19COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.19982021（3）肺實質(zhì)：肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細胞浸潤。病程晚期，有膠原沉積和毛細血管床破壞，最后導致肺動脈高壓和肺心病。222．發(fā)病機制

*吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應，導致COPD典型的病理過程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化應激23（1）炎癥反應：*COPD的特點是肺內(nèi)中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞(CD8+細胞)增加，與氣流受限程度有關。*部分有嗜酸細胞增加，尤其在急性加重期。*炎癥細胞釋放多種細胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。*炎癥反應在戒煙后仍持續(xù)存在。24吸煙肺泡巨噬細胞CD8+T細胞?中性粒細胞趨化因子細胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細胞上皮細胞O2-COPD發(fā)病的炎性機制炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡(3)

氧化應激：香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應激的標志物（如過氧化氫和8-isoprostane）增加氧化應激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

COPD規(guī)范化診斷和治療283.病理生理：COPD生理學異常表現(xiàn)①粘液過度分泌和纖毛功能障礙，②氣流受限和過度充氣，③氣體交換障礙，④肺動脈高壓，⑤系統(tǒng)性效應。COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療

系統(tǒng)性效應系統(tǒng)性效應30正常人的肺泡排空31COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空慢性缺氧肺血管收縮肺動脈高壓肺心病

死亡水腫COPD合并肺動脈高壓Source:PeterJ.Barnes,MD33COPD的全身效應(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變骨骼肌功能障礙全身炎癥反應其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（總結）氣道重塑肺彈性回縮力COPD規(guī)范化診斷和治療全身效應35三、COPD的臨床表現(xiàn)36（一）癥狀1、慢性咳嗽咯痰隨病程發(fā)展可終身不愈。晨起咳嗽和咳粘液痰或者白色泡沫樣痰。并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性。2、氣短、喘息或呼吸困難COPD患者早期可在活動后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。

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（二）體癥

1、COPD早期無異常體癥。2、肺氣腫:望診：桶狀胸：胸廓前后徑增加，肋間隙增寬，胸骨下角增寬，呈桶狀。叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降聽診：呼吸音和語音均減低，呼氣延長，有時雙肺可聞及干濕啰音。

（三）實驗室及其他檢查1、肺功能檢查——判斷氣流受限的主要客觀指標FEV1/FVC：評價氣流受限的一項敏感指標FEV1%預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標，變異性小。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值可確定為不完全性氣流受限肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣2、影像學檢查X線片CT3、血氣分析對判斷酸堿平很失調(diào)和呼吸衰竭類型有重要價值4、血常規(guī)，痰培養(yǎng)加藥敏，支氣管纖支鏡等42慢性阻塞性肺疾病*胸部X線正位*肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細，*兩側橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長。主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等。肺氣腫和肺大泡形成COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大

右下肺動脈增寬等。旁間隔氣腫全小葉肺氣腫48四、COPD的診斷和鑒別診斷

49暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷50*

當患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應考慮COPD。*

肺功能檢查可明確診斷。在應用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉。51（一）COPD的診斷1.病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時呈膿性。急性疾病時為進行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。*晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時紫紺則更加重。*晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；52

2.查體：

*呼吸時間延長、呼氣時哮喘音。*肺部充氣過度*胸廓直后徑增加。*膈肌活動受限，呼吸音降低，*心音遙遠,肺底部濕啰音。*特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運動。*常有紫紺。*右心衰時，肝臟腫大，頸靜脈怒張。*嚴重的高碳酸血癥時可出現(xiàn)撲擊樣震顫。3、輔助檢查實驗室檢查肺功能血氣分析影像學檢查54疾病嚴重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預計值IV：非常嚴重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1%<50%預計值合并慢性呼吸衰竭

（二）COPD嚴重度的肺功能分級55血氣分析:

輕、中度低氧血癥，早期COPD無高碳酸血癥。病情進展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于1升時，高碳酸血癥增加。（三）病程分期急性加重期

短期內(nèi)咳嗽，氣短，喘息加重，痰量增多，呈膿性，伴有發(fā)熱穩(wěn)定期

咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進展長期吸煙史運動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆（四）鑒別診斷哮喘致敏顆粒COPD毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞嗜中性粒細胞氣流受限完全可逆不完全可逆鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征60

（五）主要并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸2、慢性呼吸衰竭3、慢性肺源性心臟病61五、COPD的預防和治療治療思路急性加重期以抗感染，對癥治療為主中醫(yī)以化痰宣肺清熱為主穩(wěn)定期對癥治療長期維持中醫(yī)重在補益肺脾腎63COPD治療的目標預防疾病進展緩解癥狀改善運動耐受力改善健康狀態(tài)預防和治療急性加重預防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應64（一）COPD穩(wěn)定期的治療

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藥物治療

COPD有癥狀者均應接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度、改善健康狀態(tài)。目前無藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。66

Tiotropium1、

支氣管擴張劑β受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。2、祛痰藥氨溴索N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦3、糖皮質(zhì)激素與β受體激動劑聯(lián)合使用，改善肺功能沙美特羅氟替卡松福莫特羅布地奈德694、

長期氧療(LTOT)

LTOT：改善生存率、活動能力、睡眠和認知能力。糾正低氧血癥后：應注意有無二氧化碳儲留。氧療的指征：PaO2<55mmHg或SpO2<89%PaO250-60mmHg或SpO2<89%，合并有肺動脈高壓，心衰，紅細胞增多癥時低流量吸氧，氧流量為1.0-2.0/min，10-15h/d動脈血氣分析是首選的測量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應。治療目標：靜息狀態(tài)下，SpO2>90%,PaO2>60mmHg71I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常嚴重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006)避免風險的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴張劑

常規(guī)加入一個或多個長效支氣管擴張劑加康復治療若有反復急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長期氧療，考慮手術治療4.根據(jù)疾病嚴重度處理

COPD72COPD處理

-輕度(1期)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預計值

有或無癥狀

短效支氣管擴張劑按需使用

特征 推薦的治療73COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值

有或無癥狀一種或以上的長效支氣管擴張劑規(guī)則治療康復治療若有反復急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療74COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值

有或無癥狀一種或以上的長效支氣管擴張劑規(guī)則治療康復治療

如有反復的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療75COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的長效支氣管擴張劑規(guī)則治療有反復的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復治療如有呼吸衰竭，長期氧療

考慮手術治療

特征 推薦的治療76（二）COPD急性加重（AECOPD)的治療77AECOPD的定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異。**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**嚴重程度分級：目前尚無一致意見，AECOPD治療參考標準：I級：在家治療；II級：需住院治療；III級：急性呼吸衰竭。78AECOPD住院治療的指征：*高危的伴隨疾?。ǚ窝?，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），高齡患者*門診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進食或睡眠，*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神志改變，*診斷不明確，*缺乏家庭護理。1、解痙平喘1）支氣管擴張劑β受體激動劑：短效：沙丁胺醇、特布他林長效：沙美特羅、福莫特羅2）抗膽堿能藥異丙托溴銨噻托溴銨3）茶堿類氨茶堿多索茶堿2、持續(xù)低流量吸氧吸入氧氣的濃度%=21+4*氧流量（L/min）28%-30%3、控制感染根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗生素4、糖皮質(zhì)激素潑尼松甲潑尼龍5、止咳化痰氨溴索溴己新86

門診治療（I級：在家治療）患者教育檢查吸入技術考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2激動劑和/或定量吸入異丙托溴胺考慮加用長效支氣管擴張劑皮質(zhì)激素潑尼松30-40mg口服7-10天考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素按照痰液特征的改變，開始抗生素治療根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗生素阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素強力霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如對上述抗生素治療無效，考慮使用以下抗生素：阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮87

住院患者的治療（II級：需住院治療）支氣管擴張劑

短效β2激動劑和/或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度

<90%）皮質(zhì)激素

如患者耐受，口服潑尼松30～40mg/日，7-10天

如患者不耐受口服，則應用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7-10天

考慮應用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗生素）

按照患者痰液特征的改變，開始抗生