骨髓炎抗感染治療

骨髓炎抗感染策略蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室臨床培訓(xùn)1/13/20231a

流行病學(xué)患者男，22歲，已婚，因“右上肢外傷后20年，右上臂持續(xù)性疼痛5天〞入院?；颊咦允鲇谌朐呵?0年前不慎外傷后，致右上肢疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)行手術(shù)治療〔具體損傷部位及手術(shù)方式不詳〕。于入院前4年感右肘部疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行手術(shù)治療〔具體損傷部位及手術(shù)方式不詳〕，術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等病癥。于入院前5天無(wú)明確誘因出現(xiàn)右上臂疼痛病癥，并伴全身及患肢發(fā)熱病癥，以晚上及早晨顯著，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)行X線示：右肱骨局部骨皮質(zhì)欠規(guī)那么，骨膜增厚。因當(dāng)?shù)刂委煑l件有限，患者為求手術(shù)治療于今日來(lái)我院門診，以“右肱骨慢性骨髓炎〞收住入院。1/13/20232a

內(nèi)容骨髓炎相關(guān)知識(shí)流行病學(xué)特點(diǎn)外科治療抗菌藥物治療1/13/20233a

骨髓炎骨髓炎是發(fā)生于骨組織的感染，有多種分類方法。感染途徑：血行播散〔血源性骨髓炎〕開(kāi)放創(chuàng)傷〔創(chuàng)傷性骨髓炎〕直接蔓延〔外來(lái)性骨髓炎〕病程和病癥：急性、亞急性、慢性骨髓炎宿主反響：化膿性、非化膿性性骨髓炎

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流行病學(xué)〔一〕發(fā)病率特點(diǎn)慢性骨髓炎在興旺國(guó)家的發(fā)病率明顯低于開(kāi)展中國(guó)家。興旺國(guó)家兒童骨髓炎發(fā)病率為13/10萬(wàn)，其中急性骨髓炎為8/10萬(wàn)，亞急性骨髓炎為5/10萬(wàn)，3歲以下兒童發(fā)病率高于3歲以上兒童。骨髓炎在開(kāi)展中國(guó)家主要以慢性形式存在，男性發(fā)病率高于女性，又以年輕患者多見(jiàn)。

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流行病學(xué)〔二〕發(fā)病原因及部位兒童：血源性感染。成人：多源于外源性感染。誘因：交通事故；戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷〔爆炸傷〕；骨科手術(shù)部位：下肢〔65%〕、上肢、脊柱1/13/20236a

流行病學(xué)〔三〕危險(xiǎn)因素軟組織損傷：開(kāi)放性骨折越嚴(yán)重，骨感染的可能性越大〔Ⅰ、Ⅱ型為2%，Ⅲ型為10%-50%〕。病原菌宿主：患者伴有血管功能不全〔如糖尿病和外周血管疾病。免疫反響：免疫系統(tǒng)疾病患者〔如多核白細(xì)胞疾病〕；免疫抑制患者〔如器官移植術(shù)后、腎病晚期及接受化療患者〕。1/13/20237a

流行病學(xué)〔四〕不同類型骨髓炎的常見(jiàn)致病菌骨髓炎常見(jiàn)致病菌急性血源性骨髓炎一般人群鐮狀細(xì)胞貧血靜脈吸毒或血透者金葡菌，鏈球菌沙門菌屬金葡菌，銅綠假單胞菌不伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后胸骨劈開(kāi)術(shù)后足底釘刺創(chuàng)傷后腸道桿菌，金葡菌，銅綠假單胞菌金葡菌，表葡菌銅綠假單胞菌伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡、動(dòng)脈粥樣硬化、外周血管病、伴神經(jīng)病變的糖尿病慢性骨髓炎病原菌多樣：革蘭陽(yáng)性需氧/厭氧菌，革蘭陰性需氧/厭氧菌金葡菌，腸道桿菌1/13/20238a

流行病學(xué)〔五〕不同時(shí)期骨科植入物感染的常見(jiàn)致病菌感染時(shí)期常見(jiàn)致病菌早期感染金葡菌，需氧革蘭陰性桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌遲發(fā)感染凝固酶陰性葡萄球菌，其他皮膚菌群晚期感染凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，需氧革蘭陰性桿菌，厭氧菌1/13/20239a

外科治療去除病灶消滅死腔傷口閉合重建血供傷口引流1/13/202310a

抗菌藥物治療治療原那么早期足量、有效、聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，加強(qiáng)全身支持治療。對(duì)疑有骨髓炎的病例應(yīng)立即開(kāi)始足量抗生素治療，在發(fā)病5天后使用或細(xì)菌對(duì)所用抗生素不敏感時(shí)，都會(huì)影響療效?？股氐氖褂弥辽賾?yīng)持續(xù)3周至體溫下降，局部紅、腫、熱、痛減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查必須顯示血沉和C反響蛋白水平正?；蛎黠@下降。在病人高熱或應(yīng)用抗生素之前，可行血培養(yǎng)檢查。

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抗菌藥物治療治療原那么骨髓炎：病原學(xué)診斷至關(guān)重要。假設(shè)血培養(yǎng)陰性，需作骨組織培養(yǎng)，竇道流出液培養(yǎng)不能預(yù)測(cè)骨組織培養(yǎng)結(jié)果。

1/13/202312a〔一〕血行性骨髓炎經(jīng)驗(yàn)性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)新生兒〔＜4個(gè)月〕致病菌治療方案金黃色葡萄球菌，革蘭陰性桿菌，

B族鏈球菌MRSA可能：萬(wàn)古霉素+（頭孢他啶或頭孢吡肟）MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（頭孢他啶或頭孢吡肟）注：出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反響：〔利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南〕?？捎每肆置顾靥娲芜虬?。假設(shè)涂片見(jiàn)革蘭陰性桿菌那么加用頭孢他啶或頭孢吡肟。1/13/202313a〔一〕血行性骨髓炎經(jīng)驗(yàn)性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)新生兒〔＞4個(gè)月〕：四肢骨髓炎致病菌治療方案金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌，革蘭陰性桿菌罕見(jiàn)MRSA可能：萬(wàn)古霉素+（頭孢他啶或頭孢吡肟）MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（頭孢他啶或頭孢吡肟）注：出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反響：克林霉素或復(fù)方新諾明或利奈唑胺〔利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南〕?？捎每肆置顾靥娲芜虬?。假設(shè)涂片見(jiàn)革蘭陰性桿菌那么加用頭孢他啶或頭孢吡肟。1/13/202314a〔一〕血行性骨髓炎

經(jīng)驗(yàn)性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)成人：四肢骨髓炎致病菌治療方案金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌，革蘭陰性桿菌罕見(jiàn)MRSA可能：萬(wàn)古霉素+（頭孢他啶2gIVq8h或頭孢吡肟2gIVq12h）MRSA不太可能：（萘夫西林或苯唑西林）+（頭孢他啶或頭孢吡肟）注：出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反響：克林霉素或復(fù)方新諾明或利奈唑胺〔利奈唑胺10mg/kg或poq8h+氨曲南〕?？捎每肆置顾靥娲芜虬?。假設(shè)涂片見(jiàn)革蘭陰性桿菌那么加用頭孢他啶或頭孢吡肟。1/13/202315a〔一〕血行性骨髓炎經(jīng)驗(yàn)性治療——治療前先做骨組織及血培養(yǎng)成人〔＞21歲〕椎骨骨髓炎±硬膜外膿腫；其他部位致病菌治療方案金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，其他病原體也有可能；MRSA可能：萬(wàn)古霉素1gIVq12h；若體重＞100kg，1.5gIVq12hMRSA不太可能：萘夫西林或苯唑西林2gIVq4h注：治療前血和骨組織培養(yǎng)是必須的。出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反響：復(fù)方新諾明8-10mg/(kg·d)，分3次，IVq8h，或利奈唑胺600mgIV或poq12h.

1/13/202316a〔一〕血行性骨髓炎針對(duì)性治療——培養(yǎng)及體外藥敏結(jié)果

注：出現(xiàn)過(guò)敏或毒性反響時(shí)的其他選擇，如果體外敏感：①TMP-SMX8-10mg/(kg·d)分3次IVq8h，但治療骨髓炎的資料并不多；②克林霉素600-900mgIVq8h，須檢查有無(wú)誘導(dǎo)耐藥，特別是對(duì)紅霉素耐藥時(shí)。③環(huán)丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd+利福平300mgpobid；④達(dá)托霉素6mg/kg·dIVqd；有耐藥或造成治療失敗的病例報(bào)道；⑤利奈唑胺600mgpo或IVbid；個(gè)別報(bào)告有效，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致視神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變；⑥夫西地酸500mgIVq8h+利福平300mgpobid

致病菌首選方案?jìng)溥x方案MSSA萘夫西林或苯唑西林2gIVq4h；若體重＞100kg，1.5gIVq12h萬(wàn)古霉素1gIVq12h；如體重＞100kg，1.5gIVq12hMRSA對(duì)嚴(yán)重感染推薦：萬(wàn)古霉素30-60mg/(kg·d),，分2-3各劑量，谷濃度維持在15-20μg/ml利奈唑胺600mgIV或poq12h±利福平300mgpo或IVbid1/13/202317a〔二〕不伴有供血缺乏的感染性骨髓炎

經(jīng)驗(yàn)性治療：務(wù)必做細(xì)菌培養(yǎng)足底釘刺穿運(yùn)動(dòng)鞋致骨髓炎注：足底刺傷只有1-2%開(kāi)展為骨髓炎，須清創(chuàng)去除異物。

致病菌首選方案?jìng)溥x方案銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd頭孢他啶2gIVq8h或頭孢吡肟2gIVq12h1/13/202318a〔二〕不伴有供血缺乏的感染性骨髓炎

經(jīng)驗(yàn)性治療：務(wù)必做細(xì)菌培養(yǎng)長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后注：常需去除內(nèi)固定物才能使骨愈合，可能需要重建血供。所列方案屬經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。敏感的革蘭陰性桿菌：環(huán)丙沙星750mgpobid或左氧氟沙星750mgpoqd。針對(duì)金黃色葡萄球菌的其他治療；見(jiàn)上述“血行性骨髓炎的針對(duì)治療〞。

致病菌首選方案?jìng)溥x方案金黃色葡萄球菌，

革蘭陰性桿菌，銅綠假單胞菌萬(wàn)古霉素1gIVq12h+（頭孢他啶2gIVq8h或

頭孢吡肟2gIVq12h）利奈唑胺600mgIV或pobid+（頭孢他啶2gIVq8h或

頭孢吡肟2gIVq12h）1/13/202319a〔二〕不伴有供血缺乏的感染性骨髓炎人工關(guān)節(jié)感染性骨髓炎針對(duì)性治療致病菌首選方案化膿性鏈球菌A、B、C族，草綠色鏈球菌清創(chuàng)，保留人工關(guān)節(jié)：（青霉素G或頭孢曲松）IV×4周革蘭陰性桿菌清創(chuàng)及長(zhǎng)程靜脈序貫口服治療1/13/202320a〔二〕不伴有供血缺乏的感染性骨髓炎人工關(guān)節(jié)感染性骨髓炎針對(duì)性治療注

致病菌首選方案?jìng)溥x方案MSSE或MSSA（萘夫西林或苯唑西林IV+利福平po×4周）（萬(wàn)古霉素IVq8h+利福平po)或(達(dá)托霉素IV+利福平po）×6周MRSE或MRSA（萬(wàn)古霉素IVq8h+利福平po)×6周[(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星--若是敏感--po)+(利福平po)]或（利奈唑胺po)或（達(dá)托霉素+利福平）×6周銅綠假單胞菌頭孢他啶IV+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星po1/13/202321a〔三〕伴有供血缺乏的骨髓炎：病情緊急的糖尿病患者注

致病菌首選方案?jìng)溥x方案金黃色葡萄球菌（需假定是MRSA），無(wú)乳鏈球菌（B族）和化膿性鏈球菌為主，大腸菌群口服治療：緩釋阿莫西林-克拉維酸鉀+TMP-SMX（雙劑量）或[(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或莫西沙星)+利奈唑胺]或厄他培南靜脈給藥：根據(jù)目前藥敏推薦（氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或

哌拉西林-他唑巴坦或厄他培南及其他碳青霉烯類）+[在除外MRSA之前尚需用萬(wàn)古霉素或其他抗MRSA藥物]1/13/202322a〔四〕慢性骨髓炎

針對(duì)性治療，常有骨壞死，需要正確的培養(yǎng)結(jié)果注

致病菌首選方案?jìng)溥x方案金黃色葡萄球菌，腸球菌，銅綠假單胞菌不推薦經(jīng)驗(yàn)性治療。應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果行全身治療；慢性骨髓炎急性加重時(shí)可按急性血行性骨髓炎治療。1/13/202323a抗菌藥物治療骨組織中分布濃度較高的抗菌藥物種類藥物名稱林可霉素類林可霉素，氯林可霉素，磷霉素，頭孢類頭孢替安喹諾酮類環(huán)丙沙星

抗菌藥物選擇1/13/202324a抗菌藥物治療說(shuō)明書(shū)中標(biāo)示可以用于骨和關(guān)節(jié)感染的抗菌藥物種類藥物名稱注射劑口服一代頭孢頭孢唑啉鈉——二代頭孢頭孢呋辛，頭孢西丁，頭孢替安，頭孢尼西，頭孢孟多——三代頭孢頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，頭孢哌酮，頭孢曲松酶抑制劑復(fù)合物，頭孢哌酮酶抑制劑復(fù)合物——四代頭孢頭孢噻利——氨基糖苷類阿米卡星——青霉素類阿莫西林，美洛西林，阿洛西林，替卡西林，萘夫西林，苯唑西林阿莫西林克拉維酸鉀，苯唑西林喹諾酮類左氧氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星左氧氟沙星，氧氟沙星四環(huán)素米諾環(huán)素1/13/202325a抗菌藥物治療

骨髓炎抗菌藥物治療常見(jiàn)誤區(qū)類型具體內(nèi)容抗菌藥物選擇錯(cuò)誤選擇藥物在骨和關(guān)節(jié)部位未能達(dá)到有效血藥濃度用藥時(shí)間錯(cuò)誤

急性期延誤，慢性期提早用藥療程錯(cuò)誤

療程未滿4-6周1/13/202326a抗菌藥物治療

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇手術(shù)種類藥物名稱一般骨科手術(shù)一代頭孢頭孢唑啉應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定，關(guān)節(jié)置換，脊柱融合術(shù)）一代頭孢頭孢唑啉二代