協(xié)和杜斌-感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用復(fù)習(xí)進程

感染性休克時血管活性藥物(yàowù)的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌第一頁，共90頁。感染性休克(xiūkè)時血管活性藥物的應(yīng)用輸液治療的重要性血管(xuèguǎn)活性藥物治療如何維持血壓去甲腎上腺素vs.多巴胺如何維持腎臟血流多巴胺如何維持灌注多巴酚丁胺血管(xuèguǎn)加壓素如何理解指南第二頁，共90頁。循環(huán)功能支持治療(zhìliáo)—目的維持血壓以保證重要臟器(zānɡqì)的灌注和功能保證足夠的組織氧合第三頁，共90頁。液體復(fù)蘇(fùsū)治療糾正低血容量(róngliàng)第一個24小時內(nèi)輸注晶體液10–20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量(róngliàng)丟失超過30%白蛋白 — 治療晚期第四頁，共90頁。液體復(fù)蘇(fùsū)治療晶體(jīngtǐ)液價格低廉增加血管內(nèi)容量增加血管外間隙（外周水腫）膠體液急性復(fù)蘇后增加膠體滲透壓減少(jiǎnshǎo)血管外間隙第五頁，共90頁。液體復(fù)蘇(fùsū)治療臨床(línchuánɡ)病例第六頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物目的容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分(chōngfèn)的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg第七頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論1：去甲(qùjiǎ)腎上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?第八頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺隨機、對照試驗20名經(jīng)過液體復(fù)蘇(fùsū)治療的感染患者入選標準：CISVRIMAP<60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354第九頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA 263.8g/kg/minNE 0.180.06g/kg/minFrom：JAMA1994;272:1354第十頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI5.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi47.18From：JAMA1994;272:1354第十一頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機(suíjī)、雙盲臨床試驗入選標準：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31.第十二頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點恢復(fù)器官灌注(guànzhù)持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第十三頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第十四頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比(xiānɡbǐ)，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第十五頁，共90頁。去甲腎上腺素與感染性休克(xiūkè)的預(yù)后變量病死率(%)RR(95%CI)P值NE治療Yes620.68(0.54–0.87)<.001No82肺炎引發(fā)休克Yes821.47(1.07–1.77)<.03No61器官衰竭指數(shù)3Yes921.47(1.17–1.82)<.001No60入選時尿量較少Yes881.44(1.06–1.87)<.01No60入院時血乳酸水平Y(jié)es911.60(1.27–1.84)<.01No63MartinC,ViviandX,LeoneM,etal.Effectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshock.CritCareMed.2000Aug;28(8):2758-65.第十六頁，共90頁。輸液(shūyè)治療能否降低NE劑量?輸液前輸液過程中輸液后NE劑量(g/kg/min)0.540.330.21HR(bpm)104139415血容量指數(shù)(ml/m2)26506383655885胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ml/m2)8882041050248心臟指數(shù)(L/min/m2)3.61.04.00.9內(nèi)臟血流絕對(ml/m2)0.810.98分數(shù)(%)22.323.9粘膜內(nèi)PCO2(kPa)2.8PCO2差值(kPa)2.9SakkaSG,Meier-HellmannA,ReinhartK.Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics?BrJAnaesth2000Jun;84(6):758-62.第十七頁，共90頁。輸液治療能否(nénɡfǒu)降低NE劑量?個體反應(yīng)存在顯著差異(chāyì)提示對于病情穩(wěn)定的感染性休克患者，通過輸液治療降低NE劑量不能增加全身或內(nèi)臟血流SakkaSG,Meier-HellmannA,ReinhartK.Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics?BrJAnaesth2000Jun;84(6):758-62.第十八頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論(zhēnglùn)2：如何維持腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?第十九頁，共90頁。血管活性藥物—腎臟(shènzàng)保護多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、隨機(suíjī)、雙盲研究自身對照(n=23)入選標準Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr第二十頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護分組（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰劑 5%GS結(jié)果(jiēguǒ)pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無差異第二十一頁，共90頁。血管活性藥物—腎臟(shènzàng)保護第二十二頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護第二十三頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護多巴酚丁胺改善腎臟(shènzàng)灌注多巴胺僅具有利尿作用第二十四頁，共90頁。血管活性藥物—腎臟(shènzàng)保護多巴胺vs腎上腺素動物試驗腹腔(fùqiāng)內(nèi)感染模型分組（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa第二十五頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護第二十六頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血管(xuèguǎn)阻力的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素健康(jiànkāng)對照腹腔感染第二十七頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護健康(jiànkāng)對照腹腔(fùqiāng)感染多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素第二十八頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護第二十九頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護腎上腺素組腎血流明顯增加Ccr先降低，之后(zhīhòu)增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無明顯增加第三十頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護問題對于合并或有危險發(fā)生急性腎臟功能衰竭(ARF)的危重病患者，小劑量多巴胺能否(nénɡfǒu)降低ARF的發(fā)生率或嚴重程度病死率血液透析的需要KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31第三十一頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護資料來源所有語言發(fā)表的研究檢索1966至1999年的MEDLINE研究選擇標準評價小劑量多巴胺(<5μg/kg/min)預(yù)防(yùfáng)或治療ARF的臨床研究或薈萃分析預(yù)后資料包括病死率，透析比例或ARF的發(fā)生及惡化KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31第三十二頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護主要研究結(jié)果檢索到58項研究24項研究報告了至少1項主要預(yù)后(yùhòu)指標分析包含了17項RCTs(854名患者)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31第三十三頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護事件的加權(quán)發(fā)生率預(yù)后RCT病例數(shù)多巴胺對照RRR(95%CI)P值病死率115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69ARF發(fā)生率1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50需要透析1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31第三十四頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31第三十五頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照研究滿足2項以上SIRS標準以及早期腎臟功能(gōngnéng)不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個ICU收治的328名患者持續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2g/kg/min)或安慰劑主要終點輸注過程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第三十六頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護多巴胺(n=161)安慰劑(n=163)P值Scr峰值2451442491470.93Scr差值62107661080.82Scr>300的患者數(shù)56560.92需要RRT的患者數(shù)35400.55ICU住院日131414150.67總住院日292733390.29死亡人數(shù)6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第三十七頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論(zhēnglùn)3：如何評價對內(nèi)臟灌注的影響？Systemicversusregionaloxygenation第三十八頁，共90頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注CriticalCareMed1993;21:1296第三十九頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—內(nèi)臟灌注動物試驗表明多巴胺可以增加腸道血流但到達腸道粘膜血流減少失血性休克動物模型（犬）多巴胺使腸道攝取(shèqǔ)氧的能力下降第四十頁，共90頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜(zhānmó)氧需？腸道粘膜(zhānmó)血流重新分布降低腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？第四十一頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲(qùjiǎ)腎上腺素臨床試驗30名感染性休克患者分組EpiNE+Dobu治療終點MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282第四十二頁，共90頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注IntensiveCareMed1997;23:282第四十三頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注IntensiveCareMed1997;23:282第四十四頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注IntensiveCareMed1997;23:282第四十五頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲(qùjiǎ)腎上腺素感染性休克動物模型（豬）分組EpiNE治療終點MAP>70mmHgAnnSurg1998;228:239第四十六頁，共90頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注AnnSurg1998;228:239第四十七頁，共90頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)增加腸道粘膜和全身(quánshēn)氧需增加乳酸降低pHi，導(dǎo)致腸道損害第四十八頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機，對照(duìzhào)，交叉試驗12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu 5g/kg/min治療終點MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893第四十九頁，共90頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CIDO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46CritCareMed1999;27:893第五十頁，共90頁。血管活性藥物(yàowù)—內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加(zēngjiā)腸道DO2(GMP)降低乳酸增加(zēngjiā)pHi第五十一頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注去甲(qùjiǎ)腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加pHi第五十二頁，共90頁。腹膜炎時的血管(xuèguǎn)活性藥物28只成年雌性綿羊(體重30.53.6kg)麻醉及CLP輸注乳酸Ringer液以使心臟充盈壓力(yālì)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平隨機分組去甲腎上腺素NE0.5–5.0g/kg/min以維持MAP75–85mmHg多巴胺—去甲腎上腺素DA20g/kg/min,當(dāng)MAP<75mmHg時加用NE多巴酚丁胺—去甲腎上腺素DB20g/kg/min+NE以使CO增加15%無腎上腺能藥物SunQ,TuZ,LoboS,etal.

Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.第五十三頁，共90頁。腹膜炎時的血管(xuèguǎn)活性藥物DB-NE組CO和腸系膜上動脈血流顯著增加DO2和VO2明顯增加血乳酸水平和PCO2差值較低累計尿量顯著增加存活時間DB-NE(244h) 聯(lián)合(liánhé)用藥組DA-NE(246h) DB-NE和DA-NE(245h)NE(201h;P<0.05vs.聯(lián)合(liánhé)用藥組)對照組(172h;P<0.05vs.其他組)SunQ,TuZ,LoboS,etal.

Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.第五十四頁，共90頁。腹膜炎時的血管(xuèguǎn)活性藥物肺活檢的組織學(xué)檢查與對照組和NE組相比，DB-NE組病變(bìngbiàn)較輕肺、肝和小腸的解剖學(xué)改變與其他組相比，DB-NE組病變(bìngbiàn)較輕SunQ,TuZ,LoboS,etal.

Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.第五十五頁，共90頁。腹膜炎時的血管(xuèguǎn)活性藥物結(jié) 論在本研究所采用的長時間感染性休克模型中NE與DA或DB聯(lián)合應(yīng)用存活時間最長肺部病變最輕DB+NE心臟功能更好DO2和VO2更高血乳酸(rǔsuān)水平和PCO2差值更低解剖學(xué)病變更輕SunQ,TuZ,LoboS,etal.

Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis.Anesthesiology2003Apr;98(4):888-96.第五十六頁，共90頁。多巴酚丁胺與胃粘膜灌注(guànzhù)和肝臟代謝JolyLM,MonchiM,CariouA,etal.Effectsofdobutamineongastricmucosalperfusionandhepaticmetabolisminpatientswithsepticshock.AmJRespirCritCareMed.1999Dec;160(6):1983-6多巴酚丁胺前多巴酚丁胺后1hP值CO(L/min)4.0(1.7–7.4)5.0(3.5–8.9)0.004PCO2差值(mmHg)13(5–54)7(5–48)0.005ICG清除率:血漿清除率(%)12.2(7.6–16.2)NS第五十七頁，共90頁。血管(xuèguǎn)加壓素與兒茶酚胺無效的感染性休克和心臟手術(shù)后休克持續(xù)(chíxù)輸注精氨酸加壓素(AVP)兒茶酚胺無效的感染性休克(n=35)心臟手術(shù)后休克(n=25)ICU病死率 66.7%AVP的優(yōu)點顯著升高MAP(+29%)和SVR(+56%)顯著降低HR(-24%)和MPAP(-11%)不改變SVI72小時內(nèi)NE需求降低72%AVP的缺點顯著增加肝酶和總膽紅素顯著降低血小板計數(shù)DünserMW,MayrAJ,UlmerH,etal.TheEffectsofVasopressinonSystemicHemodynamicsinCatecholamine-ResistantSepticandPostcardiotomyShock:ARetrospectiveAnalysis.第五十八頁，共90頁。血管(xuèguǎn)舒張性休克時小劑量血管(xuèguǎn)加壓素血管舒張(shūzhāng)性感染性休克兒茶酚胺維持MAP70mmHgPAWP>12mmHgCI>2.5L/min/m2隨機分組VP0.04U/min(n=5)安慰劑(n=5)MalayMB,AshtonRCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703第五十九頁，共90頁。血管(xuèguǎn)舒張性休克時小劑量血管(xuèguǎn)加壓素血管(xuèguǎn)加壓素組SBP9851258mmHg(p<0.008)SVR8782181,190213dyne/sec/cm-5(p<0.05)用藥24小時后所有患者均存活所有患者均停用其他兒茶酚胺類藥物僅以小劑量VP維持BP安慰劑組SBP無改變SVR無改變用藥(yònɡyào)24小時后2名患者因頑固性低血壓死亡MalayMB,AshtonRCJr,LandryDW,etal.Low-dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock.JTrauma1999;47(4):699-703第六十頁，共90頁。血管(xuèguǎn)加壓素與胃粘膜微循環(huán)實驗設(shè)計:前瞻性,安慰劑對照,隨機,單盲試驗(shìyàn)實驗對象:15只雄性Sprague-Dawley大鼠對照組(n=7):CLP模型試驗(shìyàn)組(n=8)CLP后24小時(M1)持續(xù)輸注AVP使MAP升高20mmHg(M2)40mmHg(M3)測定指標:在M1對回腸粘膜的6–10個絨毛進行顯微鏡檢查在M2和M3重復(fù)檢查血漿AVP和IL-6水平WestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.

CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.第六十一頁，共90頁。血管(xuèguǎn)加壓素與胃粘膜微循環(huán)對照組(n=7)實驗組(n=8)M2M3粘膜平均血流量下降76%?81%?紅細胞速度降低45%?47%?絨毛血流中斷時間(sec/min)8.12.643.85.2?47.06.2?IL-6水平(pg/mL)63855905160??:p<0.05vs.control;?:p<0.001vs.controlWestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.

CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.第六十二頁，共90頁。血管(xuèguǎn)加壓素與胃粘膜微循環(huán)結(jié) 論感染(gǎnrǎn)大鼠輸注AVP胃粘膜血流嚴重異常感染(gǎnrǎn)的炎癥反應(yīng)增強AVP對微血管血流的影響AVP對較大的小動脈(>40microm)的活性心輸出量的下降二者兼有WestphalM,FreiseH,KehrelBE,etal.Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats.

CritCareMed2004Jan;32(1):194-200.第六十三頁，共90頁。感染性休克時血管(xuèguǎn)加壓素與去甲腎上腺素KlinzingS,SimonM,ReinhartK,etal.High-dosevasopressinisnotsuperiortonorepinephrineinsepticshock.CritCareMed2003Nov;31(11):2646-50.NE血管加壓素劑量(g/kg/minorIU/min)0.56(0.18–1.1)0.47(0.06–1.8)CI(L/min/m2)1.1HR(bpm)96148016?VO2(mL/min)2486721875?內(nèi)臟血流分數(shù)(%ofCO)10.87.625.916.6?胃局部PCO2差值(mmHg)17.526.636.526.6??:p<0.01;?:p<0.05vs.NE第六十四頁，共90頁。感染性休克(xiūkè)時血管加壓素與去甲腎上腺素輸注AVP導(dǎo)致左心室每搏功減少127%門靜脈血流減少455%小腸粘膜(zhānmó)血流減少3113%內(nèi)臟氧輸送(DO2)下降內(nèi)臟和腎臟氧攝取增加GuzmanJA,RosadoAE,KruseJA.Vasopressinvsnorepinephrineinendotoxicshock:systemic,renal,andsplanchnichemodynamicandoxygentransporteffects.JApplPhysiol2003Aug;95(2):803-9.第六十五頁，共90頁。血管(xuèguǎn)加壓素和皮膚缺血性病變發(fā)生率: 19/63(30.2%)肢體遠端: 13/19(68%)軀干: 2/19(10.5%)肢體遠端和軀干: 4/19(21%)合并舌頭缺血: 5/19(26%)AVP治療中發(fā)生ISL的獨立危險因素既往外周動脈(dòngmài)閉塞性疾病感染性休克DunserMW,MayrAJ,TurA,etal.Ischemicskinlesionsasacomplicationofcontinuousvasopressininfusionincatecholamine-resistantvasodilatoryshock:incidenceandriskfactors.CritCareMed2003May;31(5):1394-8.第六十六頁，共90頁。感染性休克(xiūkè)的血流動力學(xué)治療積極的容量復(fù)蘇(fùsū)血管活性藥物治療目的維持血壓保證器官灌注和功能選擇當(dāng)多巴胺不能有效維持血壓和組織灌注時，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素第六十七頁，共90頁。應(yīng)用(yìngyòng)血管活性藥物的適應(yīng)證足夠的心臟充盈(chōngyíng)CVP,PAWP:12–15mmHg心臟指數(shù)(CI)>3–4L/min/m2或SvO265–70%MAP60mmHg少尿第六十八頁，共90頁。評價(píngjià)血管活性藥物療效的標準MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢復(fù)血乳酸水平下降皮膚灌注(guànzhù)良好意識清楚第六十九頁，共90頁。兒茶酚胺類藥物的選擇(xuǎnzé)感染性休克患者治療的目標MAP70–80mmHgCI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%尿量0.5–0.7ml/kg/h血乳酸水平降低皮膚灌注和意識狀況(zhuàngkuàng)改善第七十頁，共90頁。兒茶酚胺類藥物的選擇(xuǎnzé)藥物的選擇(xuǎnzé)CI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%多巴胺或去甲腎上腺素CI<3.5L/min/m2或SvO2<65%多巴酚丁胺如果MAP<70mmHg，加用去甲腎上腺素或多巴胺如無效加用腎上腺素，苯腎上腺素第七十一頁，共90頁。兒茶酚胺類藥物的選擇(xuǎnzé)AgentTypicalDosages121Isoproterenol0.01–0.1g/kg/min++++++Norepinephrine0.05–1.0g/kg/min+++++Epinephrine0.05–2.0g/kg/min++++++++Phenylephrine0.5–5.0g/kg/min+++Dopamine*1–20g/kg/min+(++)++(++)Dobutamine2.5–20g/kg/min+++++*Dopamineeffectsat“high-dose”’whicharetypicallygreaterthan3to5g/kg/min,areshowninparentheses.,noeffect;+,minimaleffect;++,moderateeffect;+++,substantialeffectRelativeEffectsofCommonVasoactiveMedicationsonAdrenergicReceptors第七十二頁，共90頁。法國(fǎɡuó)ICU中兒茶酚胺的使用目標:確定當(dāng)前法國醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的情況設(shè)計:包括12個問題的調(diào)查表人群:來自433個ICU、急診室及院前的法國醫(yī)生指標:詢問(xúnwèn)不同臨床情況下醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的選擇LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第七十三頁，共90頁。法國(fǎɡuó)ICU中兒茶酚胺的使用反饋率 82%ICU醫(yī)生 277(78%)急診室醫(yī)生 28(8%)院前 21(6%)兒茶酚胺的選擇多巴酚丁胺治療心源性休克 90%去甲腎上腺素治療感染性休克 52%多巴胺作為首選，多培沙明作為第二(dìèr)或第三選擇改善局部血流和（或）心輸出量高危手術(shù)腎上腺素治療過敏性休克和心跳驟停 >90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第七十四頁，共90頁。法國(fǎɡuó)ICU中兒茶酚胺的使用結(jié) 論法國醫(yī)生使用兒茶酚胺缺乏統(tǒng)一的標準改善局部循環(huán)治療高危手術(shù)患者需要制訂上述情況下各種兒茶酚胺藥物的應(yīng)用指南(zhǐnán)改進用藥質(zhì)量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第七十五頁，共90頁。PracticeParametersforHemodynamicSupportofSepsisinAdultPatientsVasopressorTherapyRecommendation1-LevelEInpatientswithclinicalsignsofshockandhypotensionnotinitiallyresponsivetoaggressiveempiricfluidchallenge,dopamineisthefirst-lineagentforincreasingbloodpressure.Pulmonaryarterycatheterizationisusefultoguidetherapy第七十六頁，共90頁。對血流動力學(xué)資料(zīliào)的不同解釋超聲資料(zīliào)顯著改變治療選擇并未改善治療選擇的一致性JainM,CanhamM,UpadhyayD,etal.Variabilityininterventionswithpulmonaryarterycatheterdata.IntensiveCareMed2003Nov;29(11):2059-62.第七十七頁，共90頁。感染性休克血管活性藥物(yàowù)應(yīng)用指南多巴胺去甲腎上腺素感染性休克心源性休克梗阻性休克??低血容量性休克第七十八頁，共90頁。血管(xuèguǎn)活性藥物的臨床應(yīng)用多巴胺(多巴酚丁胺)標準配制(pèizhì)IBW(kg)x3/50ml其他配制(pèizhì)方法PUMCH:500mg/50ml(10mg/ml)HKPWHSingle-syringe:3mg/50mlDouble-syringe:6mg/50mlTriple-syringe:9mg/50ml…第七十九頁，共90頁。北京協(xié)和醫(yī)院ICU多巴胺輸注速度(sùdù)劑量(g/kg/min)1510152040kg03.604.8050kg0.301.503.004.506.0060kg0.361.803.605.407.2070kg0.408.4080kg0.482.404.807.209.6090kg0.542.705.4