腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持知識分享

腸內(nèi)外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持湖州市第三(dìsān)人民醫(yī)院秦理1第一頁，共70頁。是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）“外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后(zhīhòu)，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?---------Dr.JamesStevens現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴展到內(nèi)科、老年精神科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個領(lǐng)域。2

腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第二頁，共70頁。PN與EN的營養(yǎng)(yíngyǎng)成份及時補充(bǔchōng)優(yōu)于事后糾正3第三頁，共70頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)風(fēng)險評分NRS-2002第四頁，共70頁。簡易營養(yǎng)狀態(tài)評定───────────────────────────參數(shù)輕度(qīnɡdù)不良中度不良重度不良───────────────────────────體重測定(下降)10%-20%20%-40%>40%中上臂肌圍>80%60%-80%<60%三頭肌皮褶厚度>80%60%-80%<60%白蛋白(g/L)30-3520-30<20運鐵蛋白(g/L)>1.501.00-1.50<1.00肌酐身高指數(shù)>80%60%-80%<60%總淋巴細(xì)胞數(shù)>1200800-1200<800遲發(fā)超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無反應(yīng)無反應(yīng)───────────────────────────第五頁，共70頁。標(biāo)準(zhǔn)90%標(biāo)準(zhǔn)80%標(biāo)準(zhǔn)70%標(biāo)準(zhǔn)60%標(biāo)準(zhǔn)男性25.3cm22.8cm20.2cm17.7cm15.2cm女性23.2cm20.9cm18.6cm16.2cm13.9cm程度(chéngdù)輕度中度重度成人(chéngrén)中上臂肌肉圍周長值第六頁，共70頁。流程(liúchéng)病人(bìngrén)能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否(shìfǒu)有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否第七頁，共70頁。8腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（enteralnutrition，EN）是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來提供(tígōng)代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。第八頁，共70頁。9凡胃腸道具有消化、吸收功能(gōngnéng)，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者；營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。

適應(yīng)癥：第九頁，共70頁。10腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)(tiáojié)。長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。營養(yǎng)代謝耗能低于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.2所需技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費用低于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的價格效益比高于腸外營養(yǎng)基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。第十頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)輸注方式11第十一頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)輸注方式

12第十二頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)輸注方式

13第十三頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法(fāngfǎ)比較優(yōu)點缺點適應(yīng)證

分次推注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單，患者有較多的活動空間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少，營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的患者（最佳）14第十四頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的注意事項輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度在病人開始接受EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜(shìyí)。要嚴(yán)格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。

15第十五頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方選擇根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定(quèdìng)營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／m1)，免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。16第十六頁，共70頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的制劑選擇配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第十七頁，共70頁。18腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）組件制劑（modulediet）特殊(tèshū)需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。

第十八頁，共70頁。

非要素(yàosù)制劑

非要素制劑（多聚體膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括(bāokuò)：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑。19第十九頁，共70頁。勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘渣多，具有(jùyǒu)營養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點。20非要素(yàosù)制劑---勻漿制劑（勻漿膳,homogenizeddiet）第二十頁，共70頁。非要素(yàosù)制劑---混合奶（mixedmilk）以牛奶、豆?jié){(dòujiāng)、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡便，價格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用?；旌夏虒ξ改c道的刺激小于勻漿膳，但營養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。21第二十一頁，共70頁。原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制方法:①雞蛋，白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。營養(yǎng)(yíngyǎng)含量：1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal22非要素(yàosù)制劑---混和奶舉例第二十二頁，共70頁。以整蛋白(dànbái)為氮源的非要素制劑（intactprotein-basednon-elementaldiet）含牛奶配方氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價值高，口感(kǒuɡǎn)好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。不含乳糖配方氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.含膳食纖維配方包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。23第二十三頁，共70頁。24定義:要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化(xiāohuà)或稍需消化(xiāohuà)即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。常用的要素制劑安素（Ensure）、青島復(fù)方營養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（愛倫多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。要素(yàosù)制劑--要素(yàosù)膳(ElementalDiets)第二十四頁，共70頁。25要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖(duōtánɡ)、蔗糖、果糖、葡萄糖等。脂肪：來源于植物油和魚油等。維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到1500～2000kcal時，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。要素制劑(zhìjì)--要素膳組成第二十五頁，共70頁。26要素制劑--要素膳理化(lǐhuà)特性化學(xué)成分明確，含量(hánliàng)精確；無需消化即可吸收、無渣；性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．182kJ(1kcal)／m1；適口性差，不適宜口服。第二十六頁，共70頁。27營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；炎性腸道疾病消化道瘺：胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；急、慢性胰腺炎；要素制劑(zhìjì)--要素膳臨床應(yīng)用第二十七頁，共70頁。

要素制劑--要素膳臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

短腸綜合征；創(chuàng)傷及圍手術(shù)(shǒushù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)(shǒushù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)(shǒushù)后支持；臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。

28第二十八頁，共70頁。29要素制劑(zhìjì)--應(yīng)注意的問題：根據(jù)病情選擇適合(shìhé)類型的要素制劑；一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則；一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；須定期觀察；要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;第二十九頁，共70頁。又稱營養(yǎng)素組件（nutrientmodule），標(biāo)準(zhǔn)配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？捎媒M件制劑對完全膳食進(jìn)行補充和強化，以彌補完全膳食在滿足(mǎnzú)個體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula），滿足(mǎnzú)病人的特殊營養(yǎng)需要。常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。30組件(zǔjiàn)制劑（modulediet）第三十頁，共70頁。特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情況下既達(dá)到營養(yǎng)支持(zhīchí)的目的，又有治療作用的EN制劑。

31特殊(tèshū)需要制劑第三十一頁，共70頁。特殊(tèshū)需要制劑肝功能衰竭用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生(zàishēng)，防止肝性腦病的發(fā)生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（aromaticaminoacid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的含量較低。

32第三十二頁，共70頁。特殊需要(xūyào)制劑腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的糖類。重新利用(lìyòng)體內(nèi)分解的尿素氮來合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質(zhì)。創(chuàng)傷用制劑：蛋白質(zhì)、能量密度及支鏈氨基酸的含量均較一般要素制劑高。33第三十三頁，共70頁。EN的常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀(zhèngzhuàng)即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞第三十四頁，共70頁。腹瀉(fùxiè)預(yù)防及處理濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快在配制、使用過程中，無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時，及時查找(cházhǎo)原因，及早治療第三十五頁，共70頁。誤吸預(yù)防(yùfáng)及處理意識障礙者以及老年(lǎonián)患者可在鼻飼前翻身，吸凈呼吸道分泌物鼻飼時如病情許可應(yīng)抬高床頭＞30°，鼻飼后半小時仍保持半臥位選擇合適管徑大小的胃管推薦延長鼻胃管置入長度每4h測定胃殘留量行人工氣道者需行聲門下吸引1次/4h檢查有無腹脹、反流等誤吸的危險腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力36第三十六頁，共70頁。胃潴留(zhūliú)預(yù)防及處理經(jīng)胃喂養(yǎng)第一個48h每4h檢測胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)(mùbiāo)或使用小口徑的胃腸管可1次/6~8h胃殘留量＞200ml可應(yīng)用促胃腸動力藥經(jīng)幽門后喂養(yǎng)出現(xiàn)胃儲留時可同時置胃管減壓，繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，在血流動力學(xué)穩(wěn)定但乳酸小于2mmol/L時應(yīng)暫停EN第三十七頁，共70頁。便秘預(yù)防(yùfáng)及處理便秘(biànmì)（0次∕3d）：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。第三十八頁，共70頁。老年(lǎonián)患者的營養(yǎng)要求起始給予能量（非目標(biāo)需要量）一般按照20~25kcal/（kg?d）計算。營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10~15kcal/（kg?d），以防止再喂養(yǎng)綜合征。蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1~1.2g/（kg?d）計算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可按1.2~2g/（kg?d）給予。營養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足90%液體目標(biāo)需求(xūqiú)≥70%（70%~90%）、能量目標(biāo)需求(xūqiú)100%、蛋白質(zhì)目標(biāo)需求(xūqiú)及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求(xūqiú)的營養(yǎng)不良治療四達(dá)標(biāo)。39第三十九頁，共70頁。老年患者營養(yǎng)不良干預(yù)五階梯(jiētī)模式40注：TPN，totalparenteralnutrition，全腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)；TEN，totalenteralnutrition，全腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)；PPN，partialparenteralnutrition，部分腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)；PEN，partialenteralnutrition，部分腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)；ONS，oralnutritionalsupplements，口服營養(yǎng)(yíngyǎng)補充；營養(yǎng)(yíngyǎng)教育包括營養(yǎng)(yíngyǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。第四十頁，共70頁。實施TEN應(yīng)該(yīnggāi)掌握的核心內(nèi)容

41一個原則，即個體化，根據(jù)每一位患者的實際情況選擇合適的營養(yǎng)制劑及其量、輸注途徑及其方法了解兩個不耐受，胃不耐受及腸不耐受，前者多與胃動力有關(guān)，后者多與使用方法不當(dāng)有關(guān)觀察上、中、下三個部位：上，即上消化道表現(xiàn)，如惡心、嘔吐；中，即腹部，觀察腹痛(fùtònɡ)、腹脹、腸型、腸鳴音；下，即下消化道表現(xiàn)，如腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀特別重視四個問題，即誤吸、反流、腹脹、腹瀉注意五個度：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30o~45o）第四十一頁，共70頁。即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者(qiánzhě)時稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。42腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（PN）第四十二頁，共70頁。病人不能從胃腸吸收營養(yǎng)大量小腸(>70%)切除放射性腸炎。小腸疾病──SLE，膠原性疾病(硬皮癥)，假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎。頑固性嘔吐──化療或原因不明。嚴(yán)重腹瀉(fùxiè)──腸道疾病,感染.大劑量化療,放療和骨髓移植.胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良.重度分解代謝:>50%燒傷,大手術(shù),膿毒血癥。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（PN）準(zhǔn)則第四十三頁，共70頁。441986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，長期提供生存(shēngcún)所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.第四十四頁，共70頁。

PN支持(zhīchí)的方法中心靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）周圍靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN）即腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。45第四十五頁，共70頁。周圍靜脈(jìngmài)營養(yǎng)（PPN）如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以(kěyǐ)實現(xiàn)的。46第四十六頁，共70頁。PN支持(zhīchí)的方法對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人(bìngrén)應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。47第四十七頁，共70頁。CPN支持(zhīchí)的方法48第四十八頁，共70頁。49

腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量(néngliàng)由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑第四十九頁，共70頁。50腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量(shuǐliànɡ)1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg第五十頁，共70頁。糖類(tánɡlèi)糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜(bùyí)＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。51第五十一頁，共70頁。52脂肪的營養(yǎng)(yíngyǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。由大豆油精煉而成的脂肪乳劑。開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。脂肪(zhīfáng)第五十二頁，共70頁。氨基酸可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：1~3時，能為機體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計往往(wǎngwǎng)以某一疾病的代謝特點為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。53第五十三頁，共70頁。54水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比(pèibǐ)，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。維生素第五十四頁，共70頁。55微量元素

正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(shēngzhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。第五十五頁，共70頁。56腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理(shēnglǐ)過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)的并發(fā)癥及其防治第五十六頁，共70頁。57氣胸血管神經(jīng)損傷(sǔnshāng)胸導(dǎo)管損傷(sǔnshāng)縱隔損傷(sǔnshāng)空氣栓塞

心臟損傷導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)血栓形成導(dǎo)管(dǎoguǎn)錯位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性靜脈炎此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量(zhìliàng)等因素有關(guān)。與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥第五十七頁，共70頁。58

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯(míngxiǎn)下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥第五十八頁，共70頁。59高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常(yìcháng)電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥第五十九頁，共70頁。60單獨(dāndú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝(dàixiè)、代謝(dàixiè)性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第六十頁，共70頁。脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)(fǎnyìng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳：代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積61單瓶輸注脂肪乳的最惡劣(èliè)后果是脂