胃穿孔的護理查房知識分享

胃穿孔的護理(hùlǐ)查房普外科：韋雅薪第一頁，共31頁。【目的(mùdì)要求】能敘述胃穿孔的病因與誘因能正確描述胃穿孔常見癥狀及體征掌握胃穿孔術(shù)后護理措施及健康(jiànkāng)教育掌握胃腸減壓的目的和護理要點第二頁，共31頁。【學(xué)習(xí)(xuéxí)內(nèi)容】1、病例介紹2、胃穿孔的概念、生理及病理(bìnglǐ)3、胃穿孔的臨床表現(xiàn)及處理原則4、常見護理診斷及護理措施5、相關(guān)知識的介紹第三頁，共31頁?！静±?bìnglì)介紹】患者劉祖光，男性，79歲，住院號：121062，因“腹痛3天，加重2小時”，于2016年03月07日急診平車送入院，診斷：腹痛查因?；颊咭庾R清，急性痛苦面容，查體：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP132/71mmHg。?？魄闆r：腹平坦，無胃腸型，無腹壁靜脈怒張，上腹部劍突下及右側(cè)(yòucè)腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，結(jié)腸充氣實驗陽性，腸鳴音3次/分。第四頁，共31頁。【輔助(fǔzhù)檢查】B超：腹腔少量積氣（消化道穿孔？具體(jùtǐ)請結(jié)合臨床）。肝小低至無回聲區(qū)（肝囊腫？建議彩超復(fù)查）。前列腺鈣化斑。肝、脾、胰、雙腎、雙輸尿管、膀胱聲像圖未見明顯異常。DR：1、胃腸道穿孔；2、支氣管疾患。CT：1、胃腸道穿孔；2、肝囊腫；3、腹主動脈及髂動脈粥樣硬化。第五頁，共31頁?！局委?zhìliáo)過程】2016-03-07急診送手術(shù)室在全身麻醉下行腹腔鏡探查+胃竇部前壁穿孔(chuānkǒng)修補術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后抗炎、止血、護胃、促進傷口愈合、營養(yǎng)支持對癥治療于2016-03-17出院第六頁，共31頁?！疚复┛椎亩x(dìngyì)】定義：胃、十二指腸穿孔是活動期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容(nèiróng)物進入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥。第七頁，共31頁。【解剖(jiěpōu)生理】1、分三區(qū)：胃底部、胃體部、幽門部2、胃壁結(jié)構(gòu)四層（粘膜\粘膜下\肌層\漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物運動和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌：A、自然(zìrán)分泌（基礎(chǔ)胃酸）B、刺激性分泌頭相、胃相、腸相第八頁，共31頁?！静∫?bìngyīn)病理】既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。好發(fā)于十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔滲出液）休克。第九頁，共31頁?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀:1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降(xiàjiàng)等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3、惡心、嘔吐：腸麻痹時加重，有腹脹，便秘等4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。第十頁，共31頁?！九R床表現(xiàn)】（二）體征:1、視：急性面容，表情(biǎoqíng)痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動,舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失；2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強直，以左上腹部最為明顯；3、叩：肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音4、聽：腸鳴音減弱或消失。5、感染加重可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、腸麻痹、感染性休克。第十一頁，共31頁?！咎幚?chǔlǐ)原則】1、非手術(shù)治療（一）適應(yīng)證：①空腹穿孔，污染輕；②全身情況好、病情輕；③無出血、幽門梗阻(gěngzǔ)及惡變等。（二）措施：①禁食、持續(xù)胃腸減壓；②輸液：維持水、電平衡、給予營養(yǎng)支持；③抗生素④制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。⑤治療6~8小時后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療。第十二頁，共31頁?！咎幚?chǔlǐ)原則】2、手術(shù)治療（主要）單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。第十三頁，共31頁?！局饕?zhǔyào)護理診斷】疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜(fùmó)的強烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜(fùmó)炎有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與病人高齡、消瘦、長期臥床有關(guān)

第十四頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)目標】1、病人恐懼減輕或緩解2、疼痛減輕或緩解3、營養(yǎng)狀況得到改善4、體液維持平衡5、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與處理(chǔlǐ)6、病人住院期間皮膚完整第十五頁，共31頁。【護理(hùlǐ)措施】（一）緩解疼痛1、禁食(jìnshí)水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2、體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。3、對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。5、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠第十六頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)措施】（二）維持體液平衡(pínghéng)1.觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pínghéng)。3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水或米湯，第二天進全流質(zhì)飲食，若無腹痛、腹脹等不適，第三天進半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-14天可進普食。少進食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進食應(yīng)少量多餐、循序漸進。第十七頁，共31頁。【護理(hùlǐ)措施】（三）心理護理1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識2.鼓勵病人表達自身感受和自我(zìwǒ)放松的方法3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療第十八頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)措施】（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔(pénqiāng)最低位和引流；同時也減少毒素的吸收。2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.保持腹腔引流管通暢：①妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上；引流管的長度要適宜。②保持引流通暢：確保有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。④嚴格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。第十九頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)措施】（五）保持呼吸道通暢1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效(liáoxiào)果。2.注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.指導(dǎo)有效咳嗽,鼓勵患者進行咳嗽咳痰。第二十頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)措施】（六）病人住院期間皮膚完整1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴格進行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2.使用保護措施，如氣墊床。3.及時更換潮濕污染(wūrǎn)的被服，保持床單位清潔平整。4.遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強免疫力第二十一頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)措施】（七）并發(fā)癥的觀察及護理：1.術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，24小時后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時，應(yīng)行手術(shù)止血2.感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。3.吻合(wěnhé)口梗阻：吻合(wěnhé)口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。第二十二頁，共31頁。

并發(fā)癥的觀察(guānchá)及護理4．吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀．5．頃倒綜合癥：進甜食～20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸(xīnjì)，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生．第二十三頁，共31頁?！咀o理(hùlǐ)評價】1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少(jiǎnshǎo)能咳出。6.病人住院期間皮膚完整。第二十四頁，共31頁?！窘】?jiànkāng)教育】1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術(shù)后自我護理。2.消化道疾病的預(yù)防：①少吃油炸、腌制、生冷食(lěngshí)刺激性食物。②規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;③定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動進食，避免過饑或過飽。④溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。

第二十五頁，共31頁?！窘】?jiànkāng)教育】⑤細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔(dān)。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用。⑥飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。⑦避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。3.定期檢查，遇有癥狀明顯變化(biànhuà)，應(yīng)及時就診檢查。第二十六頁，共31頁?！疚改c減壓(jiǎnyā)護理】（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時(jíshí)報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負壓。第二十七頁，共31頁?！疚改c減壓(jiǎnyā)護理】（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。（5）加強口腔護理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(shīrùn)及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。第二十八頁，共31頁