胃穿孔的護(hù)理查房知識(shí)分享

胃穿孔的護(hù)理(hùlǐ)查房普外科：韋雅薪第一頁(yè)，共31頁(yè)?！灸康?mùdì)要求】能敘述胃穿孔的病因與誘因能正確描述胃穿孔常見(jiàn)癥狀及體征掌握胃穿孔術(shù)后護(hù)理措施及健康(jiànkāng)教育掌握胃腸減壓的目的和護(hù)理要點(diǎn)第二頁(yè)，共31頁(yè)?！緦W(xué)習(xí)(xuéxí)內(nèi)容】1、病例介紹2、胃穿孔的概念、生理及病理(bìnglǐ)3、胃穿孔的臨床表現(xiàn)及處理原則4、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、相關(guān)知識(shí)的介紹第三頁(yè)，共31頁(yè)?！静±?bìnglì)介紹】患者劉祖光，男性，79歲，住院號(hào)：121062，因“腹痛3天，加重2小時(shí)”，于2016年03月07日急診平車送入院，診斷：腹痛查因?；颊咭庾R(shí)清，急性痛苦面容，查體：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP132/71mmHg。專科情況：腹平坦，無(wú)胃腸型，無(wú)腹壁靜脈怒張，上腹部劍突下及右側(cè)(yòucè)腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腸鳴音3次/分。第四頁(yè)，共31頁(yè)。【輔助(fǔzhù)檢查】B超：腹腔少量積氣（消化道穿孔？具體(jùtǐ)請(qǐng)結(jié)合臨床）。肝小低至無(wú)回聲區(qū)（肝囊腫？建議彩超復(fù)查）。前列腺鈣化斑。肝、脾、胰、雙腎、雙輸尿管、膀胱聲像圖未見(jiàn)明顯異常。DR：1、胃腸道穿孔；2、支氣管疾患。CT：1、胃腸道穿孔；2、肝囊腫；3、腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈粥樣硬化。第五頁(yè)，共31頁(yè)?！局委?zhìliáo)過(guò)程】2016-03-07急診送手術(shù)室在全身麻醉下行腹腔鏡探查+胃竇部前壁穿孔(chuānkǒng)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后抗炎、止血、護(hù)胃、促進(jìn)傷口愈合、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療于2016-03-17出院第六頁(yè)，共31頁(yè)?！疚复┛椎亩x(dìngyì)】定義：胃、十二指腸穿孔是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過(guò)漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容(nèiróng)物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見(jiàn)急腹癥。第七頁(yè)，共31頁(yè)?！窘馄?jiěpōu)生理】1、分三區(qū)：胃底部、胃體部、幽門部2、胃壁結(jié)構(gòu)四層（粘膜\粘膜下\肌層\漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物運(yùn)動(dòng)和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌：A、自然(zìrán)分泌（基礎(chǔ)胃酸）B、刺激性分泌頭相、胃相、腸相第八頁(yè)，共31頁(yè)。【病因(bìngyīn)病理】既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。好發(fā)于十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔滲出液）休克。第九頁(yè)，共31頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀:1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降(xiàjiàng)等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3、惡心、嘔吐：腸麻痹時(shí)加重，有腹脹，便秘等4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。第十頁(yè)，共31頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】（二）體征:1、視：急性面容，表情(biǎoqíng)痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動(dòng),舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失；2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，以左上腹部最為明顯；3、叩：肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音4、聽(tīng)：腸鳴音減弱或消失。5、感染加重可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、腸麻痹、感染性休克。第十一頁(yè)，共31頁(yè)。【處理(chǔlǐ)原則】1、非手術(shù)治療（一）適應(yīng)證：①空腹穿孔，污染輕；②全身情況好、病情輕；③無(wú)出血、幽門梗阻(gěngzǔ)及惡變等。（二）措施：①禁食、持續(xù)胃腸減壓；②輸液：維持水、電平衡、給予營(yíng)養(yǎng)支持；③抗生素④制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。⑤治療6~8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療。第十二頁(yè)，共31頁(yè)。【處理(chǔlǐ)原則】2、手術(shù)治療（主要）單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。第十三頁(yè)，共31頁(yè)?！局饕?zhǔyào)護(hù)理診斷】疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜(fùmó)的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜(fùmó)炎有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰使氣管堵塞有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人高齡、消瘦、長(zhǎng)期臥床有關(guān)

第十四頁(yè)，共31頁(yè)。【護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)】1、病人恐懼減輕或緩解2、疼痛減輕或緩解3、營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善4、體液維持平衡5、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理(chǔlǐ)6、病人住院期間皮膚完整第十五頁(yè)，共31頁(yè)。【護(hù)理(hùlǐ)措施】（一）緩解疼痛1、禁食(jìnshí)水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2、體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。3、對(duì)切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。5、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠第十六頁(yè)，共31頁(yè)?！咀o(hù)理(hùlǐ)措施】（二）維持體液平衡(pínghéng)1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pínghéng)。3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水或米湯，第二天進(jìn)全流質(zhì)飲食，若無(wú)腹痛、腹脹等不適，第三天進(jìn)半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-14天可進(jìn)普食。少進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進(jìn)食應(yīng)少量多餐、循序漸進(jìn)。第十七頁(yè)，共31頁(yè)?！咀o(hù)理(hùlǐ)措施】（三）心理護(hù)理1.理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我(zìwǒ)放松的方法3.和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療第十八頁(yè)，共31頁(yè)?！咀o(hù)理(hùlǐ)措施】（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔(pénqiāng)最低位和引流；同時(shí)也減少毒素的吸收。2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.保持腹腔引流管通暢：①妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上；引流管的長(zhǎng)度要適宜。②保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。③觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。④嚴(yán)格無(wú)菌操作；每日更換引流袋，防止感染。第十九頁(yè)，共31頁(yè)?！咀o(hù)理(hùlǐ)措施】（五）保持呼吸道通暢1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效(liáoxiào)果。2.注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.指導(dǎo)有效咳嗽,鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽咳痰。第二十頁(yè)，共31頁(yè)?！咀o(hù)理(hùlǐ)措施】（六）病人住院期間皮膚完整1.協(xié)助病人q2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動(dòng)病人時(shí)避免托拉拽等動(dòng)作，防止擦傷2.使用保護(hù)措施，如氣墊床。3.及時(shí)更換潮濕污染(wūrǎn)的被服，保持床單位清潔平整。4.遵醫(yī)囑給與營(yíng)養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強(qiáng)免疫力第二十一頁(yè)，共31頁(yè)?！咀o(hù)理(hùlǐ)措施】（七）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：1.術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時(shí)，應(yīng)行手術(shù)止血2.感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。3.吻合(wěnhé)口梗阻：吻合(wěnhé)口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。

并發(fā)癥的觀察(guānchá)及護(hù)理4．吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀．5．頃倒綜合癥：進(jìn)甜食～20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸(xīnjì)，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生．第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。【護(hù)理(hùlǐ)評(píng)價(jià)】1.病人疼痛癥狀緩解至消失。2.病人的體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)處理。5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少(jiǎnshǎo)能咳出。6.病人住院期間皮膚完整。第二十四頁(yè)，共31頁(yè)?！窘】?jiànkāng)教育】1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.消化道疾病的預(yù)防：①少吃油炸、腌制、生冷食(lěngshí)刺激性食物。②規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;③定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò)飽。④溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。

第二十五頁(yè)，共31頁(yè)?！窘】?jiànkāng)教育】⑤細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。⑥飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化。⑦避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。3.定期檢查，遇有癥狀明顯變化(biànhuà)，應(yīng)及時(shí)就診檢查。第二十六頁(yè)，共31頁(yè)?！疚改c減壓(jiǎnyā)護(hù)理】（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管脫出應(yīng)及時(shí)(jíshí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。【胃腸減壓(jiǎnyā)護(hù)理】（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。引流裝置每日應(yīng)更換一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)(shīrùn)及通暢。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。第二十八頁(yè)，共31頁(yè)