內(nèi)科學(xué)課件出血性疾病

內(nèi)科學(xué)課件出血性疾病

1、掌握出血性疾病診斷方法，實驗室篩選試驗2、熟悉正常止血機制、凝血過程，主要抗凝因子，纖維蛋白溶解過程3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則講授目的和要求2021/4/272概述血管受到損傷時，血液可自血管外流或滲出。此時，機體通過一系列生理、生化反應(yīng)使出血停止，這一過程即為止血。因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱出血性疾病。2021/4/273圖示皮膚、粘膜出血2021/4/274正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機制正常止血機制正常凝血機制抗凝血及纖維蛋白溶解機制2021/4/275

一、血管因素血管破損→局部小血管發(fā)生反射性收縮→血流變慢，以利初期止血→在血小板釋放的血管收縮素等血清素作用下→毛細血管較持久收縮→發(fā)揮止血作用正常止血機制2021/4/276二、血小板因素血小板在血管損傷處相互粘附、聚集→白色血栓阻塞傷口血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸→轉(zhuǎn)化為血栓烷(TXA2)→促進血小板聚集→強烈的血管收縮作用→促進局部止血釋放血小板第三因子PF3直接參與凝血反應(yīng)活化的血小板直接激活FXII和FXI，啟動內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)血小板數(shù)量或功能異常時，均可引起皮膚粘膜出血2021/4/277三、凝血因素

內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng)2021/4/278正常凝血機制凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ、PK、HMWK

凝血過程：凝血活酶生成（內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑）→凝血酶生成→纖維蛋白生成

2021/4/279正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFVCa2＋XaPF3X凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)2021/4/2710抗凝血及纖維蛋白溶解機制抗凝血系統(tǒng)的組成及作用1、抗凝血酶（AT)：滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa2、蛋白C系統(tǒng)：滅活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG（纖溶酶原）3、組織因子途徑抑制物(TFPI)對抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)4、肝素抗FXa凝血酶：TM2021/4/2711纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)組成纖溶酶原(PLG)組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)源性途徑

外源性途徑

2021/4/2712出血性疾病分類按病因及發(fā)病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異常2021/4/2713血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細血管擴張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥過敏:如過敏性紫癜化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜營養(yǎng)不良代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，其他:如結(jié)締組織病，動脈硬化，機械性紫癜，體位性紫癜等.2021/4/2714血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等2021/4/2715血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板病。獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。2021/4/2716凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等2021/4/2717抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量2021/4/2718復(fù)合性止血機制異常先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD)獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)2021/4/2719臨床表現(xiàn)出血情況血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血表現(xiàn)見表（常見出血性疾病的臨床鑒別）。相關(guān)疾病體征貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴張的毛細血管團等。一般體征心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等。2021/4/2720

皮膚下出血（subcutaneoushemorrhage）根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種：小于2mm稱為瘀點（petechia）3-5mm稱為紫癜（purpura）大于5mm稱為瘀斑（ecchymosis）片狀出血伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）臨床表現(xiàn)2021/4/2721皮膚出血點（2mm以內(nèi)）2021/4/2722皮膚紫癜(35mm)

2021/4/27232021/4/2724皮膚紫癜2021/4/2725皮膚紫癜2021/4/2726皮膚紫癜、血皰2021/4/2727皮膚大片淤斑2021/4/2728關(guān)節(jié)血腫2021/4/2729常見出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見

多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟偶見常見

常見眼底罕見常見少見月經(jīng)少見多見少見手術(shù)外傷少見可見多見2021/4/2730臨床表現(xiàn)血管壁異常因血管壁異常引起的出血特點為皮膚粘膜的瘀點、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部有對稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有癢感、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時可有血尿。老年性紫癜老年性紫癜常為手、足的伸側(cè)瘀斑單純性紫癜單純性紫癜為慢性四肢偶發(fā)瘀斑，常見于女病人月經(jīng)期等凝血功能障礙因凝血功能障礙引起的出血常表現(xiàn)有內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關(guān)節(jié)腔出血，且常有家庭史或肝臟病史2021/4/2731伴隨癥狀四肢對稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿見于過敏性紫癜紫癜伴有廣泛性出血見于血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血紫癜伴有黃疸見于肝臟病自幼有輕傷后出血不止，有關(guān)節(jié)腫痛或畸形者見于血友病2021/4/2732實驗室檢查篩選試驗（見下表）血管壁異常BT、毛細血管脆性試驗血小板異常血小板計數(shù)、血塊收縮試驗、BT、毛細血管脆性試驗?zāi)惓gPTAPTTTT

2021/4/27332021/4/2734確診試驗血管壁異常毛細血管鏡、vWF、ET-1（內(nèi)皮素－1）血小板異常形態(tài)、功能、PF3PAIg血小板相關(guān)抗體、TXB2（血栓素2）等凝血異常凝血活酶生成階段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、TF凝血酶生成階段：Ⅱ、F1+2（凝血酶原碎片1+2)纖維蛋白原生成階段：Ⅰ2021/4/2735抗凝異常AT、PC、FⅧ:C抗體纖溶異常3P、FDP、D-D、PLG、t-PA等2021/4/2736診斷步驟是否為出血性疾病初步鑒別是血管性、血小板性或凝血障礙性判斷是質(zhì)或量異常判斷是先天性、遺傳性或獲得性進行基因及分子生物學(xué)檢測確定病因及機制

2021/4/2737治療病因防治預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療（一）補充血小板或凝血因子（二）止血藥物：