寬QRS波群心動(dòng)過速的鑒別診斷

寬QRS波群心動(dòng)過速的鑒別診斷概念指體表心電圖QRS波群時(shí)限≥0.12s，心室率>100次/分（bpm）的心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制分類1、室上性心動(dòng)過速并束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)2、室上性心動(dòng)過速并旁路前傳3、室性心動(dòng)過速4、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）2021/4/272寬QRS波心動(dòng)過速的臨床鑒別要點(diǎn)1、有無(wú)器質(zhì)性心臟病室速多有器質(zhì)性心臟病，少數(shù)無(wú)室上速多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病2、發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀室上速多數(shù)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變;室速多數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)變化3、心動(dòng)過速終止方式刺激迷走神經(jīng)、腺苷及維拉帕米能終止的多為室上速，

但部分室速也能經(jīng)上述方法終止2021/4/273寬QRS波心動(dòng)過速的心電圖鑒別要點(diǎn)2021/4/274RR間期絕對(duì)規(guī)則，相差小于10ms：室上速RR間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對(duì)不等，相差大于40ms：預(yù)激伴房顫1.RR間期規(guī)則性2021/4/275Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)：

右束支阻滯：QRS>140ms

左束支阻滯：QRS>160msQRS波時(shí)限大于200ms，絕大多數(shù)為VT

特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限：120～140ms2.QRS波時(shí)限2021/4/276

--無(wú)人區(qū)電軸的意義竇性心律:95％屬于病理性改變

5％屬于生理性變異（又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征）

寬QRS波心動(dòng)過速:10％的室速具有無(wú)人區(qū)電軸無(wú)人區(qū)電軸診斷VT的特異性100%

3.額面電軸2021/4/2774、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)（1）RS波的有無(wú)：胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS波，室速的特異性100%，但敏感性21%胸前導(dǎo)聯(lián)有RS波，任一導(dǎo)聯(lián)的RS間期（R波起點(diǎn)到S波的最低點(diǎn)）>100ms–室速（2）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性負(fù)向同向性—室速正向同向性—室速;A型預(yù)激旁路前傳2021/4/278V1的“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài)RBBB：左束支下傳，室間隔先除極，初始向量正常，右室緩慢除極致終末向量指向右前LBBB:右束支下傳，近心尖部先除極，初始向量為右前，左前，左后的綜合，指向左前或左后，左室緩慢除極終末向量更向左（3）V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)特征2021/4/279LBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1導(dǎo)聯(lián)R波>30msc.V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點(diǎn)至S波低部>60mse.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-16592021/4/2710對(duì)于LBBB型的寬QRS心動(dòng)過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)診斷VT的敏感性為87％，特異性為100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208寬QRS心動(dòng)過速鑒別2021/4/2711RBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’或電軸左偏及V6R/S<1。BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-16592021/4/2712+V6呈QS型或R/S<1或qR型對(duì)于RBBB型的寬QRS心動(dòng)過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對(duì)于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動(dòng)過速鑒別2021/4/2713重點(diǎn)是尋找室房分離（VT時(shí)占60％～75％）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG（“風(fēng)吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)5.室房分離和心室奪獲2021/4/2714室房分離室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)與室性激動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成房室分離，室率>房率，P波與QRS波無(wú)關(guān)。特異性強(qiáng)而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象，而體表ECG可識(shí)別者僅是其中之一半（25%）2021/4/2715ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離2021/4/2716VT時(shí)的心室奪獲和室性融合波室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC2021/4/2717心室奪獲

竇性心律的心電圖心動(dòng)過速的心電圖2021/4/27186.aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制

主要基于室速時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳不同正常時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)在額面右上方，表現(xiàn)為單一的負(fù)向波QS型室上速伴束支阻滯時(shí)起始的快速問隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波室上性心動(dòng)過速伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，傳導(dǎo)延緩在QRS波的終末部分，而起始速度快，在aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為下降支陡直，而上升支頓挫、緩慢或Vi／Vt>12021/4/2719aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制

室性心動(dòng)過速時(shí)，最早激動(dòng)不是右上方的房室結(jié)，而是從心室的一個(gè)點(diǎn)緩慢地向心室的其他部位擴(kuò)布，體表心電圖在各導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為起始部有一個(gè)明顯的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖上表現(xiàn)的波形最為單一，最容易分析如果在aVR出現(xiàn)了一個(gè)大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變?yōu)樽笙轮赶蛴疑?，進(jìn)入無(wú)人區(qū)電軸，具有極強(qiáng)的陽(yáng)性價(jià)值，特別是在左室室速中有著相當(dāng)強(qiáng)的診斷價(jià)值。由于起始的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)上也可表現(xiàn)為以下幾種情況：①起始部q波或r波的增寬；②QS波下降支有頓挫或下降緩慢；③Vi／Vt≤l2021/4/2720avR法則寬QRS波心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上的最常見典型實(shí)例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類型2021/4/2721Vi/Vt測(cè)量方法aVR導(dǎo)聯(lián)上起始和終末40ms呈正負(fù)雙向波，它們的絕對(duì)值總和用作vi和vt值aVR導(dǎo)聯(lián)上垂直線與QRS波輪廓的交叉點(diǎn)為QRS波的起點(diǎn)和終點(diǎn)QRS波起點(diǎn)和終點(diǎn)及40ms處交叉點(diǎn)用交叉標(biāo)記QRS波起始和終末40ms內(nèi)波形極性轉(zhuǎn)換處用箭頭標(biāo)記在QRS波起始40ms內(nèi)，從起點(diǎn)到箭頭標(biāo)記的谷底，波幅為0.825mV，從谷底到第二個(gè)交叉標(biāo)記，即QRS波起點(diǎn)后40ms處，波幅為1.025mV，這樣，vi=0.825+1.025=1.85mV。從QRS波終點(diǎn)到另一箭頭標(biāo)記的極性轉(zhuǎn)折點(diǎn)，波幅為0.325mV，從轉(zhuǎn)折點(diǎn)到第三個(gè)交叉標(biāo)記的QRS波終點(diǎn)前40ms處的波幅為0.125mV，這樣，vt=0.325+0.125=0