三甲院感審查分析

三甲院感審查分析第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日三甲院感

審查分析田雪濤第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日條款要求一、4.20.5C.制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施

查看：手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日落實(shí)：1.抗菌藥物的合理使用。

2.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日抽查：特殊使用抗菌藥物病歷，查根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物情況。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日了解醫(yī)院及科室臨床常見分離細(xì)菌菌株及藥敏情況，多重耐藥菌檢出情況與感染趨勢(shì)。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)資料。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日條款要求4.20.6Ｃ1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3、有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4、開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5、相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日訪談重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員,對(duì)本部門前五醫(yī)院感染位病原微生物名稱及耐藥率知曉情況。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日1、臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率、檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。2、臨床治療性使用抗菌藥物種類年度統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。3、細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.20.6.3【Ｃ】1、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2、有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。3、相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日2014年第一季度前十位的細(xì)菌

第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日我院監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌種類

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐萬古霉素金黃色葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌多耐藥、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多耐藥、泛耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)超光譜-內(nèi)酰胺酶的大腸/克雷伯/奇異產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日建立對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、報(bào)告

微生物室發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，立即報(bào)病區(qū)和感染辦，接電話醫(yī)師通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，按照微生物室通知的時(shí)間做好登記，下隔離醫(yī)囑，書寫病程記錄，同時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，做好相關(guān)隔離救治工作；第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日多重耐藥具體控制措施1、對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2、普通病區(qū)進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床頭卡及病例上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，放置手消液、黃垃圾袋。3、監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行床邊隔離時(shí)在治療吊塔及病例上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，放置手消液。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日4、應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。5、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

7、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

8、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。

9、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦拭。

第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日10、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)該進(jìn)行清潔消毒。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日11、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒至少2次。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

12、注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染→首選單間隔離（條件有限采取床旁隔離）下隔離醫(yī)囑、貼隔離標(biāo)識(shí)、病程記錄體現(xiàn)、無菌操作、放手消液、放置黃垃圾袋、物品專用、環(huán)境物體表面消毒、最后診療、定期復(fù)查。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日13、解除隔離條件：1）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性后方可解除隔離。

2）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其他多重耐藥菌感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：a)當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。b)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

二、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b)直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫.具體揉搓步驟為：內(nèi)外夾恭大力完（腕）

第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日五、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。第二十九頁，共三十一頁，20