一例肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的護理查房

一例肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的護理查房第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日相關(guān)知識案例分析第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日概述病因肺癌的播散轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)診斷治療第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日概述肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日病因1.吸煙目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素。2.職業(yè)和環(huán)境接觸肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。3.電離輻射肺臟是對放射線較為敏感的器官。4.既往肺部慢性感染如肺結(jié)核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5.遺傳等因素家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。6.大氣污染大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進，起協(xié)同作用。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

肺癌的播散轉(zhuǎn)移1.直接擴散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細(xì)胞脫落進入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2.血行轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結(jié)，然后到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀。（一）局部癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。1.咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%～75%。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。3.胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。5.聲音嘶啞有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日（二）全身癥狀1.發(fā)熱以此首發(fā)癥狀者占20%～30%。肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，但多在38℃左右，很少超過39℃，常反復(fù)發(fā)作。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或吲哚類藥物有一定療效。2.消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高，可引起嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日（三）肺外癥狀1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征3.其他表現(xiàn)（1）皮膚病變

（2）心血管系統(tǒng)

各種類型的肺癌均可凝血機制異常（3）血液學(xué)系統(tǒng)

可有慢性貧血、紫癜、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)2.胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移胸膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。3.腎臟轉(zhuǎn)移死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全4.骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日5.消化道轉(zhuǎn)移6.上腔靜脈綜合征7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀8.心臟受侵和轉(zhuǎn)移9.周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷1.X線檢查通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。2.支氣管鏡檢查通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況。3.細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。4.ECT檢查ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日5.剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。6.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療1.化學(xué)療法2.放射療法3.手術(shù)治療第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別肺結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于青年病人，病程較長，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學(xué)上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有散在的結(jié)核灶灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細(xì)胞陽性者達(dá)40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進一步做痰液細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術(shù)。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日一般資料姓名：邢其圣住院號：0858755性別：男床號：13床職業(yè)：自由職業(yè)年齡：42歲民族：漢族籍貫：江蘇南京入院日期：2016-02-25主訴：腰部疼痛20天余，PETCT發(fā)現(xiàn)肺占位7天第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查實驗室檢查及器械檢查第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史：患者20天前開始出現(xiàn)腰部疼痛不適，無頭痛不適，無血尿，伴胸部隱痛不適，經(jīng)外院對癥治療后，患者癥狀無明顯改善。為進一步診治入住我院腫瘤科，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中帶血絲，偶遇胸悶氣喘第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日家族史：其父因“胃癌”去世，否認(rèn)其他遺傳病病史否認(rèn)既往史、個人史第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日體格檢查T36.4℃P72次/分R16次/分Bp130/109mmHg神志清，精神可，右側(cè)顳部可觸及一類圓形軟組織樣包塊，直徑約8cm，質(zhì)軟，活動性差，無壓痛。右側(cè)大腿后外側(cè)可及包塊，活動性差，四肢肌力肌張力正常，雙下肢無水腫。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日實驗室及器械檢查PETCT(2016-02-19，外院）：1、右下肺縱膈旁肺癌，伴全肺野血行轉(zhuǎn)移及癌性淋巴管浸潤；兩側(cè)胸膜增厚，不排除胸膜轉(zhuǎn)移。2、頭顱右側(cè)顳部軟組織轉(zhuǎn)移性腫瘤。3、胸椎多個椎體及附件轉(zhuǎn)移性腫瘤；4、左腎結(jié)石；5、前列腺鈣化；6、右側(cè)大腿后外側(cè)、股二頭肌轉(zhuǎn)移性腫瘤。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)16.46*10^9/L、紅細(xì)胞計數(shù)4.16*10^12/L、中性粒細(xì)胞88.70%、中性粒細(xì)胞計數(shù)14.60*10^9/L、血紅蛋白120g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原4.1ng/mL第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日病程02-25腰部疼痛20天余，PETCT發(fā)現(xiàn)肺占位7天入住我院腫瘤科。神志清，精神可，飲食睡眠欠佳，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中帶血絲，偶遇胸悶氣喘。癌痛，予西樂葆、奇曼丁止痛治療。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日03-01患者昨晚突然出現(xiàn)胸悶氣喘加重，明顯呼吸困難，面罩吸氧5L/分，心電監(jiān)護示：心率130次/分，血壓波動在110/90mmHg上下，呼吸28-35次/分，血氣分析：PH：7.40，PCO2：39mmHg，PO2：67mmHg。有明顯咳嗽，干咳為主，偶伴痰中帶血。小便無法自行解出，大便干結(jié)。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日03-03胸悶氣喘明顯，兩肺可聞及哮鳴音及濕羅音，呼吸困難不能耐受，面罩吸氧5L/分下，血氧飽和度95%，心率130次/分。血氣分析：PH：7.40，PCO2：38mmHg，PO2：55mmHg。存在I型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入我科進一步治療。03-04間斷發(fā)熱，體溫不超過38.0℃，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式為：ST，參數(shù)為：IPAP15cmH2O，EPAP5cmH2O，F(xiàn)16次/分，F(xiàn)iO250%，第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日03-08復(fù)查CT示：右下肺Ca伴肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，較前片（2016-2-26）明顯增多。右側(cè)大量胸腔積液，予胸腔穿刺引流。03-0909:00予以雙腔鼻導(dǎo)管吸氧5l/min右臀部可及一皮膚破潰，局部水泡，予以清創(chuàng)消毒并涂抹阿昔洛韋乳膏覆蓋無粘性敷料保護。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日03-11患者右側(cè)大量胸腔積液，予拔出后重置胸腔引流。03-1620:00患者訴腹脹、胸悶難忍，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療03-1703:00癥狀好轉(zhuǎn)后改為鼻導(dǎo)管吸氧5L/min。仍有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃患者今要求轉(zhuǎn)至南京市胸科醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)醫(yī)生同意后，予今日辦理轉(zhuǎn)院。

第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日02-26第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日03-07第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日03-16第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日護理問題低效性呼吸形態(tài)：與肺占位及肺結(jié)核有關(guān)恐懼、焦慮：與癌癥有關(guān)疼痛：與肺癌及其轉(zhuǎn)移有關(guān)體溫過高：與肺部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與高代謝及低攝入有關(guān)第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日低效性呼吸形態(tài)護理目標(biāo)：患者SPO2≥96護理措施：1、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，ST模式：IPAP15cmH2O，EPAP5cmH2O，F(xiàn)16次/分，F(xiàn)iO250%2、密切監(jiān)測生命體征，呼吸頻率,節(jié)律和深度3、配合醫(yī)師定時查血分析,觀察缺氧狀況是否得

到改善護理評價：03-06起大都SPO2≥96第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日恐懼、焦慮護理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定護理措施：1、營造安靜舒適的環(huán)境，盡量避免干擾2、多傾聽病人的主訴，給病人以適量的情緒宣泄3、告知患者目前的病情好轉(zhuǎn)的情況以減輕擔(dān)憂4、讓家屬多陪同并予以心理安慰5、適度保密患者的病情，護理評價：出院時病人情緒未能平穩(wěn)第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日疼痛護理目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕護理措施：1、疼痛強烈是予以奇曼丁，地佐新鎮(zhèn)痛2、予以肢體功能鍛煉及電療法3、予以疼痛部位按摩護理評價：出院時疼痛仍持續(xù)存在第四十頁，共四十二頁，2022