中藥對激素治療風(fēng)濕病的干預(yù)作用

中藥對激素治療風(fēng)濕病的干預(yù)作用第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容

GS在風(fēng)濕免疫疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的“弊”中藥對激素應(yīng)用的干預(yù)作用—增效減毒第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用感染性疾病自身免疫性疾病過敏性疾病病態(tài)發(fā)應(yīng)性疾病和慢阻肺抗過敏血液病器官移植排斥反應(yīng)急性脊髓損傷心臟手術(shù)體外循環(huán)的預(yù)處理和其他大型手術(shù)腫瘤腎上腺皮質(zhì)功能不全各科都用第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是最基本的用藥之一:SLE、系統(tǒng)性血管炎、PM、DM、RA以及其他風(fēng)濕性疾病針對不同疾病不同病情采用不同劑量病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持因人而異尋找最低維持量，以免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進或不全激素量大，不易撤減應(yīng)及早聯(lián)合用藥（免疫抑制劑）低鈉、高鉀，補蛋白質(zhì)，補鈣，補維生素D防止感染第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會（EULAR）組織專家討論激素治療在風(fēng)濕病領(lǐng)域的規(guī)范，推薦激素劑量分類

小劑量：中等劑量：高劑量：極高劑量：沖擊療法：

ButtgereitF,daSilvaJABoersM,etal.AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.≤7.5mg/d潑尼松或等效劑量；7.5mg-30mg/d潑尼松或等效劑量；30mg-100mg/d潑尼松或等效劑量；>100mg/d潑尼松或等效劑量；≥250mg/d潑尼松或等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日EULAR《全身性糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病專家建議(2007)》1.患者正確認識不良反應(yīng)，建立“治療記錄卡”Ⅳ級2.掌握為起始劑量、減量、維持量個體化及療程Ⅰ～Ⅲ級3.激素治療前應(yīng)對合并癥以及危險因素進行評價和治療Ⅳ級4.最小量維持，定期對激素應(yīng)用的指征進行評價Ⅳ級5.體重、血壓、血脂等進行監(jiān)測Ⅳ級6.服用強的松劑量≥7.5mg/天、>3個月者，應(yīng)補充鈣和維生素D。低骨密度（BMD）者給予雙磷酸鹽I級7.與非甾體抗炎藥合用者給予胃粘膜保護劑I級8.激素治療超過1月者，術(shù)前和術(shù)后給予足量的激素替代治療，以防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全Ⅳ級9.孕期小劑量時可能對母嬰無影響孕婦Ⅳ級，嬰兒Ⅰ～Ⅲ級10.兒童定期檢查生長情況，發(fā)展遲緩可予生長激素替代治療Ⅰ級－AnnRheumDis.2007,66,1560第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日上述建議主要遵循的證據(jù)多集中于低劑量糖皮質(zhì)激素(7.5mg/d潑尼松或等價其他糖皮質(zhì)激素),而在多種風(fēng)濕性疾病中均需中大劑量糖皮質(zhì)激素(7.5～100mg/d潑尼松或等價其他糖皮質(zhì)激素)治療。因此,針對中大劑量糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕性疾病的收益及風(fēng)險進行評價,以指導(dǎo)臨床應(yīng)用勢在必行.2013年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟組成糖皮質(zhì)激素治療協(xié)作組，在PubMed、EMBASE及Cochrane數(shù)據(jù)庫中對全身應(yīng)用中大劑量糖皮質(zhì)激素的文獻進行全面檢索和整理，通過Delphi法，最終從126條建議中篩選出“患者教育與預(yù)防”、“劑量及風(fēng)險．收益比”及“監(jiān)測”3類共10條。糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用的同時，會導(dǎo)致多種副作用。如何減輕激素副作第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日2013年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟組成糖皮質(zhì)激素治療協(xié)作組，在PubMed、EMBASE及Cochrane數(shù)據(jù)庫中對全身應(yīng)用中大劑量糖皮質(zhì)激素的文獻進行全面檢索和整理，通過Delphi法，最終從126條建議中篩選出“患者教育與預(yù)防”、“劑量及風(fēng)險．收益比”及“監(jiān)測”3類共10條。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日2013年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推出中大劑量激素治療風(fēng)濕性疾病新建議

第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2013年11月17卷11期第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容

GS在風(fēng)濕免疫疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的“弊”中藥對激素應(yīng)用的干預(yù)作用—增效減毒第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)滿月臉?biāo)１诚蛐男苑逝制つw變薄高血壓(有時有)上下肢消瘦

欣快

(有時出現(xiàn)抑郁或情緒不穩(wěn)定及其它精神癥狀)易于感染創(chuàng)傷不易愈合還有：負氮平衡,骨質(zhì)疏松,食欲增加,低血鉀,高血壓傾向,消化性潰瘍第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的“弊”醫(yī)源性庫欣綜合征誘發(fā)和加重細菌和病毒和真菌等各種感染類固醇性糖尿病下丘腦-垂體-腎上腺誘發(fā)和加重消化道潰瘍出血高血壓、血栓形成皮膚病變、傷口愈合緩慢激素性白內(nèi)障和青光眼精神癥狀如焦慮、興奮嚴(yán)重時可誘發(fā)精神失常骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折或股骨頭壞死兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容

GS在風(fēng)濕免疫疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的“弊”中藥對激素應(yīng)用的干預(yù)作用—增效減毒第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日激素副反應(yīng)的主要機理是外源性藥物負反饋抑制了垂體、腎上腺皮質(zhì)功能，以致HPA軸系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日中醫(yī)對糖皮質(zhì)激素副作用的認識

“腎”有藏精、生髓、主骨、主生長發(fā)育、生殖、主納氣、主水液代謝等功能,內(nèi)容不僅是指實質(zhì)臟器腎臟的功能,實際廣泛涉及了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中內(nèi)分泌、生殖、神經(jīng)、運動、呼吸、水液代謝及消化造血等各個系統(tǒng)的某些生理現(xiàn)象及有關(guān)的病理現(xiàn)象。腎為五臟之為水火之臟，陰陽平衡是維持正常生理活動的基礎(chǔ)，“陰平陽秘，精神乃治”糖皮質(zhì)激素為陽剛之品，大量長期應(yīng)用激素易導(dǎo)致腎陰虧虛。撤減激素易導(dǎo)致腎陽虛衰。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日腎的現(xiàn)代研究認為下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)和下丘腦—垂體—性腺系統(tǒng)軸與中醫(yī)的“腎”有密切的關(guān)系，包括甲狀腺、植物神經(jīng)系統(tǒng)等為依據(jù)的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)。早期滋陰補腎，晚期溫陽補腎拮抗糖皮質(zhì)激素對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，對HPA軸有保護作用。滋陰藥物對藥酶所催化的化學(xué)反應(yīng)有干擾作用，影響了肝細胞對類固醇激素的攝取和延緩了皮質(zhì)醇的分解代謝。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日中醫(yī)對糖皮質(zhì)激素副作用的認識在激素撤減維持階段,因激素用量減少,腎陽失去助養(yǎng),臨床上出現(xiàn)由陰虛向陽虛逐漸轉(zhuǎn)化,表現(xiàn)為陽虛為主的陰陽兩虛或純陽虛證。在撤減激素劑量階段,病人陰虛已甚,病變發(fā)展導(dǎo)致陰損及陽,陽氣生化不足且無所依附,繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)。陽熱易耗散元氣(壯火食氣),從而可導(dǎo)致氣陰兩虛。生理劑量下的糖皮質(zhì)激素具有“少火生氣”之意,在外源性激素超生理量長期使用的情況下,此“純陽”之藥易“陽勝耗陰”,影響陰精內(nèi)斂、不能發(fā)揮其滋養(yǎng)作用而造成腎陰虛,結(jié)果大劑量激素沖擊階段易出現(xiàn)陰虛火旺證。34▲在長期大劑量激素應(yīng)用早期患者臨床上所表現(xiàn)的證候大多屬陰虛火旺證，類似于過量服用中藥溫?zé)嶂匪屡R床表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可以看成為“純陽”之性。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日病機的轉(zhuǎn)化過程腎陰虛—陰陽兩虛—腎陽虛、脾腎陽虛腎陰虛：知柏地黃湯、六味地黃湯加減、左歸丸。腎陽虛：真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.鞏固激素療效，防止病情反復(fù)

在臨床中，對于激素依賴型的患者，在減量的過程中，根據(jù)患者情況可加用一些溫補腎陽的中藥，或者補益氣血之劑，有利于激素的減量，防止病情的反復(fù)。配合中藥的增效作用第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.增加糖皮質(zhì)激素的作用

中藥中有許多促進腎上腺皮質(zhì)激素分泌及類似糖皮質(zhì)激素作用的藥物，如熟地、生甘草、阿膠、巴戟天、仙靈脾、制首烏等。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日細辛、秦艽、五加皮、雷公藤、附子、杜仲、補骨脂、知母、延胡索、三七、人參、黨參第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日中藥狼瘡Ⅱ號膠囊結(jié)合激素治療對活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)證候積分及激素積分影響的研究。

實驗中，將合格受試者隨機分為治療組和對照組，均予以激素治療；同時治療組給予中藥制劑狼瘡2號膠囊（主要由山萸肉、生地、茯苓、澤瀉、牡丹皮、青蒿、甘草等組成），口服治療，對照組予以安慰劑治療。

初始激素劑量相同，病情穩(wěn)定1-2周后，根據(jù)病情及激素減量法減量。

在實驗中每兩周記錄一次數(shù)據(jù)，得到的結(jié)果如下：第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較組別例數(shù)治療前治療第2周治療第4周治療第6周治療第8周治療第10周治療第12周治療組4415.7±4.5711.36±3.889.18±3.497.05±3.115.91±3.094.84±3.903.80±3.22對照組4313.72±10.4311.51±4.889.72±4.648.19±4.597.23±4.617.81±5.966.98±5.79時間效應(yīng)：F=81.845P=0.000時間分組效應(yīng)：F=5.725P=0.003；分組效應(yīng)：F=1.549P=0.217

中藥狼瘡Ⅱ號膠囊結(jié)合激素治療與單純激素治療兩種治療方法均可改善SLE患者中醫(yī)證候積分與激素積分；從第6周開始，與對照組相比，治療組的中醫(yī)證候積分下降明顯，推斷患者病情穩(wěn)定后，在中藥的干預(yù)下，其中醫(yī)證候積分改善明顯。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日兩組治療前后激素積分比較組別例數(shù)治療前治療第2周治療第4周治療第6周治療第8周治療第10周治療第12周治療組447.20±1.596.47±1.705.70±1.425.14±1.354.69±1.344.36±1.744.13±1.85對照組437.15±1.686.66±1.445.90±1.265.43±1.365.06±1.695.15±2.164.74±1.88時間效應(yīng)：F=128.343P=0.000時間分組效應(yīng)：F=2.473P=0.070分組效應(yīng)：F=1.240P=0.269

在改善激素積分方面，兩種治療方法均可改善激素積分，但是從第8周開始，治療組激素用量較對照組明顯減少，推斷患者的病情穩(wěn)定后，在中藥的干預(yù)下，治療組的激素用量較對照組減少，且在減量的過程中，病情穩(wěn)定，病情的反復(fù)較少。

以上的實驗結(jié)果說明了中藥對風(fēng)濕病激素應(yīng)用的增效作用。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日病機的轉(zhuǎn)化過程腎陰虛—腎陽虛—陰陽兩虛—脾腎陽虛腎陰虛：知柏地黃湯、六味地黃湯加減腎陽虛：金匱腎氣丸腎陰陽兩虛：第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日專方應(yīng)用滋陰清熱法：知柏地黃湯，梔子麥味地黃湯：益腎湯：二至丸（旱蓮草、女貞子）加大補陰丸（知母、熟地、龜板、黃柏）激素副作用以陰陽轉(zhuǎn)化為特點，符合基本病機的基本方第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日中藥單體成分知母：知母皂苷甘草：甘草酸雷公藤：第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日中藥對激素應(yīng)用的配合作用——減毒分期辨證論治◆初始階段：激素大劑量應(yīng)用階段易傷陰耗液，陽熱之氣偏旺而生內(nèi)熱，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，配合滋陰清熱之品，可防止減輕醫(yī)源性皮質(zhì)激素亢進綜合征，臨床多用知母、黃柏、生地、元參等?！魷p量階段:陰虛已甚，病變發(fā)展至陰損及陽，陽氣生化無源，無所依附而耗散，繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)，應(yīng)法以溫補腎陽，陰中求陽，多選肉桂、肉蓯蓉、熟地、黃芪等溫補滋陰之品?！艟S持階段：機體正氣漸復(fù)，病情趨于穩(wěn)定，但臨床表現(xiàn)以肢疲神倦、畏寒肢冷為主的脾腎陽虛之證，法以健脾補腎益氣，藥用黨參、菟絲子、枸杞子等。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日中藥對激素應(yīng)用的配合作用——減毒1.中藥對骨質(zhì)疏松的防治長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素最突出的副作用是骨質(zhì)疏松和骨折，其機理是多方面的，對破骨細胞功能有刺激促進作用，或使成骨細胞減少、活力降低，并通過對抗維生素D的作用，使腸道吸收鈣減少和尿鈣排