外科手術(shù)血糖管理

外科手術(shù)血糖管理血糖異常的危害包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率4-6倍高血糖的危害分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高應(yīng)激性高血糖提示創(chuàng)傷或感染等嚴(yán)重麻醉對(duì)血糖的影響與麻醉劑的種類有關(guān)。如乙醚升高血糖，巴比妥類藥物促使腦部低血糖，而丁卡因則引起胰島素分泌增加麻醉方式也可對(duì)血糖造成影響，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒(méi)有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉病情分類血糖控制目標(biāo)（mmol/L）空腹血糖餐后2小時(shí)血糖/隨機(jī)血糖控制水平擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)6.1—7.87.8—10一般器官移植手術(shù)精細(xì)手術(shù)(如整形)4.4—6.16.1—7.8嚴(yán)格急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)7.8—107.8—13.9寬松器官移植手術(shù)6.1—7.87.8—10一般精細(xì)手術(shù)(如整形)4.4—6.16.1—7.8嚴(yán)格中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受手術(shù)的血糖控制目標(biāo)小型手術(shù)：手術(shù)時(shí)間<1小時(shí)，局麻，無(wú)需禁食大中型手術(shù)：手術(shù)時(shí)間>1小時(shí)，椎管麻醉或全麻，需禁食對(duì)于腦血管疾病患者、高齡、有嚴(yán)重合并癥者及入院前長(zhǎng)期血糖控制不佳或低血糖頻繁發(fā)作患者，可以適當(dāng)放寬至寬松的血糖控制目標(biāo)：空腹血糖7.8—10mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖7.8—12mmol/L病情分類治療方案小手術(shù)單純飲食或口服降糖藥物控制好，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥原方案，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖后再?zèng)Q定控制不好，或合并較嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)前3天改用胰島素治療大、中手術(shù)單純飲食或口服降糖藥物控制好，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)后改用胰島素治療控制不好，或合并較嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)前3天改用胰島素治療急診手術(shù)血糖大于14mmol/L，無(wú)急性并發(fā)癥用靜脈胰島素控制（胰島素微量泵或生理鹽水+小劑量胰島素靜滴）有急性并發(fā)癥暫不宜手術(shù)，能糾正后再手術(shù)為宜手術(shù)前降糖方案的調(diào)整中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》.中華內(nèi)分泌代謝雜志,已接受7手術(shù)前的降糖治療首選基礎(chǔ)一餐時(shí)胰島素皮下注射方案，即睡前中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合三餐前短效／速效胰島素胰島素起始劑量為0.5U/kg·d，其中基礎(chǔ)胰島素量為0.2U/kg·d或10—12U，三餐前胰島素劑量相同根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖的情況和進(jìn)食情況調(diào)整胰島素劑量，每次調(diào)整1～2U胰島素的種類諾和銳特充優(yōu)泌樂(lè)預(yù)填充甘精胰島素地特胰島素諾和靈R餐時(shí)胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素諾和靈R基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素類似物餐時(shí)胰島素類似物10例：男性，42歲，入院時(shí)隨機(jī)指尖血糖18.6mmol/L。否認(rèn)糖尿病病史，無(wú)“三多一少癥狀”，體重74kg需要急診手術(shù)①臨時(shí)用靜脈生理鹽水500ml+胰島素10—12u+氯化鉀10ml靜滴（3h）②諾和靈R50u+NS至50ml微量泵入（2-3u/h起）③急查電解質(zhì)+血糖+D-3羥丁酸監(jiān)測(cè)血糖q1h，也可以0.5h監(jiān)測(cè)每小時(shí)血糖下降在3.9—6.1mmol/L為佳血糖大于14mmol/L，用靜脈胰島素控制（胰島素微量泵或生理鹽水+小劑量胰島素靜滴）大、中、小手術(shù)7.8—107.8—13.9寬松擇期手術(shù)①糖尿??？應(yīng)激性高血糖？②是否有急性并發(fā)癥？急查電解質(zhì)+血糖+D-3羥丁酸臨時(shí)皮下注射餐時(shí)胰島素：諾和靈R/門冬胰島素（諾和銳）特充/賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）預(yù)填充8u—10u臨時(shí)用靜脈生理鹽水500ml+胰島素10—12u+氯化鉀10ml靜滴（3h），血糖小于13.9mmol/L時(shí)可以停藥糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)血糖（空腹+三餐后+睡前）D-3羥丁酸大于1.0mmol/L，尤其大于3.0mmol/L→會(huì)診例：男性，42歲，入院時(shí)隨機(jī)指尖血糖18.6mmol/L。否認(rèn)糖尿病病史，無(wú)“三多一少癥狀”，體重74kg擇期手術(shù)監(jiān)測(cè)后血糖早餐前早餐后2h中餐后2h晚餐后2h睡前9.216.814.316.912.5首選基礎(chǔ)一餐時(shí)胰島素皮下注射方案，即睡前中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合三餐前短效／速效胰島素胰島素起始劑量為0.5U/kg·d，其中基礎(chǔ)胰島素量為0.2U/kg·d或10—12U，三餐前胰島素劑量相同例：男性，42歲，入院時(shí)隨機(jī)指尖血糖18.6mmol/L。否認(rèn)糖尿病病史，無(wú)“三多一少癥狀”，體重74kg胰島素總量=74*0.5=37u，基礎(chǔ)12u，三餐前=37-12=25u，分為早10u中8u晚8u胰島素調(diào)整：

簡(jiǎn)單操作的1-2-3劑量調(diào)整方案首先鎖定血糖水平每次增加2IU

每3天一次目標(biāo)血糖起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2I時(shí)間劑量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451甘精胰島素/地特胰島素對(duì)應(yīng)空腹血糖餐時(shí)胰島素對(duì)應(yīng)相應(yīng)餐后血糖胰島素調(diào)整：

2-4-6劑量調(diào)整方案RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.目標(biāo)血糖調(diào)整劑量（IU）+6+4+2>8mmol/L4-8mmol/L

2-4mmol/L甘精胰島素/地特胰島素對(duì)應(yīng)空腹血糖餐時(shí)胰島素對(duì)應(yīng)相應(yīng)餐后血糖胰島素調(diào)整注意事項(xiàng)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素前，先問(wèn)清飲食情況如果食納不好，可以吃完飯，再使用餐時(shí)胰島素類似物感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)，胰島素抵抗及高糖毒性明顯，不易低血糖，但易受飲食影響如果擔(dān)心低血糖，多監(jiān)測(cè)血糖2023/1/13術(shù)后血糖管理禁食患者應(yīng)保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，含糖液體中應(yīng)加入胰島素中和（約3~4g糖：1U）長(zhǎng)期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復(fù)原有方案飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無(wú)禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥

2023/1/13血糖監(jiān)測(cè)頻率正常飲食者：監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖禁食者：每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖手術(shù)中：每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，血糖穩(wěn)定后可改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次危重