不同年齡組肺炎特點(diǎn)及抗菌素合理使用

不同年齡組肺炎特點(diǎn)及抗菌素合理使用老年人肺炎流行病學(xué)上海市肺炎發(fā)病情況臨床特點(diǎn)及老年人肺炎常見類型實(shí)驗(yàn)室檢查及常見致病菌老年人肺炎危險(xiǎn)因素老年人肺炎的預(yù)防抗菌素合理選擇和治療注意事項(xiàng)病例分享內(nèi)容肺炎是感染性疾病中的頭號(hào)致死原因肺炎是老年人住院的第二大原因在美國(guó)進(jìn)行的3075名年齡在70-79歲人群5年隨訪中，因社區(qū)獲得性肺炎（CAP）入院者1-5年死亡率較充血性心力衰竭、腦血管意外、股骨頸骨折入院者死亡率高Theburdenofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly:theSpanishEVAN-65study.BMCPublicHealth.2008；27;8:222.Influenceofcomorbidconditionsonlong-termmortalityafterpneumoniainolderpeople.JAmGeriatrSoc.2007;55(4):518-25.

老年人肺炎-流行病學(xué)美國(guó)每年約有77,0000老年人因肺炎入院85歲或以上的高齡患者CAP發(fā)病率是29.4%，隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，CAP是老年人發(fā)病和死亡的主要原因Epidemiologyofcommunity-acquiredpneumoniainolderadults:apopulation-basedstudy.RespirMed.2009;103(2):309-16老年人肺炎-流行病學(xué)年齡65-69歲的老年肺炎患者死亡率是7.8%，而90歲或以上者上升為15.4%長(zhǎng)期居住護(hù)理院的老年肺炎死亡率17.6%PneumoniaintheElderly:AReviewofSeverity,Assessment,Prognosis,Mortality,Prevention,andTreatment.JSouthernMedical2008;101老年人肺炎-流行病學(xué)ICU1,500例/年住院治療20,000例/年門診抗生素治療150,000例/年肺炎和下呼吸道感染200,000例/年上海市社區(qū)獲得性肺炎老年肺炎患者臨床表現(xiàn)很不典型，大約50%老年人肺炎缺乏咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難，10%表現(xiàn)為無(wú)感染癥狀厭食、倦怠、頭暈、意識(shí)模糊、精神萎靡或原有基礎(chǔ)疾病的突然惡化Health-Care-AssociatedPneumoniaIsPrimarilyDuetoAspiration.Chest2009;136;1702-1703老年人肺炎-臨床特點(diǎn)老年病人咳嗽無(wú)力，痰多為白色，常見呼吸頻率增加、氣促或呼吸困難少數(shù)患者表現(xiàn)為胃腸道癥狀體征不典型，極少肺實(shí)變體征，16%病人在相應(yīng)部位可及干鳴音、喘鳴音或呼吸音減低即使聽到濕羅音，也易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆老年常見疾病診療新進(jìn)展山東科學(xué)技術(shù)出版社老年人肺炎-臨床特點(diǎn)老年肺炎的表現(xiàn)常不典型，或與基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)相混淆極易漏診，延誤診斷和治療時(shí)機(jī)1/3的老年肺炎患者外周血白細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒X線表現(xiàn)不典型

老年人肺炎-臨床特點(diǎn)化學(xué)性吸入細(xì)菌性吸入老年人肺炎包括CAP,HCAP，HAP及VAP,均與誤吸有關(guān)（aspirationpneumonia，AP）吸入性肺炎在社區(qū)和長(zhǎng)期護(hù)理的老年人很普遍特別是在阿爾茨海默病（AD）及高齡者吸入是引起肺炎的最主要原因在護(hù)理院，AP是所有院內(nèi)感染中死亡率最高的1年死亡率高達(dá)40%老年人肺炎-常見類型由于吞咽困難或咳嗽無(wú)力，口咽部或胃內(nèi)容物誤吸進(jìn)入下呼吸道來(lái)自口咽部的細(xì)菌誤吸后將導(dǎo)致壞死性肺炎膿胸或肺膿腫對(duì)食物顆粒的反應(yīng)導(dǎo)致肉芽腫性損害老年人肺炎-常見類型加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP和VAP的最常見的原因外源性感染并不常見，一般發(fā)生于入住ICU的晚期呼吸道最初的細(xì)菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道

CanJInfectDisMedMicrobiol2008,19:1老年人肺炎-常見類型Aspirationneedstobedividedintoapparentaspiration,aswhenchokingwhileswallowingduringmeals,andsilentaspirationofunnoticednasal,throatandperiodontalsecretions,whichmainlyoccursatnight.Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibilitywithoutanyrelationshiptoingestionoffood.Silentaspirationisoftentheresultofweaknessinthemusclesofthemouthandthroatorsensorynervedamageinthepharynx老年人肺炎-常見類型老年人肺炎-常見類型老年人吞咽障礙2%-25%患者存在沉默性吸入常有受寒、勞累、上呼吸道感染（咽痛、干咳）等誘因常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱（體溫>39度）咳嗽、咳痰、胸痛呼吸急促、面色潮紅查體：可有肺部實(shí)變體征，有效抗炎治療2-3天后可有黃痰或痰中帶血絲或胸膜受累表現(xiàn)X線多表現(xiàn)為肺實(shí)變影典型肺炎臨床特點(diǎn)非老年人肺炎由于合并基礎(chǔ)疾病少，全身免疫狀況較好，能主動(dòng)咳痰，入院或在門診就診時(shí)建議及時(shí)痰培養(yǎng)如發(fā)熱要進(jìn)行血培養(yǎng)非典型病原體（支原體、衣原體和軍團(tuán)菌）、病毒感染通過血清學(xué)IFA/ELISA檢測(cè)抗原、抗體協(xié)助診斷開展呼吸道病毒9項(xiàng)檢查血常規(guī)、CRP、PCT、內(nèi)毒素等實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)特點(diǎn)-1非老年人肺炎常見致病菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型致病菌及其他致病菌南昌第二附院220例社區(qū)獲得性肺炎，肺炎鏈球菌(12.3％)是最常見的病原菌，其后依次為嗜肺軍團(tuán)菌(9.1％)、流感嗜血桿菌(8.6％)、肺炎克雷伯菌(6.8％)和金黃色葡萄球菌(4.1％)。其中肺炎鏈球菌呈高度多重耐藥，對(duì)克林霉素、阿奇霉素、四環(huán)素等藥物的耐藥率高達(dá)75％以上實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)特點(diǎn)-2老年人肺炎-病原菌G-桿菌是吸入性肺炎最主要的致病菌108例老年吸入性肺炎患者中G-桿菌占54.3%Table1Predictorsofaspirationpneumoniainolderadults1.Suctioning2.Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)3.Chronicheartfailure4.Presenceofafeedingtube5.Bedfast6.Multiplecomorbidities7.Delirium8.Weightloss9.Dysphagia10.Urinarytractinfections11.Mechanicallyaltereddiet12.Dependenceforeating13.Bedmobility14.Locomotion15.Polypharmacy16.Advancedage17.Cerebrovascularaccident(CVA)18.TracheostomycareJAmAcademyofNursePractitioners2010,22:17-22老年人肺炎-危險(xiǎn)因素疫苗接種Cornu等進(jìn)行的48,837臨床研究顯示，肺炎球菌疫苗是非常有效的，對(duì)確定診斷者有效率是71%，未確定者是40%對(duì)老年臥床患者的研究顯示，疫苗可縮短發(fā)熱病程，減少住院率，但未影響肺炎或侵入性肺炎球菌相關(guān)疾病的死亡率疫苗被推薦年齡在65歲以上的老年人及有慢性疾病的年輕人使用Efficacyofpneumococcalpoly-saccharidevaccineinimmunocompetentadults:ameta-analysisofran-domizedtrials.Vaccine2001;19:4780–4790

老年人肺炎-預(yù)防對(duì)食道、胃反流性應(yīng)保持床頭30-45度，對(duì)吞咽和聲門功能障礙者應(yīng)保持側(cè)臥或半俯臥位雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)對(duì)老年存在誤吸者經(jīng)常使用，但仍不能預(yù)防誤吸

Lung.2011Apr30AssociationBetweenPneumoniaandOralCareinNursingHomeResidents.JClevelandClinicMedicine2010,27老年人肺炎-預(yù)防實(shí)施口腔衛(wèi)生計(jì)劃：控制牙齦炎、牙菌斑可降低肺炎發(fā)生，以氯己定為基礎(chǔ)的口腔干預(yù)是可選方法5939例患者隨機(jī)對(duì)照多中心研究發(fā)現(xiàn)選擇性胃腸道凈化治療（SDD）和選擇性口咽凈化治療（SOD）可以降低28天病死率

NEnglJMed2009;360:20-31老年人肺炎-預(yù)防機(jī)械通氣者盡量清除聲門下、氣囊上分泌物，防止流入下呼吸道不提倡預(yù)防用抗生素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍積極治療基礎(chǔ)疾病老年人肺炎-預(yù)防Aspirationpneumoniafrequentlyrecurs,anditisinitiallydiagnosedasCAP.However,withinthenext90daysofhospitalization,theconditionshouldbediagnosedasHCAP.Ifnot,itleadstopoorprognosisofHCAPandahighernumberofPDR(potentiallydrug-resistant)pathogensinpatientswithHCAP.Hence,theinitialtreatmentofHCAPshouldbesimilartothatforHAPandventilator-associatedpneumonia.Chest2009;136;1702-1703老年人肺炎-治療社區(qū)獲得的AP:克林霉素（雖缺乏G-桿菌覆蓋）β-內(nèi)酰胺類青霉素和呼吸喹諾酮類很有效甲硝唑不建議單獨(dú)使用醫(yī)院相關(guān)性AP:給予廣譜抗菌素經(jīng)驗(yàn)性治療是合理的氨芐西林/舒巴坦（1.5gbid或3gbid)與帕尼培南（500mgbid)相比，有效性相同老年人肺炎-治療而痰培養(yǎng)MRSA陽(yáng)性除克林霉素治療組外，在其他治療組達(dá)25%-35%在MRSA高發(fā)區(qū)域推薦使用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素G-桿菌（流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等）需要廣譜抗菌素，如三代頭孢、氟喹諾酮類或β

-內(nèi)酰胺類青霉素聯(lián)合阿奇霉素ATS推薦由靜脈用藥轉(zhuǎn)換為口服抗菌素，療程7-10天老年人肺炎-治療輔助治療氧療霧化吸入擴(kuò)支氣管藥物（異丙托溴胺和沙定胺醇）全身使用糖皮質(zhì)激素（GC)存在爭(zhēng)論，不作為常規(guī)但最近對(duì)重癥肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，在使用抗菌素的同時(shí)全身用GC可降低死亡率老年人肺炎-治療注意事項(xiàng)：老年人合并腦血管病常見，使用亞胺培南或喹諾酮類應(yīng)適當(dāng)減量，防止對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響（1.5g/day）氨基糖苷類抗菌活性高，耐藥率低，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用老年人肺炎吸收延遲，不能以CT炎癥是否完全吸收作為治療時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)高度關(guān)注合并癥的治療，如低蛋白血癥

老年人肺炎-治療非老年人肺炎常在門急診就診，依據(jù)常見病原微生物經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌素（應(yīng)覆蓋非典型致病菌），3天后評(píng)估療效（體溫、癥狀、白細(xì)胞等）莫西沙星在治療非老年人肺炎PK-PD分析研究顯示非老年人肺炎-治療MIC-菌量（104/ml）與抗生素孵育，以不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的濃度稱為MICMPC（防突變濃度）是一種檢測(cè)細(xì)菌耐藥性變異的方法最早由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的兩位學(xué)者于1999年提出用于評(píng)價(jià)抗菌藥物抗菌活性、反映藥物抑制耐藥突變菌株生長(zhǎng)的能力非老年人肺炎-治療近年提出的耐藥突變選擇窗理論(MSW)，藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)并低于防耐藥突變濃度(MPC)即MSW范圍內(nèi)時(shí)，耐藥突變株被選擇性富集，從而產(chǎn)生耐藥當(dāng)藥物濃度達(dá)MPC之上可以抑制耐藥突變體產(chǎn)生非老年人肺炎-治療MPC和MSW概念MSW防止耐藥菌株選擇性增殖的濃度-MPC突變選擇窗口-MSWTime(hours)抗生素血液濃度AUCMIC

CmaxTime>MIC曲線下面積Time>MICCmax/MIC

/MIC

AUCratio

MICMPC1)時(shí)間依賴性抗生素:T/MIC>T/MPC;2)濃度依賴性抗生素:Cmax/MIC>Cmax/MPC3)喹諾酮類:AUC/MIC>AUC/MPCMSW臨床意義易感菌株和突變菌株均不被抑制抗生素濃度<MIC易感菌株抑制突變耐藥菌株選擇擴(kuò)增抗生素濃度在MSW內(nèi)易感菌株和突變菌株均被抑制抗生素濃度>MPC35

左氧氟沙星對(duì)肺炎球菌抗菌活性

012345616121824小時(shí)左氧氟沙星－血藥濃度>MSW的時(shí)間：0小時(shí)抗生素血藥濃度MPC90＝8ug/mlMIC90＝1ug/ml7836莫西沙星對(duì)肺炎球菌抗菌活性莫西沙星－血藥濃度>MSW的時(shí)間：>24小時(shí)24小時(shí)抗生素血藥濃度MPC90＝1ug/mlMIC90＝0.125ug/ml氟喹諾酮類對(duì)肺炎球菌的MPC

莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌MPC更低，MSW（MPC-MIC）窄DrlicaK.JAntimicrobChemother2003;52:11–7藥物給藥方法MIC(mg/L)MPC(mg/L)MPC-MIC莫西沙星0.4gqd0.2510.75左氧沙星0.5gqd187.0

對(duì)非典型病原體抗菌活性（MIC）比較EurJClinMicrobiolInfectDis.2003;22:203–221.StoutJE