侵襲性念珠菌病臨床的診斷之認(rèn)知

關(guān)于侵襲性念珠菌病臨床診斷之認(rèn)知第1頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類(lèi)條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬酵母屬紅酵母屬第2頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四

侵襲性真菌感染（IFI）invasivefungalinfection

侵襲性真菌病（IFD）

invasivefungaldiseases

侵襲性：指真菌直接侵犯（非寄生、過(guò)敏和毒素中毒）深部組織致組織病理?yè)p害?。号R床疾病臨床特征（臨床表現(xiàn)）20022007侵襲性真菌病定義的要點(diǎn)第3頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四深部器官念珠菌?。↖FD）念珠菌血癥（BSI）心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦膿腫；骨關(guān)節(jié)感染：骨髓炎、關(guān)節(jié)炎；腹膜、膽囊念珠菌病、腹腔膿腫；泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎；呼吸道感染：肺炎、肺膿腫；慢性播散性念珠菌?。谎蹆?nèi)炎

第4頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四EORTC-IFICG/NIAID-MSGEORTC-IFICG:EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperationGroup

歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組NIAID-MSG:NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases/MycosesStudyGroup

（美國(guó)）變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病國(guó)立研究所/真菌病研究組ClinicalInfectiousDiseases2002;34:7-14宿主因素臨床特征真菌依據(jù)侵襲性真菌感染（IFI）的診斷InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroup擬診（possible）組織依據(jù)

臨床診斷（Probable）確診（Proven）+++第5頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四宿主因素第6頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四第7頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四念珠菌感染發(fā)生主要與屏障破壞和定植兩方面有關(guān)1.李紓等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2010;90(6):382-385.

2.ParamythiotouEetal.Molecules.2014Jan17;19(1):1085-119.風(fēng)險(xiǎn)因素屏障破壞相關(guān)1-2定植相關(guān)2其他2侵入性機(jī)械通氣≥3天1體內(nèi)多部位念珠菌定植ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管≥3天1高齡存在基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┤c外營(yíng)養(yǎng)(TPN)2中性粒細(xì)胞減少胰腺炎胃腸道手術(shù)2疾病嚴(yán)重程度較重（APACHEⅡ>20）體表燒傷面積＞50%2腎臟替代治療免疫抑制藥物2長(zhǎng)期使用抗生素接受糖皮質(zhì)激素治療2化療2第8頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四念珠菌血癥高危因素第9頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四泌尿道念珠菌感染的易感因素應(yīng)用抗生素治療引起正常菌群失調(diào)，尤其是長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)；激素、免疫抑制藥的使用以及腫瘤患者行放射治療和(或)化療，使機(jī)體的防御功能減弱；留置導(dǎo)尿管，尿路畸形等致尿路局部抵抗力下降；慢性嚴(yán)重疾病致使體質(zhì)極度虛弱；糖尿病患者抗念珠菌的能力降低，當(dāng)血糖＞8.34mmol/L(150mg/dl)時(shí)，念珠菌生長(zhǎng)率提高；尿pH：念珠菌生長(zhǎng)的適宜pH是5.1～6.4，正常尿液呈酸性時(shí)有利于念珠菌生長(zhǎng)。吳彼得,等.臨床腎臟病雜志.2008;8(6):251-253.FisherJF,etal.ClinInfectDis.2011May;52Suppl6:S457-66.發(fā)病誘因糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細(xì)菌尿延長(zhǎng)住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結(jié)石第10頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四肺部念珠菌感染的高危因素危險(xiǎn)因素包括：年齡增長(zhǎng)、免疫功能減退、呼吸系統(tǒng)消除痰液功能降低、住院時(shí)間長(zhǎng)、多種基礎(chǔ)疾病、各種有創(chuàng)侵襲性操作、反復(fù)應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素1.WheatLJ,etal.SeminRespirInfect.2002;17:156-81.2.劉神幼等.中國(guó)綜合臨床.2009;25(1):57-9.3.蔡興俊等.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2008;35(19):3835-6.老年患者2

危險(xiǎn)因素包括：高齡、廣譜抗生素、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣、激素的應(yīng)用、免疫功能低下ICU患者3高齡、應(yīng)用廣譜抗生素、應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、應(yīng)用化療、血液+實(shí)體腫瘤、中心靜脈插管、粒細(xì)胞減少、大手術(shù)或大面積燒傷、機(jī)械通氣、入住ICU、血液透析常見(jiàn)危險(xiǎn)因素1第11頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四腹腔念珠菌感染-特異性危險(xiǎn)因素自1983.7.1-1985.6.30的2年期間進(jìn)行的研究，針對(duì)外科剖腹手術(shù)及腹腔引流術(shù)中腹腔標(biāo)本分離出念珠菌的患者，評(píng)估念珠菌性腹腔感染的誘發(fā)因素，共49例有效病例，確診腹腔感染的納入Ａ組，腹水中念珠菌定植但無(wú)感染征象的納入Ｂ組功能障礙A組*(n=19)B組(n=30)消化道穿孔9(32%)19(68%)上消化道穿孔715下消化道穿孔24急性胰腺炎9(90%)1(10%)其他2(17%)10(83%)急性胰腺炎與胃腸穿孔相比更易發(fā)生念珠菌腹腔感染*急性胰腺炎vs消化道穿孔：P=0.005;急性胰腺炎vs其他：P=0.003THIERRYCALANDRAetal.CLINICALSIGNIFICANCEOFCANDIDAISOLATEDFROMPERITONEUMINSURGICALPATIENTS.TheLancet.1989;December16.P1437-1440第12頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四高APACHEII評(píng)分糖尿病中性粒細(xì)胞減少癥腎功能不全手術(shù)，主要是腹部胰腺炎侵襲性念珠菌病的主要危險(xiǎn)因素一覽使用廣譜抗菌藥物胃腸外營(yíng)養(yǎng)血液透析機(jī)械通氣留置中心靜脈導(dǎo)管免疫抑制劑危重病人侵襲性念珠菌病與念珠菌血癥：2017年管理共識(shí)JHospInfect.06Dec2017,98(4):382-390

疊加

作用第13頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四念珠菌定植、侵襲、導(dǎo)致臨床感染粘膜定植粘膜損傷抗生素選擇免疫防護(hù)第14頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四臨床特征第15頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四侵襲性念珠菌的致病特點(diǎn)：播散性感染途徑（發(fā)病機(jī)制）：

定植部位的菌體直接由酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，一旦侵入血流便發(fā)生菌體及孢子播散至相關(guān)器官致病特點(diǎn)（臨床表現(xiàn)）：

念珠菌易累及支氣管、消化道、泌尿系并經(jīng)血行播散，造成肺、脾、肝、腦、腎、骨和眼的感染或多個(gè)內(nèi)臟器官的小膿腫臨床特征（機(jī)制與表現(xiàn)的統(tǒng)一）：不要把淺部念珠菌定植或感染與深部（侵襲性）念珠菌感染完全割裂開(kāi)來(lái)看待，要經(jīng)常關(guān)注有無(wú)口腔、氣管、尿路、皮膚、腸道和操作部位等淺部定植或感染的一些表現(xiàn)，淺部念珠菌定植或感染是播撒的前奏一旦有某一深部臟器的“風(fēng)吹草動(dòng)”，則盡可能獲取合格痰標(biāo)本多次送檢（肺）或肝脾B超或局部穿刺同時(shí)行血培養(yǎng)，檢測(cè)是否播散第16頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四念珠菌血癥和多臟器感染互為因果，密不可分念珠菌血癥一旦形成，念珠菌會(huì)繼續(xù)播散，在肺、肝、腎、骨或眼部導(dǎo)致繼發(fā)性、轉(zhuǎn)移性感染局部臟器感染可繼續(xù)在局部感染，也可導(dǎo)致繼發(fā)性念珠菌血癥KullbergBJetal.NEnglJMed.2015Oct8;373(15):1445-56.第17頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四第18頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四第19頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四眼內(nèi)炎第20頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四真菌性心內(nèi)膜炎三尖瓣贅生物第21頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四病例：肝脾念珠菌病（公牛眼）第22頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四侵襲性肺念珠菌感染影像學(xué)可分為：支氣管炎型與肺炎型、原發(fā)性和繼發(fā)性第23頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四

廣譜抗菌素的應(yīng)用加重了患者毒血癥狀

廣譜抗菌素的應(yīng)用不能有效控制的毒血癥狀不明原因的發(fā)熱、皮疹（念珠菌疹）和肌肉觸痛不明原因的肝功能障礙、肌酐增高、貧血、酸中毒不明原因的跌倒、尿失禁、精神或神志障礙無(wú)法解釋的眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎

特別關(guān)注念珠菌血癥的潛在毒血癥臨床表現(xiàn)

不典型的臨床表現(xiàn)往往是念珠菌感染的典型表現(xiàn)第24頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四侵襲性念珠菌感染臨床特征實(shí)踐之認(rèn)知牢記播撒性的致病特點(diǎn)定植、異常定植、侵襲、感染與播撒的臨床辨別之把握臨床表現(xiàn)與來(lái)源性、機(jī)制性對(duì)應(yīng)符合之判定不同疾病、不同程度、不同階段、不同治療背景的考慮個(gè)體化反應(yīng)之差別的考量

影像學(xué)的高危因素臨床表現(xiàn)胸部CT：對(duì)應(yīng)之判讀不斷的“事件性”（消化道、全身性、視力）連續(xù)的“反向性”（癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像變化等）………第25頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四真菌依據(jù)第26頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四將臨床標(biāo)本置于載玻片上，封固，在顯微鏡下觀察制片鏡下觀察不染色法KOH法：取病發(fā)、皮屑、甲屑等置于載玻片上，加1滴10%-20%KOH液，蓋上

蓋玻片并微加熱透化，鏡下可見(jiàn)孢子、菌絲形態(tài)染色法常用墨汁染色，乳酸酚棉蘭染色,革蘭染色等直接鏡檢是快速有效的真菌感染診斷方法第27頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四涂片鏡檢最簡(jiǎn)便、最經(jīng)濟(jì)較培養(yǎng)快速，能在早期為感染的診斷驅(qū)動(dòng)和干預(yù)、治療提供重要信息，如ICU、危急重病人臨床診斷：痰、肺泡灌洗液、支氣管毛刷涂片陽(yáng)性確證：無(wú)菌病灶處、病理切片涂片陽(yáng)性真菌涂片有現(xiàn)實(shí)的診斷價(jià)值第28頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四不同標(biāo)本找到念珠菌的臨床意義陽(yáng)性部位血/腦脊液腹腔尿痰臨床意義確診高度懷疑懷疑基本無(wú)意義污染污染定植/污染污染/定植消化道穿孔吻合口瘺壞死性胰腺炎中樞疾病導(dǎo)尿DM神經(jīng)源膀胱基礎(chǔ)疾病抗生素激素氣道介入DM喘息相對(duì)有臨床意義：（修正因素）第29頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四

診斷、病情、預(yù)后從量變到質(zhì)變的綜合臨床意義呼吸道標(biāo)本找到念珠菌意義采樣方法PSBBALFTASputum臨床意義++++++++++第30頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四侵襲性念珠菌病的診斷常用方法舉隅PappasPGetal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-e50.血培養(yǎng)是侵襲性念珠菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)診斷侵襲性念珠菌病總體敏感性約為50%血培養(yǎng)結(jié)果需要2-3天（可能是1-7天）血培養(yǎng)G試驗(yàn)抗原抗體檢測(cè)PCRG試驗(yàn)真陽(yáng)性可提示侵襲性真菌感染的可能性G試驗(yàn)?zāi)軌蛟缬谘囵B(yǎng)數(shù)周確認(rèn)侵襲性念珠菌病縮短起始抗真菌治療時(shí)間培養(yǎng)技術(shù)診斷侵襲性念珠菌病，主要是三種類(lèi)型：不伴隨深部念珠菌感染的念珠菌血癥、伴深部念珠菌感染的念珠菌血癥、不伴有念珠菌血癥的深部念珠菌病1G試驗(yàn)操作性強(qiáng)、可用于早期診斷的重要非培養(yǎng)診斷技術(shù)抗原抗體檢測(cè)在歐洲、美國(guó)接受度高白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌，抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)敏感性和特異性為83%和86%與培養(yǎng)技術(shù)相比，PCR檢測(cè)時(shí)間短，可用于菌種鑒別，敏感性和特異性更高，為95%和92%，但PCR缺乏標(biāo)準(zhǔn)化第31頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四G試驗(yàn)準(zhǔn)確陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于侵襲性念珠菌病雖然不具特異性，但能夠提示侵襲性真菌感染可能性G試驗(yàn)較血培養(yǎng)能夠早數(shù)天或者數(shù)周檢測(cè)到侵襲性念珠菌病，縮短抗真菌治療起始時(shí)間對(duì)于有真菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，G試驗(yàn)是最有用的實(shí)驗(yàn)室方法2016IDSA念珠菌病指南充分強(qiáng)調(diào)G試驗(yàn)的臨床應(yīng)用第32頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四可能與以下原因有關(guān)：（1）病人存在吞噬細(xì)胞功能缺陷，如粒細(xì)胞缺乏癥等，真菌進(jìn)入血液但是沒(méi)有被吞

噬細(xì)胞處理，（1，3）-β-D-葡聚糖沒(méi)有釋放出來(lái)，或釋放的很少，故G試驗(yàn)

陰

性。（2）血液中（1，3）-β-D-葡聚糖被免疫系統(tǒng)清除或自然降解。（3）（1，3）-β-D-葡聚糖可能與相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物，而不能被檢出。（4）近平滑念珠菌也屬于念珠菌屬，但是文獻(xiàn)報(bào)告由它引起的侵襲性感染，G試驗(yàn)

敏感性較低或呈陰性結(jié)果，而血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。（5）標(biāo)本室溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或凍存后標(biāo)本中1，3-β-D-葡聚糖自然降解。（6）使用了抑制1，3-β-D-葡聚糖釋放的抗真菌藥物，如棘白菌素類(lèi)（代表藥是卡泊

芬凈）。念珠菌血培養(yǎng)陽(yáng)性而G試驗(yàn)是陰性，為什么？第33頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四對(duì)侵襲性念珠菌病臨床診斷的認(rèn)知第34頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四侵襲性念珠菌感染高危因素臨床實(shí)踐之認(rèn)知侵襲性念珠菌感染臨床特征實(shí)際之認(rèn)知侵襲性念珠菌感染微生物學(xué)實(shí)踐之認(rèn)知給予臨床診斷合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于盡早、合理抗真菌治療非常重要EORTC/MSG診斷標(biāo)準(zhǔn)Bulpa提出的COPD患者合并IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)Vandewoude提出的ICU-IC診斷標(biāo)準(zhǔn)………目前不符合學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)？早期診斷靠什么？第35頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四

臨床診斷IFD

具有至少同時(shí)符合

１項(xiàng)宿主因素１項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)１項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第36頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四宿主因素臨床特征真菌依據(jù)擬診（possible）組織依據(jù)

臨床診斷（Probable）確診（Proven）+++當(dāng)前不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的“臨床上已經(jīng)或正在進(jìn)展為感染念珠菌”的患者——具有至少１項(xiàng)宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診標(biāo)準(zhǔn)FrontMicrobiol,2015,6:411.DOI:10.3389/fmicb.2015.00411稱(chēng)為“未確定侵襲性真菌病”患者，即目前“不能診斷但也不能排除”。

給予適當(dāng)抗真菌治療的臨床實(shí)踐合理性遵循指南大多數(shù)情況下是合理的——結(jié)論的適用性、普遍性與概率性

不能符合指南少數(shù)情形下可能也是合理的——結(jié)論的差異性、非涵蓋性與進(jìn)化性第37頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四臨床實(shí)踐中對(duì)侵襲性念珠菌病早期診斷的思考定植

異常定植侵襲隱性感染臨床感染全身播撒

死亡特定的患者特定的環(huán)境特定的處置背景特定的診斷條件特定的“早期”診斷對(duì)每一患者“盡可能早”第38頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四侵襲性念珠菌病臨床并非少見(jiàn)高危因素主要把握：念珠菌定植＋定植處黏膜屏障破壞＋廣譜

高危因素是

“不講道理的強(qiáng)行突破發(fā)病機(jī)制主要把握“血感/血流機(jī)制”臨床表現(xiàn)主要把握“來(lái)源性、機(jī)制性”胸部CT等影像學(xué)主要把握“臨床背景與影像表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系”標(biāo)本判定主要把握“從量變到質(zhì)變的動(dòng)態(tài)過(guò)程”G試驗(yàn)的正確理解與應(yīng)用侵襲性念珠菌病臨床診斷要點(diǎn)之把握第39頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四對(duì)侵襲性念珠菌病用藥時(shí)機(jī)把握及選用藥物的臨床認(rèn)知第40頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四抗真菌藥用藥時(shí)機(jī)的臨床實(shí)際認(rèn)知宿主因素臨床特征真菌依據(jù)擬診（possible）組織依據(jù)

臨床診斷（Probable）確診（Proven）+++經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)治療搶先治療用藥時(shí)機(jī)：病情重、快，診斷一成立密切觀察：病情輕、慢，診斷成立停藥考慮：5~7d用藥時(shí)機(jī)：診斷一成立更改考慮：5~7d預(yù)防性用藥第41頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四第42頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四臨床抗真菌藥用藥時(shí)機(jī)把握的要點(diǎn)多部位高強(qiáng)度定植屏障功能喪失皮膚黏膜消化道呼吸道泌尿道血流感染醫(yī)源性接觸抗生素應(yīng)用宿主因素免疫缺陷器官移植激素應(yīng)用嚴(yán)重粒缺營(yíng)養(yǎng)不良念珠菌入血播散及臟器受累臨床表現(xiàn)G和GM陽(yáng)性早期充分治療效果好，晚期治療預(yù)后差。而臨床智慧的本質(zhì)就是在證據(jù)并不充分情況下做出正確抉擇的能力。血培養(yǎng)陽(yáng)性

診斷（思考）驅(qū)動(dòng)治療的本質(zhì)早期有預(yù)見(jiàn)、后期有依據(jù)的使用第43頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四VI．在ICU預(yù)防侵襲性念珠菌感染的措施34.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的負(fù)荷劑量，然后400毫克（6毫克/

公斤）每日，可用于具有侵襲性念珠菌病高發(fā)生率的成人ICU中具

有高危因素的患者35.棘白菌素類(lèi)藥物可作為替代治療方案（卡泊芬凈：70mg負(fù)荷劑量，

然后每天50毫克；阿尼芬凈：200mg負(fù)荷劑量，然后每天100毫克；

或米卡芬凈：每日100毫克）

具有IFD高危因素的患者，出現(xiàn)臨床感染癥狀前預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防IFD的發(fā)生。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，IFD發(fā)生率≥3%～5%的人群可通過(guò)預(yù)防性抗真菌治療獲益，而發(fā)生率≥10％的高危人群獲益顯著。第44頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四ICU中非粒缺患者疑似念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦意見(jiàn)1/2~2/3的念珠菌血癥發(fā)生在ICU，死亡率高達(dá)30%~40%，念珠菌造成的膿毒癥休克以及感染源未控制或未在24h內(nèi)啟動(dòng)抗真菌治療的患者死亡率高達(dá)100%及時(shí)啟動(dòng)適當(dāng)?shù)目拐婢委熌軠p少后續(xù)50%的死亡率，但經(jīng)常由于血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔念珠菌病血培養(yǎng)陰性可能及缺乏特征性臨床癥狀和體征而延遲ICU患者發(fā)生念珠菌血癥的高危因素包括念珠菌定植，疾病嚴(yán)重程度，廣譜抗生素暴露，近期手術(shù)（特別是腹腔手術(shù)），壞死性胰腺炎，透析，腸外營(yíng)養(yǎng)，皮質(zhì)類(lèi)固醇，中心靜脈置管2016年IDSAClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofCandidiasis第45頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四入住ICU的時(shí)間中央靜脈插管全腸外營(yíng)養(yǎng)腹部手術(shù)腎臟替代治療嚴(yán)重疾病臨床表現(xiàn)真菌證據(jù)某些標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性G實(shí)驗(yàn)/甘露聚糖抗體-抗原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性++臨床啟動(dòng)抗真菌藥用藥時(shí)機(jī)的實(shí)際考慮高危因素

預(yù)防性治療定植、播撒、靶向廣譜類(lèi)抗生素使用無(wú)效發(fā)熱或發(fā)熱又起各種癥狀、表現(xiàn)、事件的非典型性、反復(fù)性、反向性經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)性治療第46頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四一般預(yù)防首先要治療原發(fā)病，盡可能保護(hù)解剖生理屏障，減少不必要的侵人性操作加強(qiáng)對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)控，進(jìn)行分區(qū)管理，建立隔離病房，減少交叉感染一般預(yù)防重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志.2007;46(11):960-966推薦意見(jiàn)1：預(yù)防侵襲性真菌感染首先需要進(jìn)行原發(fā)病治療，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障。(E級(jí))推薦意見(jiàn)2：預(yù)防侵襲性真菌感染需要加強(qiáng)對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)控。(E級(jí))第47頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)32分，星期四靶向預(yù)防對(duì)存在免疫功能抑制的患者，預(yù)防用藥可減少其尿路真菌感染的發(fā)生，同時(shí)呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率亦表現(xiàn)出下降趨勢(shì)因此在ICU中，對(duì)存在侵襲性真菌感染高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療靶向預(yù)防推薦意見(jiàn)3:對(duì)于免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)該進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。(A級(jí))推薦意見(jiàn)4:對(duì)于ICU中無(wú)免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物預(yù)防治療。(C級(jí))重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志.2007;46(11):960-966第48頁(yè)，共53