加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科

與營(yíng)養(yǎng)支持治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所現(xiàn)代外科的宗旨

治愈病人，減少創(chuàng)傷,減少應(yīng)激微創(chuàng)外科（采用特殊器械）縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少應(yīng)激損傷控制性外科（采用特殊手術(shù)方案）縮小手術(shù)創(chuàng)傷程度，減輕應(yīng)激加速康復(fù)外科（采用一系列措施）減少應(yīng)激程度，促進(jìn)康復(fù)代謝調(diào)控

（采用特殊營(yíng)養(yǎng)素）減少應(yīng)激程度影響手術(shù)病人快康復(fù)的因素是多方面的

術(shù)前基礎(chǔ)疾病，焦慮，營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備禁食禁水術(shù)中

全身麻醉（長(zhǎng)效阿片類麻醉劑），手術(shù)操作粗低溫，大量補(bǔ)液，輸血術(shù)后疼痛，容量負(fù)荷過(guò)量，長(zhǎng)期臥床，禁食禁水導(dǎo)管（胃管、引流管、導(dǎo)尿管）長(zhǎng)時(shí)間留置低氧血癥，惡心嘔吐，腸麻痹，睡眠障礙

分解代謝（瘦體組織丟失），免疫抑制WhatIsFastTrackSurgery?采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序FT的先驅(qū)者KehletHetal.丹麥哥本哈根WilmoreDW,KehletH.Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.Fasttracksurgery效果HenrikKehletHvidovreUniversityHospital,Denmark60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全硬膜外阻滯麻醉平均住院時(shí)間2d57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動(dòng)，無(wú)術(shù)后腸麻痹者術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動(dòng)時(shí)間5-6h，出院時(shí)離床活動(dòng)時(shí)間>10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%結(jié)論：加速康復(fù)外科治療是安全有效的AmericanCollegeofSurgeryClinicalCongress,October10-15,1999ERAS監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后入院前教育不需腸道準(zhǔn)備避免水鈉潴留小切口無(wú)引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)短效麻醉藥口服非阿片類止痛劑／NSAIDs不禁飲食術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管中胸段硬膜外止痛／麻醉ERAS計(jì)劃的主要內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)師－麻醉師－護(hù)士緊密協(xié)作術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備物質(zhì)準(zhǔn)備技術(shù)準(zhǔn)備麻醉準(zhǔn)備……術(shù)前宣教writtenguidelinesthatdescribewhatthehospitalstaywillbelikebowelprepsregimendischargeinstructions

打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備

左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時(shí)間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無(wú)腸道準(zhǔn)備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05不常規(guī)放置各種導(dǎo)管不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動(dòng)，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時(shí)間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭(zhēng)取手術(shù)結(jié)束時(shí)及早拔管或入ICU半小時(shí)內(nèi)拔管加重心理負(fù)擔(dān)并發(fā)癥行動(dòng)不便意外脫落不常規(guī)放置胃腸減壓管Cheatham薈萃分析26項(xiàng)臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率，發(fā)熱肺不張、肺炎腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間不受影響進(jìn)食時(shí)間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流導(dǎo)致肺部并發(fā)癥CheathamMLetal.Ameta-analysisofselectiveversusroutinenasogastricdecompressionafterelectivelaparotomyAnnSurg.1995;221(5):469-76術(shù)中保溫手術(shù)超過(guò)2小時(shí)者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放全身應(yīng)激反應(yīng)影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃

切口感染

2-3倍出血心率失常

分解代謝SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

麻醉和止痛對(duì)手術(shù)康復(fù)的影響減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進(jìn)病人康復(fù)硬膜外麻醉的效果Ameta-analysisof141trialsincluding9,559patientsandcomparedepiduralorspinalanesthesiawithgeneralanesthesiaOverallmortalitywasreducedabout30%inthepatientsallocatedtoneuraxialblockadewhencomparedtogeneralanesthesiaAreductionincomplicationssuchasdeepveinthrombosis,pulmonaryembolism,bloodloss,pneumonia,respiratorydepression,myocardialinfarction,andrenalfailure

RogersA,WalkerN,SchugS,etal.BrMedJ2000;321:1493–1504.需要注意以下幾方面采用利多卡因或布比卡因等局麻藥避免使用嗎啡等鴉片類止痛劑2.

麻醉范圍在T5-L2范圍，腰麻無(wú)效3.

麻醉必須先于手術(shù)應(yīng)激4.

硬膜外給藥持續(xù)到腸功能恢復(fù)減少輸血與輸液術(shù)后抗利尿激素分泌易水鈉潴留，組織水腫過(guò)多補(bǔ)液加劇組織水腫延緩胃腸道功能恢復(fù),并發(fā)癥減輕應(yīng)激，減少抗利尿激素分泌，減輕水鈉潴留，有利于術(shù)后恢復(fù)

LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8

以往的輸液標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前禁食欠缺量+麻醉預(yù)充量+第三間隙+

術(shù)中喪失量+術(shù)時(shí)血液丟失量額外輸液

抗生素制酸劑……..結(jié)果:

輸液量過(guò)多，大手術(shù)后體重增加5-10kg液體過(guò)多后果:

肺水腫、心負(fù)荷增加、組織缺氧影響愈合

（KayeAD,GrogonsKW;2000）液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：分布占體重的百分比

以70kg男性為例輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，Vd42L，PV3L

PVE=36ml輸RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L

PVE=107ml輸5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml

PVE=375ml1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙

輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要。為補(bǔ)充2050ml血容量SIRS期特殊病理生理改變微循環(huán)障礙（組織缺氧）液體異常分布（血容量不足、液體扣押）毛細(xì)血管滲漏（SCLS）

毛細(xì)血管內(nèi)皮受損

過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

ACS、

MODSEffectsofintravenousfluidrestrictiononpostoperativecomplications:ComparisonoftwoperioperativefluidregimensArandomizedassessor-blindedmulticentertrial

(BrandstrupBetal:AnnSurg2003238;641-48172例結(jié)直腸手術(shù)分限水與不限水組并發(fā)癥發(fā)生率30%vs56%心肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥6%vs31%死亡率0%vs4.7%液體治療方法開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標(biāo)導(dǎo)向性輸液依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末期容量）限制性輸液（術(shù)中每小時(shí)輸液量4-6ml/kg）

圍手術(shù)期液體治療監(jiān)測(cè)常規(guī)（討論稿）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所術(shù)前晚不禁飲水手術(shù)前2小時(shí)進(jìn)葡萄糖液測(cè)體重術(shù)前、手術(shù)日晨與術(shù)后1、2、38:00A.M體質(zhì)分析術(shù)前術(shù)后1、2、3、準(zhǔn)確記錄輸入、排出量尿量0.5ml.kg-1.h-1紅血球壓積>25%血常規(guī)血色素<9g查原因━利尿、輸紅血球血壓<80mmHg無(wú)血容量不足征用血管活性藥物體重增加1kg用利尿劑營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)支持的目的1990前

1990后營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)外科治療的進(jìn)步概念的深入技術(shù)的完善重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展外科危重病人能夠渡過(guò)急性期需要營(yíng)養(yǎng)支持病人增多營(yíng)養(yǎng)支持危重病人生存率提高營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

首選靜脈營(yíng)養(yǎng)“20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)“20世紀(jì)90年代“當(dāng)腸道有功能且能安全使

用，使用它“當(dāng)前

“全營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，

腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用“全營(yíng)養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition

腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成全營(yíng)養(yǎng)概念

Conceptoftotalnutrition營(yíng)養(yǎng)給予途徑的認(rèn)識(shí)PNENPN+EN營(yíng)養(yǎng)質(zhì)與量的認(rèn)識(shí)TPNTNAAllinone3in1TEN配方膳（formulateddiet）三腔袋（卡文）標(biāo)準(zhǔn)化PN配方適合“低熱量需要”、器官功能正常者無(wú)需特殊配制設(shè)備，數(shù)秒鐘內(nèi)即可完成完全避免溶液的受污染熱氮同時(shí)輸入，符合生理節(jié)氮效果顯著全合一從理論到實(shí)踐營(yíng)養(yǎng)支持的分類補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持(supplementnutritionalsupport)原有營(yíng)養(yǎng)不良丟失量過(guò)大維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持(maintenancenutritionalsupport)病情重，損耗較大不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)(5天以上)治療性營(yíng)養(yǎng)支持(therapynutritionalsupport)應(yīng)用藥理性營(yíng)養(yǎng)起治療性作用谷氨酰胺精氨酸核苷酸原藉菌（益生菌）

藥理性營(yíng)養(yǎng)（代謝調(diào)理）單獨(dú)或營(yíng)養(yǎng)制劑中添加：中鏈脂肪酸Ω3脂肪酸短鏈脂肪酸

(膳食纖維)

對(duì)Gln的認(rèn)識(shí)

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)“藥物”KellyD

etal.RoleofL-glutamineincriticalillness:newinsightsCurr

Opin

Clin

Nutr

MetabCare.2003Mar;6(2):217-22.非必需氨基酸條件必需氨基酸Gln對(duì)免疫系統(tǒng)的作用Gln藥理學(xué)作用谷氨酰胺的藥理學(xué)作用：

維護(hù)腸粘膜屏障改善免疫功能：為快速增殖的免疫細(xì)胞供能改善單核、巨噬細(xì)胞的抗原呈遞及吞噬能力減少炎癥因子過(guò)度表達(dá)減輕氧化應(yīng)激：合成內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)谷胱甘肽其他（調(diào)節(jié)氮平衡、核苷酸合成前體等）ω-3脂肪酸的抗炎和免疫調(diào)控作用

魚油

Omegaven?

大豆油/中鏈/

橄欖油/魚油

SMOFlipid?

MCT/LCT

結(jié)構(gòu)脂肪(MCT/LCT)

Structolipid?

橄欖油來(lái)源

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)多不飽和脂肪酸含量低ω6/ω3脂肪酸比例合適的脂肪乳劑

多不飽和脂肪酸含量低的脂肪乳劑傳統(tǒng)脂肪乳劑脂肪乳劑的發(fā)展史第一代第二代第三代上調(diào)抗炎因子分泌IL-10減輕免疫抑制抑制促炎介質(zhì)過(guò)表達(dá)

IL-6、TNF-α

減輕炎癥反應(yīng)魚油免疫調(diào)控腸外魚油制劑調(diào)控腹腔感染病人細(xì)胞因子的表達(dá)

Mayeretal.AmJRespir

CritCareMed167:1321-8,200321感染病人，無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)鏈和魚油膿毒癥病人n-6濃度明顯高于EPA和DHA含量，LCT輸注期間魚油能夠在2天內(nèi)逆轉(zhuǎn)脂肪酸比例的變化魚油抑制促炎介質(zhì)的表達(dá)含不同魚油的TPN對(duì)感染誘發(fā)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞功能的變化影響不同n-6脂肪酸輸注后，血中高AA水平、中性粒細(xì)胞的損害持續(xù)存在甚至更高，而n-3組趨向正常臨床APACHEII、CRP、Lactate、Leukocyte明顯降低提示：富含魚油的脂質(zhì)輸注能將腸外營(yíng)養(yǎng)與調(diào)控炎癥和中性粒功能的作用結(jié)合感染性休克MayerK,Fegbeutel,etal.IntensiveCareMed2003;29:1472-1481.Ω-3脂肪酸降低661例不同疾病患者的

病死率和住院時(shí)間82所醫(yī)院661例接受全腸外營(yíng)養(yǎng)至少3天患者主要研究終點(diǎn)——生存率次要研究終點(diǎn)——住院時(shí)間和抗菌藥物用量

HellerAR.ClinicalCare2005;9(Suppl1):360

結(jié)論給予魚油可提高生存率，減少抗生素用量縮短住院時(shí)間個(gè)體化的最佳劑量和療效依賴于診斷10%魚油劑量在0.1-0.2g/kg/d時(shí)，臨床效果非常顯著

——控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能

靜脈-3脂肪酸的快速起效

口服數(shù)周或數(shù)天-3脂肪酸后細(xì)胞膜和組織中脂肪酸含量變化，能夠用于腫瘤病人

靜脈-3脂肪酸制劑數(shù)小時(shí)后影響細(xì)胞膜脂肪酸的含量

after3hinfusion:BreilI.CritCareMed1996,24:1893

-after5hinfusion:SiderovaClinNutr1998,59:Suppl1營(yíng)養(yǎng)有治療作用

營(yíng)養(yǎng)支持

“營(yíng)養(yǎng)治療”

nutritionsupportnutritiontherapy

nuritionsupporttherapy

A.S.P.E.Nguideline,2009營(yíng)養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化