兒童慢性咳嗽的診斷2

兒童慢性咳嗽的診治宜陽(yáng)門診內(nèi)容摘要咳嗽的概述小兒咳嗽的特點(diǎn)咳嗽的發(fā)病機(jī)制慢性咳嗽的分類慢性咳嗽的病因診斷治療概述（一）咳嗽是兒科最常見的癥狀，約占門診就診主訴60%～70%；由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度、嚴(yán)重度和可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病的判斷帶來(lái)困難；小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率有待提高有4.8%～10.4%的兒童患有持續(xù)性咳嗽，咳嗽久治不愈影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的兒童慢性咳嗽常成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)概述（二）：防御反射

清除廢物防止感染：咳嗽是人的一種保護(hù)性反射，它是呼吸道的一個(gè)防御機(jī)制，其作用是清除呼吸道的分泌

物、滲出物以及侵入呼吸道的異物，消除呼吸道刺

激因子，是機(jī)體防止感染的防御反射。概述（三）危害

咳嗽雖然是人一種重要的防御性反射，但對(duì)人也

有一定的害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心力衰竭。

劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā)

性氣胸，持續(xù)長(zhǎng)期咳嗽可致肺氣腫、支氣管擴(kuò)張。小兒頻繁咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體

力，不利于疾病的恢復(fù)。小兒咳嗽的特點(diǎn)（一）咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，原因復(fù)雜多樣因其呼吸道解剖生理特點(diǎn)，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互為因果，如不及時(shí)排痰或痰液潴留，就容易導(dǎo)致咳嗽遷延不愈兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留小兒咳嗽的特點(diǎn)（二）小兒鼻、喉、氣管及支氣管對(duì)刺激特別敏感，各種刺激如分泌物、異物或刺激性氣體均易引起咳嗽。但小兒氣管及支氣管管腔相對(duì)狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量較弱，常易造成咳嗽伴有嘔吐。不能有效清除呼吸道的分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或嘔吐物而發(fā)生氣道梗阻。新生兒或體弱的小嬰兒咳嗽能力更差，患呼吸道疾病時(shí)可無(wú)明顯咳嗽。小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與疾病關(guān)系呼吸道感染病理生理特點(diǎn)氣體交換受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道粘膜水腫，分泌物增加咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作分泌物不易清除

50%患兒可發(fā)展為慢性咳嗽咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺(jué)神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等均有分布。咳嗽反射弧中的任何一個(gè)刺激都可能引起咳嗽，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L(zhǎng)期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。

（具體見下圖）咳嗽的發(fā)病機(jī)制①

各類

刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群咽肌、聲門、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中樞（延髓）迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)Aδ纖維C纖維咳嗽的分類（一）按病程分：急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間<2周遷延性（Protractedacute）咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間介于2周～4周慢性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間>4周咳嗽的分類（二）按性質(zhì)分：干咳濕咳美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南認(rèn)為：兒童干咳可使用針對(duì)哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療兒童濕咳使用針對(duì)遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療我國(guó)指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重

咳嗽的分類（三）按病因分：特異性咳嗽（specificcough）：指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個(gè)伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻竇炎、肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個(gè)癥狀。

非特異性咳嗽（non-specificough）：指以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測(cè)定都是正常的，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因分類UACS上氣道咳嗽綜合征[既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征，又稱PNDs]感染后咳嗽CVA

咳嗽變異性哮喘EB

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎GERC

胃食管返流其他：過(guò)敏性咳嗽、結(jié)核、心因性咳嗽、先天異常、氣道異物等中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征

年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流、肺結(jié)核、其它先天性心胸異常等幼兒期（1－周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3－周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等陸權(quán)等.中華兒科雜志,2008;46(2):104-107慢性咳嗽的常見病因(一）

上呼吸道炎性反應(yīng)綜合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻竇炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至氣管而引起的長(zhǎng)期咳嗽，伴或不伴咯痰；常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽喉不適感并需經(jīng)常清嗓；鼻咽及口咽部檢查發(fā)現(xiàn)有黏液或黏液膿性分泌物，既往多稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)。治療過(guò)敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素

抗組胺藥-減充劑、抗組胺藥避免過(guò)敏原、刺激物血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑

治療原則

避免接觸過(guò)敏原;

保持呼吸道通暢

阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生;

治療感染;

糾正結(jié)構(gòu)異常

診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血?jiǎng)?A/D)的經(jīng)驗(yàn)性治療沒(méi)有效果,下一步應(yīng)進(jìn)行鼻竇的影像學(xué)檢查慢性咳嗽的常見病因(二）感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表現(xiàn)為在明確的呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽癥狀持續(xù)達(dá)4周以上”。治療避免反復(fù)呼吸道感染，保持呼吸道通暢，清除氣道分泌物受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時(shí)可吸入糖皮質(zhì)激素有自愈性慢性咳嗽的常見病因(三）咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽，當(dāng)上呼吸道病毒感染、季節(jié)性變應(yīng)原刺激、運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣致呼吸道炎性反應(yīng)加重時(shí)咳嗽癥狀更明顯。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。必要時(shí)可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管擴(kuò)張劑的治療反應(yīng)來(lái)協(xié)助診斷。治療吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，受體激動(dòng)劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素慢性咳嗽的常見病因(四）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：患者的長(zhǎng)期咳嗽多屬干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反應(yīng)性正常，而咳嗽敏感性增加；誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞>0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細(xì)胞也增高，應(yīng)用皮質(zhì)激素有效。治療吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物無(wú)效慢性咳嗽的常見病因(五）過(guò)敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個(gè)獨(dú)立的疾病?；颊咭愿煽葹橹?，胸片和基礎(chǔ)肺功能正常，有提示特應(yīng)性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過(guò)敏原皮試可陽(yáng)性；無(wú)呼吸道高反應(yīng)性(AHR)，支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。治療口服或吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效回避過(guò)敏原及刺激物。慢性咳嗽的常見病因(五）胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等。治療1、加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)（體位變化，改變食物性狀、少量多餐）2、稠厚食品3、口服促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物慢性咳嗽的常見病因(六）氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見于5歲以下兒童。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀、體征。少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。對(duì)兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長(zhǎng)期咳嗽，即使無(wú)明確異物吸人史、胸部影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮本病的可能性。治療纖支鏡下取出異物抗感染治療慢性咳嗽的常見病因（七）支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對(duì)糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效慢性咳嗽的常見病因(八）先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時(shí)均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無(wú)名動(dòng)脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。治療至上級(jí)醫(yī)院診治慢性咳嗽的常見病因(九）原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導(dǎo)致上下呼吸道反復(fù)持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。通過(guò)獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診。治療對(duì)癥治療抗感染治療有自愈性慢性咳嗽的常見病因(十）心因性咳嗽：又稱精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)?？嚷曧懥?、刺耳、犬吠樣。當(dāng)注意力集中在咳嗽時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病治療心理療法慢性咳嗽的常見病因(十一）肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之一?？捎械蜔?、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應(yīng)進(jìn)行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。治療：抗結(jié)核治療以及對(duì)癥支持治療。慢性咳嗽的常見病因(十二）慢性遷移性感染（易感兒）0-2歲兒童，一年之內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染超過(guò)7次；3-6歲，一年上呼吸道感染超過(guò)6次，就稱之為反復(fù)呼吸道感染，這樣的兒童被稱為易感兒。

易感兒多見于6個(gè)月至6歲的寶寶，其中以1-3歲的寶寶更為多見。尤其是在季節(jié)交替的時(shí)候，氣候一發(fā)生變化，他們便反復(fù)地并發(fā)呼吸道感染。慢性遷移性感染（易感兒）治療1.針對(duì)性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與鍛煉

兒童咳嗽的診斷--詢問(wèn)病史1如運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見于運(yùn)動(dòng)性哮喘夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽為主痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能

兒童咳嗽的診斷--詢問(wèn)病史2有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和哮喘有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可導(dǎo)致咳嗽兒童咳嗽的診斷--詢問(wèn)病史3季節(jié)性發(fā)作——過(guò)敏性、反應(yīng)性氣道疾病喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生——食道支氣管瘺、GER運(yùn)動(dòng)后加重——反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時(shí)消失——心因性晨起加重伴膿痰——UACS個(gè)人或家族過(guò)敏史——反應(yīng)性氣道疾病藥物治療反應(yīng)——支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應(yīng)性氣道疾病

兒童咳嗽的診斷--體格檢查包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征

兒童咳嗽的診斷--輔助檢查1胸片痰檢查：胸部CT高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張肺功能檢查：纖維支氣管鏡檢查：24h食管pH值監(jiān)測(cè)：

兒童咳嗽的診斷--