圍術(shù)期液體治療

圍術(shù)期液體治療

（基于2007指南）廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科黃冰

推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持 B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持 D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持 E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅲ非隨機，同期對照研究 Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見 Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見術(shù)中液體的需求術(shù)前禁食欠缺的液體正常人體需要量術(shù)中失血和失液量術(shù)中液體轉(zhuǎn)移量疾病和手術(shù)創(chuàng)傷對血容量和心血管功能的影響麻醉方法和麻醉藥導(dǎo)致血管擴張和血容量相對不足成人的體液組成（70kg為例）占身體重量%體液容量L總體液量TBW6042細(xì)胞內(nèi)液ICF4028細(xì)胞外液ECF2014組織間液IFV1611血漿溶液PV43血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成，15％分布在動脈系統(tǒng)內(nèi)，85％分布于靜脈系統(tǒng)

不同年齡人體的體液組成

足月兒6月嬰兒2-14歲總體液量808070細(xì)胞內(nèi)液354040細(xì)胞外液454030組織間液34.525血漿容量5.55全血容量85ml/kg80ml/kg80ml/kg每日正常需要量生理需要量：2600ml/d；生理需要量組成尿量1000-1500ml呼吸500ml皮膚蒸發(fā)500ml胃腸道100-200ml電解質(zhì)需要量：鈉離子75mmol，鉀離子40mmol影響因素：體溫、基礎(chǔ)代謝、利尿藥、腎功能。手術(shù)中液體轉(zhuǎn)移術(shù)前禁食脫水量（低代謝狀態(tài)：90-100ml/h）：晶體為主。失血量:紅細(xì)胞低于6-10g%補充濃縮紅細(xì)胞，血漿另計。創(chuàng)面蒸發(fā)量：低滲水。創(chuàng)面滲出量：血漿。血管擴張：麻醉藥、血管擴張藥、麻醉方法（阻滯麻醉）。術(shù)中維持液體需要量除失血和禁食量外，液體喪失為：小手術(shù)4ml/h/kg，中手術(shù)6ml/h/kg，大手術(shù)8ml/h/kg圍手術(shù)期液體量的估算維持性隱性需液量補償性液體需要量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900ml尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液量的計算小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200mlTotal:2800+?輸液后的液體分布及對血容量的影響輸液后液體分布：依生理間隙液體組成和Starling平衡決定。

Starling平衡理論Q=KA【（Pc－Pi)＋δ(πi－πc)】Q：液體濾過量K：毛細(xì)血管濾過系數(shù)A：毛細(xì)血管膜面積Pc：毛細(xì)血管靜水壓Pi：間質(zhì)靜水壓δ：白蛋白反映系數(shù)πi：間質(zhì)膠體滲透壓πc：毛細(xì)血管膠體滲透壓輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE（細(xì)胞外液容量）=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：分布占體重的百分比例如：輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3L，PVE=36ml再如：輸RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L，PVE=107ml又如：輸5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,PVE=375ml5%葡萄糖液1000ml

細(xì)胞內(nèi)水分600ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分400ml血管外水分320ml血管內(nèi)水分80ml血管內(nèi)水分

200ml細(xì)胞外水分

1000ml血管外水分

800ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml平衡鹽液1000ml血管內(nèi)水分

500ml細(xì)胞外水分

2500ml血管外水分

2000ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

-1500ml3%Nacl1000ml血管內(nèi)水分

1000ml細(xì)胞外水分

1000ml血管外水分

0ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml術(shù)中液體治療的目的補充體液的喪失，恢復(fù)正常血容量恢復(fù)正常細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外和血漿容量維持正常的血流動力學(xué)維持正常的氧供需平衡維持正常的組織和細(xì)胞氧和能量供應(yīng)在全身炎性反應(yīng)綜合癥和毛細(xì)血管滲漏的情況下有確定的堵漏作用術(shù)中液體治療策略依據(jù)靜態(tài)平衡理論開放性輸液依據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)（如中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末期容量）目標(biāo)導(dǎo)向性輸液限制性輸液（術(shù)中每小時輸液量4-6ml/kg）臨床癥狀和體征是最簡單有效的實用方法：心率、血壓、尿量、周圍循環(huán)充盈程度、中心靜脈壓尤其是中心靜脈壓對容量負(fù)荷的反應(yīng)。開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導(dǎo)期：補充膠體，糾正麻醉后血管擴張導(dǎo)致的相對性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導(dǎo)致血管擴張約相當(dāng)于喪失400-500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補充切口蒸發(fā)、經(jīng)腎和消化道體液喪失、手術(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。術(shù)中維持液量體重（kg）ml/kg/hml/kg/day1-10410011-2025021-n120目標(biāo)導(dǎo)向性輸液目標(biāo)設(shè)定：血流動力學(xué)目標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓）容量目標(biāo)（左心室舒張末期容積，食道超聲或Flotrac法測定）氧合目標(biāo)（混合靜脈血氧飽和度或氧運輸量）限制性輸液術(shù)前4-6h靜脈輸入1000-1200ml含糖溶液，在胃腸道手術(shù)禁食但可服流質(zhì)，不灌腸；術(shù)前2h口服含糖含谷氨酰胺含電解質(zhì)的液體200ml；術(shù)中限制輸液4-6ml/h有認(rèn)為此種方法可減低術(shù)后腸道水腫，腸蠕動恢復(fù)較早術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊液體治療的基本問題體液的分布，創(chuàng)傷、手術(shù)、炎性反應(yīng)對體液分布的影響晶體和膠體的比較，平衡液和非平衡液的比較，人工膠體和血漿蛋白的比較高張液體的滲透濃度及輸液速度、輸液量的比較，高張晶膠體的價值適當(dāng)容量的標(biāo)志：血管內(nèi)壓，血流量，組織灌注，組織氧供需平衡

晶體液和膠體液

晶體膠體優(yōu)點：費用低擴容力強，血管內(nèi)停留時間長腎功好更易改善微循環(huán)足量可恢復(fù)血容量易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹用量小缺點：20%停留在血管內(nèi)腎小球濾過率下降在血管內(nèi)僅45min左右干擾凝血血漿凝血因子、血小板和血球壓積下降間質(zhì)水腫的危險

晶體液：

每1000ml增加血漿容量約200ml，間質(zhì)液容量增加，導(dǎo)致淋巴回流增加，間質(zhì)蛋白轉(zhuǎn)移血管內(nèi)。但失血增多時，第三間隙蓄積液體不能為淋巴循環(huán)吸收，需大量液體輸入,增加了水腫，且胃腸道、肝、腎血流量不如肌肉血流改善明顯。高滲晶體液高滲晶體液輸入后血漿晶體滲透濃度增加，細(xì)胞外水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)水分尤其是腦細(xì)胞內(nèi)水分也向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞聯(lián)系緊密，對陽離子有阻抑作用，對陰離子則相對容易透過，故甘露醇，高滲鹽水有良好的腦脫水作用。高滲晶體膠體液維持血容量特點高滲氯化鈉輸入后血漿滲透濃度上升——組織間液和細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓，維持血管內(nèi)容量，穩(wěn)定有效血容量快速，少量，穩(wěn)定是其特點高滲鹽水副作用濃度并非越高越好，輸入速度并非越快越好，7.2％以上可致蛛網(wǎng)膜下腔出血，橋腦神經(jīng)元脫髓鞘給高滲鹽水（7.2％）100ml后血電解質(zhì)和肌酐變化給藥前給藥后30分鐘給藥后3小時K4.02±0.702.96±0.613.54±0.34Na143.2±6.1173.8±25.4170.0±27.3Cl113.2±4.9131.8±6.2135.2±4.9Cr83.0±21.689.6±26.2115.0±49.1高滲鹽水副作用維持作用時間有限，繼之需用大量晶體液保持容量高滲鹽水、羥乙基淀粉混合液則有利于較長時間的維持血管內(nèi)容量

膠體液的作用：恢復(fù)血容量，提高膠體滲透壓，人工膠體還可改善區(qū)域血流和微循環(huán)。

膠體的種類：明膠，HES和右旋糖苷

膠體的評價：擴容性質(zhì)，血液流變學(xué)，半衰期和副作用。人工膠體的特點理想的血漿代用品無組織貯存無血漿積蓄不影響凝血不影響免疫系統(tǒng)不攜帶感染無抗原性不繼發(fā)炎性反應(yīng)不影響診斷試驗與其它藥物相互作用少完全排除耐受好穩(wěn)定而可靠的容量效應(yīng)

白蛋白理論擴容效能

14-15ml/g，大手術(shù)后50g增加血容量500ml左右,1419例低血容量、燒傷、低蛋白血癥者使用白蛋白作為容量擴張劑非常有害。心臟指數(shù)、氧供給、胃粘膜PH都不及HES組。1g白蛋白從毛細(xì)血管濾出至組織間隙伴15ml水濾出，加重組織水腫。羥乙基淀粉理化性質(zhì)95%以上為高分子支鏈淀粉；克分子取代級，即支鏈淀粉結(jié)構(gòu)中每10個葡萄糖單位中約有若干羥乙基基團；在取代的葡萄糖分子中，C2位置上的羥乙基基團對淀粉酶的降解有特別的抗力。擴容性能C2:C6數(shù)值越高，在血管內(nèi)停留時間越長，水結(jié)合力（20g/H2O/1gHES）和膠體滲透壓（36mmHg）越高；平均分子量為130000D，較高分子量HES輸入后被血清淀粉酶持續(xù)裂解為低分子HES，3-4h內(nèi)平均分子量降至70000D以下，分子量在此以下會很快經(jīng)腎排出。合成膠體副作用：凝血：膠體的稀釋作用減低凝血因子的血漿濃度。導(dǎo)致血小板粘附減低。肝、腎功能影響組織蓄積過敏反應(yīng)不同膠體之間的差別產(chǎn)品平均分子量（kDa)半衰期（h）擴容強度對凝血功能的影響對腎功能影響過敏反應(yīng)琥珀酰明膠尿聯(lián)明膠羥乙基淀粉羥乙基淀粉5%白蛋白20%白蛋白30392001302-32-384-690%70-80%100%100%115%150%0-+0-++00000+0-+00++000-+0-+人工膠體的擴容強度與持久度主要與膠體的分子量和半衰期密切相關(guān)術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊重視容量監(jiān)測低危病人中小手術(shù)病人，預(yù)計出血量不多；中青年，沒有重要器官、特別是呼吸循環(huán)系統(tǒng)的合并癥；監(jiān)測內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：

HR二、心肌收縮力參數(shù)：三、氧供的參數(shù)：SpO2四、后負(fù)荷參數(shù)：NBP、ARP中危病人重大手術(shù)以及兩個器官創(chuàng)傷術(shù)后病人感染性休克病人合并呼吸循壞系統(tǒng)合并癥的病人監(jiān)測內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：HR、CVP、

SVV二、心肌收縮力參數(shù)：CO(CI)、SV(SVI)三、氧供的參數(shù)：SpO2、間斷查血氣分析四、后負(fù)荷參數(shù)：NBP、ABP、CABP高危病人器官移植術(shù)、兩個以上重要器官手術(shù)嚴(yán)重感染性休克、難以糾正的休克嚴(yán)重呼吸循壞系統(tǒng)合并癥，Ⅲ級以上心功能，ALI監(jiān)測內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：CVP、SVV、

PCWP、

全心舒張末期容積GEDV、胸腔內(nèi)血容量ITBV二、心肌收縮力參數(shù)：CO(CI)、SV(SVI)、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)（dPmax）三、肺循環(huán)參數(shù)：血管外肺水EVLW

、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI

三、氧供的參數(shù)：SpO2、間斷查血氣分析、

SaO2四、后負(fù)荷參數(shù)：CABP、系統(tǒng)血管阻力SVR(SVRI)術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊重視快速擴容系統(tǒng)

術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)維持適當(dāng)?shù)难獕汉洼^低的CVP（4～5cmH2O），一定程度上減少術(shù)中出血量。低CVP的技術(shù)，在肝臟手術(shù)中應(yīng)用已日趨增多，部分終末期肝病的患者合并明顯的門脈高壓，通過降低CVP達(dá)到增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血。強調(diào)采用低CVP技術(shù)時，一定要具有RIS，以便突發(fā)大出血情況下能及時有效維持有效血容量。 規(guī)格流速標(biāo)識24G22ml/min黃色22G35ml/min藍(lán)色20G60ml/min粉紅色18G100ml/min綠色16G210ml/min黑色14G315ml/min橘紅色術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊手術(shù)中急性失血除非患者由于嚴(yán)重的心肺疾患而無法代償所失血量，否則不需輸血輸注晶體液或膠體液；除非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細(xì)胞提高膠體液的比例，快速恢復(fù)患者血容量，可能需要輸注紅細(xì)胞需要快速恢復(fù)患者血容量包括輸注紅細(xì)胞＞10g8g～10g6g～8g＜6g根據(jù)出血量/HB考慮輸血需求＜15％15％～30％30％～40％＞40%手術(shù)中大量輸血具體方案24h內(nèi)輸注病人全身血容量3h內(nèi)替換病人循環(huán)血容量一半以上的輸血輸入的濃縮紅細(xì)胞＞20U出血速度＞150ml/min首要目標(biāo):維持循環(huán)容量第二目標(biāo):保持血氧攜帶能力第三目標(biāo):恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定紅細(xì)胞懸液+晶體/膠體液為主必要時輸注FFP，血小板，白蛋白及冷沉淀出血基本停止,創(chuàng)口無明顯滲血Hct能穩(wěn)定在20%25%,Hb>70g/LPT或APTT<正常值1.5倍纖維蛋白原＞1g/L,血小板＞51010/L定義原則選擇目標(biāo)合理容量治療

在容量監(jiān)測的基礎(chǔ)上首要目標(biāo):維持循環(huán)容量，維持血壓，保障大腦以及重要器官的灌注；（有效血壓與人工膠體）第二目標(biāo):保持血氧攜帶能力，得到有效灌注的器官獲得有效氧供；（HB目標(biāo)位：7g，人工膠體）第三目標(biāo):恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（還能用人工膠體么？）圍手術(shù)期、危重病人需要膠體治療時，優(yōu)先考慮應(yīng)用人工膠體，特別是療效及安全性已經(jīng)過系統(tǒng)的臨床研究驗證的新一代6%羥乙基淀粉130/0.4。合理使用人工膠體將有利于把白蛋白、血漿等稀缺的資源用于更需要的病人。床旁的血氣、生化、血紅蛋白檢測儀圍術(shù)期液體治療指南28條建議

（2007）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會——吳新民、于布為、薛張綱、劉進(jìn)、徐建國、岳云、葉鐵虎、熊利澤、黃文起推薦意見1：重視圍術(shù)期液體治療的處理（A級）推薦意見2：了解掌握人類體液分布有助圍術(shù)期的液體治療和正確處理（E級）

推薦意見3：重視圍術(shù)期液體需要范圍（D級）推薦意見4：圍術(shù)期患者需要常規(guī)循環(huán)呼吸監(jiān)測，尤其嚴(yán)密觀察心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化（B級）推薦意見5：重視圍術(shù)期液體不足的早期診斷指標(biāo)，尤其是Pleth與呼吸相關(guān)變化（C級）推薦意見6：大手術(shù)的患者需要常規(guī)監(jiān)測CVP，重視連續(xù)觀察CVP的變化（C級）推薦意見7：復(fù)雜手術(shù)的患者需要監(jiān)測血流動力學(xué)變化（C級）推薦意見8：重視圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測動脈血氣，及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖變化（B級）推薦意見9：及時了解圍術(shù)期機體的氧供和氧耗，常規(guī)及時測定Hb、Hct和血乳酸（C級）推薦意見10：現(xiàn)有臨床診斷指標(biāo)存在一定局限性，不能精確判斷人體血容量或不同部分的缺失量（E