基本醫(yī)療保險意外傷住院審批表_第1頁
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基本醫(yī)療保險意外傷住院審批表姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼險種□城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險□√城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作單位或住址證人1聯(lián)系電話證人2聯(lián)系電話受傷經(jīng)過就診方式□√自送□“120”急救□“110”出警□其它（出租車）就醫(yī)醫(yī)院及科室初步診斷入院時間受傷（中毒）時間、地點、原因、經(jīng)過、救治過程、在場人員等，可附單頁材料：參保人或代辦人承諾我承諾以上受傷經(jīng)過詳盡、屬實、若為虛假陳述、或者提供虛假證明，我愿意根據(jù)全國人大常委會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋、《社會保險法》等有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)一切法律責(zé)任。簽字：時間：年月日代辦人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：醫(yī)院主治醫(yī)師核實意見參保患者參保轄區(qū)醫(yī)院醫(yī)保辦審批（初審）參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批申報人上述受傷經(jīng)過與患者入院時所述是否相符年月日年月日年月日

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