動眼、滑車、外展神經(jīng)解剖

動眼、滑車和外展神經(jīng)

安徽醫(yī)科大學(xué)崔時貝第一頁，共五十九頁。一.解剖結(jié)構(gòu)及生理功能二.眼球運動障礙的定位診斷三.瞳孔及其障礙的定位診斷2主要內(nèi)容:第二頁，共五十九頁。3眼外肌

側(cè)方同向運動

垂直同向運動集合運動分開運動眼球運動同向運動異向運動人的每個眼球有三對眼外?。阂粚λ郊。簝?nèi)直肌、外直肌一對垂直?。荷现奔?、下直肌

一對斜?。荷闲奔?、下斜肌一、解剖結(jié)構(gòu)及生理功能第三頁，共五十九頁。前面觀（左眼）

眼外肌第四頁，共五十九頁。配偶?。簝裳郛a(chǎn)生相同方向運動互相合作的肌肉稱配偶肌。兩眼共有六組配偶?。貉矍蜻\動--雙眼運動--雙眼同向運動第五頁，共五十九頁。

動眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌管理眼球運動

動眼神經(jīng)（Ⅲ）

滑車神經(jīng)（Ⅳ）——上斜?。ㄍ庀拢?/p>

展神經(jīng)（Ⅵ）——外直肌（外展）上直?。▋?nèi)上）內(nèi)直?。▋?nèi)收）下直?。▋?nèi)下）下斜肌（外上）上瞼提肌瞳孔括約肌和睫狀肌第六頁，共五十九頁。第七頁，共五十九頁。動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運動纖維）動眼神經(jīng)核

（軀體運動纖維）動眼神經(jīng)腳間池海綿竇外側(cè)壁眶上裂睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌第八頁，共五十九頁。第九頁，共五十九頁。動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)上支下支滑車神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌展神經(jīng)第十頁，共五十九頁。中腦上丘的水平；大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部；為一長形的細胞團塊，長約5～6毫米。下端與滑車神經(jīng)核相連。由三個主要細胞群組成。11動眼神經(jīng)核第十一頁，共五十九頁。動眼神經(jīng)核外側(cè)核正中核（Perlia核）E-W核上瞼提肌上直肌下直肌內(nèi)直肌下斜肌輻輳運動瞳孔括約肌和睫狀肌，參與縮瞳與調(diào)節(jié)反射第十二頁，共五十九頁。支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉；支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉；支配下斜肌的纖維大部分交叉；支配下直肌的纖維則完全交叉。13特點：第十三頁，共五十九頁。14滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)核（一般軀體運動纖維）滑車神經(jīng)繞大腦腳前行海綿竇外側(cè)壁眶上裂上斜肌第十四頁，共五十九頁。第十五頁，共五十九頁。位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平；位于動眼神經(jīng)核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方運動。特點：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對側(cè)，而終止于上斜肌。16滑車神經(jīng)核第十六頁，共五十九頁。17外展神經(jīng)展神經(jīng)核(一般軀體運動纖維)展神經(jīng)延髓腦橋溝中部出腦經(jīng)海綿竇、眶上裂外直肌第十七頁，共五十九頁。第十八頁，共五十九頁。位于橋腦第四腦室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。19

外展神經(jīng)核第十九頁，共五十九頁。內(nèi)側(cè)縱束-水平同向運動靠近中線為聯(lián)系于各眼外肌的神經(jīng)核之間的纖維束并與其他神經(jīng)核相聯(lián)系屬于核間性支配上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系下行支入脊髓20第二十頁，共五十九頁。（1）皮質(zhì)的側(cè)視中樞

位于額中回后部左右各一

Brodmann氏大腦皮質(zhì)的第8區(qū)頭的轉(zhuǎn)動中樞則位于第6區(qū)，往往一起發(fā)生破壞癥狀或刺激癥狀。21

側(cè)視運動的核上性支配第二十一頁，共五十九頁。22第二十二頁，共五十九頁。又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處在橋腦外展神經(jīng)核之上端。受對側(cè)大腦半球支配發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核借內(nèi)側(cè)縱束傳至對側(cè)的動眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。23（2）皮質(zhì)下的側(cè)視中樞第二十三頁，共五十九頁。2．垂直運動的核上性支配(1)皮質(zhì)的垂直運動中樞與側(cè)視運動的皮質(zhì)中樞位置相同。上部代表向下運動和側(cè)視運動；下部代表向上運動。垂直同向運動纖維經(jīng)過上臂而至上丘；24第二十四頁，共五十九頁。(2)皮質(zhì)下垂直運動中樞位于四疊體上丘及其附近上丘之上半司眼球向上動，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)動眼神經(jīng)核上丘之下半司眼球向下運動，由其發(fā)出纖維至動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核25第二十五頁，共五十九頁。3.集合反射集合反射通路：由視神經(jīng)傳到枕葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。26第二十六頁，共五十九頁。集合中樞由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配;中樞---額中回后部。皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動眼神經(jīng)正中核。27第二十七頁，共五十九頁。二、眼球運動障礙的定位診斷部位核性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹動眼神經(jīng)麻痹

滑車神經(jīng)麻痹展神經(jīng)麻痹滑車神經(jīng)核麻痹動眼神經(jīng)核麻痹展神經(jīng)核麻痹前核間性后核間性一個半綜合征垂直注視麻痹水平注視麻痹第二十八頁，共五十九頁。

(一)、周圍性眼肌麻痹

（1）動眼神經(jīng)麻痹眼外肌麻痹

（外直肌、上斜肌除外）上瞼下垂；瞳孔斜向外下方不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動眼內(nèi)肌麻痹瞳孔散大瞳孔直接與間接對光反射消失29第二十九頁，共五十九頁。上斜肌麻痹病人向前注視時，患眼軸位高于健側(cè)眼當向外下方注視時,眼球旋轉(zhuǎn)，復(fù)視明顯30（2）滑車神經(jīng)麻痹第三十頁，共五十九頁。（3）展神經(jīng)麻痹在顱底行程長，受累機會多表現(xiàn)為：外直肌癱瘓病人直視前方時，患眼內(nèi)收，不能向外方轉(zhuǎn)動復(fù)視31第三十一頁，共五十九頁。(1）動眼神經(jīng)核性病變多為雙側(cè)性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合機能癱瘓及瞳孔障礙。32

(二)核性眼肌麻痹

第三十二頁，共五十九頁。對側(cè)上斜肌癱瘓核性病變少見，多累及動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)--動眼神經(jīng)交叉癱病變同側(cè)動眼神經(jīng)癱病變對側(cè)上斜肌癱33

（2）滑車神經(jīng)核性病變

第三十三頁，共五十九頁。多合并面神經(jīng)損害表現(xiàn)為：外直肌癱+周圍性面癱34（3）外展神經(jīng)核性病變第三十四頁，共五十九頁。部位：副外展神經(jīng)核到動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)：

1.患者直視沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視

2.向病灶側(cè)側(cè)視時，病灶對側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視

3.同時出現(xiàn)分離性眼震，即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯4.集合運動時，兩內(nèi)直肌正常35(三).核間性眼肌麻痹-內(nèi)側(cè)縱束綜合征

（1）前核間眼肌癱瘓第三十五頁，共五十九頁。部位：副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。表現(xiàn)1）.病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運動；2）.兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運動或集合運動對皆正常；3）.直視時無明顯斜視，亦無復(fù)視；4）.只有向病灶側(cè)側(cè)視時才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。36（2）后核間眼肌癱瘓第三十六頁，共五十九頁。部位：一側(cè)腦橋的側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束同時受累表現(xiàn)：致患眼不能內(nèi)收和外展，對眼不能內(nèi)收，外展時有水平眼震。（3）一個半綜合征

第三十七頁，共五十九頁。(1)皮層病變

額中回后部刺激性病變：向病灶對側(cè)凝視破壞性病變：向病灶側(cè)凝視枕葉“動眼中樞”病變所引起的共同偏視非常少見。381．側(cè)視運動癱瘓(四).核上性眼球運動障礙的定位診斷第三十八頁，共五十九頁。破壞性病變:雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，向病灶對側(cè)共同偏視39(2)皮層下側(cè)視中樞(橋腦)病變第三十九頁，共五十九頁。(1)皮質(zhì)病變

主要表現(xiàn)為側(cè)視運動障礙，極少表現(xiàn)為垂直運動障礙。腦干的病變引起垂直運動障礙比側(cè)視運動障礙多見。402．垂直運動癱瘓第四十頁，共五十九頁。上丘是眼球垂直運動的皮質(zhì)下中樞；上丘的上半司眼球的向上運動；上丘的下半司眼球的向下運動。A.刺激性損害：垂直性的動眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。41(2)皮層下垂直運動中樞病變第四十一頁，共五十九頁。眼球垂直同向運動癱瘓。帕里諾德(Parinaud)氏征候群又稱中腦頂蓋綜合征核上性眼肌麻痹特點：1）雙眼同時受累2）無復(fù)視3）反射性運動仍存在42B.破壞性損害第四十二頁，共五十九頁。主要見于正中核損傷兩眼不能集合復(fù)視側(cè)向運動時內(nèi)直肌功能正常433.集合運動癱瘓第四十三頁，共五十九頁。海綿竇：是一團圍繞頸內(nèi)動脈的粗細不等的靜脈叢，相鄰的靜脈管互相粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)。位于顱中窩底，蝶鞍和垂體的兩側(cè)，為一五面體，外側(cè)壁由硬腦膜和內(nèi)側(cè)的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經(jīng)的鞘膜組成，下壁是由骨內(nèi)膜組成，上、內(nèi)、后壁是由硬腦膜構(gòu)成。Ⅵ顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和靜脈管道走行在由這五面壁圍成的腔內(nèi)。海綿竇綜合征第四十四頁，共五十九頁。海綿竇綜合征第四十五頁，共五十九頁。海綿竇綜合征（CavernoussinusSyndrome）海綿竇病變時引起的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)的損傷，臨床上出現(xiàn)的病側(cè)眼瞼下垂，眼球各項運動障礙，角膜反射消失，眼結(jié)膜充血和水腫，眼球突出，有的出現(xiàn)視乳頭水腫。第四十六頁，共五十九頁。（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游離緣，角膜的后方由兩種平滑肌構(gòu)成--瞳孔括約肌、瞳孔擴大肌兩種神經(jīng)支配副交感神經(jīng)--瞳孔括約肌，使瞳孔縮小；交感神經(jīng)--瞳孔擴大肌，使瞳孔擴大。約為2～5毫米。47三瞳孔及其障礙的定位診斷第四十七頁，共五十九頁。瞳孔括約肌的神經(jīng)支配中腦縮瞳核發(fā)出的神經(jīng)纖維，這種纖維包括在動眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進入睫狀神經(jīng)節(jié)。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。功能：使瞳孔縮小。48第四十八頁，共五十九頁。瞳孔收縮及光反射通路兩側(cè)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌光線視神經(jīng)

視交叉視束上丘

頂蓋前區(qū)瞳孔縮小第四十九頁，共五十九頁。交感神經(jīng)支配三級神經(jīng)元Ⅰ自丘腦下部至睫狀體脊髓中樞Ⅱ自睫狀體脊髓中樞至交感神經(jīng)頸上節(jié)Ⅲ交感神經(jīng)頸上節(jié)至虹膜50瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配第五十頁，共五十九頁。頸上交感神經(jīng)節(jié)下丘腦交感中樞C8-T2前角頸上交感神經(jīng)節(jié)頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)從睫狀神經(jīng)節(jié)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)上瞼提肌、眼眶肌、瞳孔開大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔擴大第五十一頁，共五十九頁。三神經(jīng)系統(tǒng)疾病瞳孔異常1、傳入性瞳孔運動障礙（E-W核前病變）2、傳出性瞳孔運動障礙（副交感與交感N病變）3、其他瞳孔運動障礙（強直性瞳孔等）第五十二頁，共五十九頁。1.傳入性瞳孔運動障礙—視神經(jīng)損傷瞳孔擴大病側(cè)直接對光反射消失對側(cè)間接對光反射消失常見原因：視乳頭炎視神經(jīng)壓迫高顱壓等第五十三頁，共五十九頁。2.傳出性瞳孔運動障礙①動眼神經(jīng)病變；②交感神經(jīng)病變；③強直性瞳孔

第五十四頁，共五十九頁。

①傳出性瞳孔運動障礙——

動眼神經(jīng)損傷觀察：瞳孔擴大、上瞼下垂，眼球向上、向內(nèi)、向下運動障礙。光反射：直接、間接對光反射消失昏迷患者：瞳孔擴大和光反應(yīng)消失是檢查動眼神經(jīng)損傷的最簡單方法。第五十五頁，共五十九頁。②傳出性瞳孔運動障礙—Horner綜合征

臨床表現(xiàn)：

瞳孔縮小

上瞼下垂

出汗異常

眼球內(nèi)陷第五十六頁，共五十九頁。Adie瞳孔：緊張性瞳孔伴有腱反射消失的緊張性瞳孔睫狀神經(jīng)節(jié)或睫狀神經(jīng)、上部脊髓、動眼神經(jīng)病變表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔散大；光反應(yīng)遲鈍，但強光長時間照射后會明顯縮小。常有腱反射消失；多見于年輕女性。573.埃迪氏瞳孔-強直性瞳孔第五十七頁，共五十九頁。Theend第五十八頁，共五十九頁。

黃斑回避，是指視野