嗜血細(xì)胞綜合征

真菌感染現(xiàn)狀與對(duì)策梅河口市新華醫(yī)院真菌感染發(fā)生率急劇上升原因低免疫人群上升檢測(cè)技術(shù)的提高和發(fā)展內(nèi)容真菌感染現(xiàn)狀臨床感染現(xiàn)狀真菌耐藥現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室對(duì)策1真菌耐藥監(jiān)測(cè)提供經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù)2傳統(tǒng)檢測(cè)和非培養(yǎng)方法結(jié)合爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間3鑒定菌株到種4告訴醫(yī)生如何應(yīng)用真菌藥敏結(jié)果SFI診斷和治療策賂當(dāng)前真菌感染的特點(diǎn)曲霉菌感染上升非白念感染上升白色念珠菌感染為主（50-60%）某些真菌生前不易出現(xiàn)陽(yáng)性

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，能引起人類疾病的真菌約有270余種，尤其是深部真菌，可侵襲心、肺、血液、胃腸等人體各個(gè)器官和系統(tǒng)。真菌感染已成為臨床感染學(xué)中不可忽略的一部分。

念珠菌屬已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人中最常見(jiàn)的致病菌中的第四位。1995年，歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）調(diào)查報(bào)告分析了1992年在14個(gè)歐洲國(guó)家1417個(gè)ICU病房在一天之內(nèi)44.8％接受抗感染治療的病人中有17.1％的患者的感染是與真菌有關(guān)。美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)資料1992-1993年與1980-1982年相比念珠菌的發(fā)病率由百萬(wàn)分之2.6增至72.8、隱球菌病由4.0增至65.5、曲霉菌8.4增至12.4,占所有病原感染患者上升率的首位。美國(guó)1997年真菌感染由1980年的第10位上升到第7位,死亡率上升3.9倍侵襲性真菌感染死亡率達(dá)76%近年來(lái)我國(guó)院內(nèi)SFI發(fā)病率也日趨增高中華醫(yī)學(xué)雜志2003年3月第83卷第5期真菌感染總例數(shù)149人，其中134例為系統(tǒng)性真菌感染，最后5年75例均為系統(tǒng)性真菌感染不同基礎(chǔ)疾患下

侵襲性曲霉病的發(fā)病率基礎(chǔ)疾患 發(fā)病率范圍(%)肺±心臟移植 19-26肝移植 1.5-10腎移植 0.5-10異基因造血干細(xì)胞移植 4-9自體造血干細(xì)胞移植 0.5-6DenningClinInfectDis200126pp781-805真菌血癥菌類分布菌名美國(guó)589加拿大161拉丁美洲45白念556045光滑21126近平滑111625熱帶9616克柔221其他247深部真菌感染的死亡率隱球菌病：不能及時(shí)診斷和治療86%一年內(nèi)死亡

92%在二年內(nèi)死亡器官移植死亡原因90%由于曲霉菌感染不能及時(shí)確診。念珠菌病死率達(dá)40%、侵襲性曲霉菌病可高達(dá)50-100%。301醫(yī)院尸檢報(bào)告1977-1997肺真菌感染3.7%(38/1027),局限性感染7.8%,播散性92.2%,曲菌34.2%,白念26.3%,新型隱球菌13.2%,孢子絲菌和毛霉菌各3.8%,復(fù)合真菌感染21%。真菌感染死亡率高的原因尸體解剖發(fā)現(xiàn)50%播散性真菌感染血培養(yǎng)陰性缺乏敏感的檢測(cè)指標(biāo)患者無(wú)特異的臨床癥狀真菌培養(yǎng)報(bào)告太慢患者由此失去最佳的治療時(shí)間北京醫(yī)院992株念珠菌對(duì)4種抗真菌藥的敏感性%(ATB-Fungus-2)真菌名5-FCAMBFACIRT白念(196)98.110097.297.4光滑(63)10010061.861.3熱帶(45)10010094.751.1近平滑(4)100100100100克柔(6)0100066.7內(nèi)容真菌感染現(xiàn)狀臨床感染現(xiàn)狀真菌耐藥現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室對(duì)策1.真菌耐藥監(jiān)測(cè)提供經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù)2.傳統(tǒng)檢測(cè)方法3非培養(yǎng)方法爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間SFI診斷和治療策賂對(duì)策耐藥監(jiān)測(cè)提供經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù)傳統(tǒng)檢測(cè)非培養(yǎng)方法快速報(bào)告，抓住最佳的治療時(shí)機(jī)盡最大努力鑒定到種藥敏結(jié)果存在局限性正確解讀實(shí)驗(yàn)室報(bào)告

全球多中心真菌體外敏感性監(jiān)測(cè)以美國(guó)衣阿華(IOWA)大學(xué)為中心38個(gè)國(guó)家和地區(qū)99個(gè)研究室參加了“全球抗真菌耐藥監(jiān)測(cè)”研究（1997-2005年）紙片擴(kuò)散法：只有氟康唑和伏立康唑國(guó)家和地區(qū)歐美國(guó)家：美國(guó)(10)、英國(guó)(9)、德國(guó)(4)、意大利(8)、俄羅斯(9)等亞洲國(guó)家中國(guó)(5)、新加坡(1)、日本(1)、韓國(guó)(2)、馬來(lái)西亞(1)等非洲國(guó)家南非(7)、厄瓜多爾(2)等中東國(guó)家沙特阿拉伯(1)、以色列(1)等國(guó)外ARTEMIS2000年以前33個(gè)國(guó)家62個(gè)研究中心2001年35個(gè)國(guó)家89個(gè)研究中心2002年36個(gè)國(guó)家111個(gè)研究中心2003年39個(gè)國(guó)家128個(gè)研究中心國(guó)內(nèi)ARTEMIS參加單位1998-2002年北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科上海中山醫(yī)院臨床微生物中心2003年上海華山醫(yī)院抗生素研究所廣州呼吸病研究所檢驗(yàn)科浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科酵母菌種類變化九十年代最引人注目的是酵母菌種類發(fā)生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年(％)

96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隱球菌1 1-5前10位的酵母菌對(duì)氟康唑的敏感性

菌名 株數(shù) S％ SDD％ R% 白念珠菌 38833 98.4 0.7 0.8 近平滑念珠菌 2628 93.8 4.4 1.8熱帶念珠菌 2990 92.5 4.9 2.6葡萄芽念珠菌 274 93.4 3.3 3.3新型隱球菌 688 89.1 4.8 6.1 念珠菌屬 2583 81.2 10.7 8.1 季也蒙念珠菌 365 78.6 12.9 8.5 其它念珠菌 1158 75.3 11.3 13.4光滑念珠菌 5611 65.5 20.1 14.4克柔念珠菌 1206 17.7 31.1 50.7 1997-2005主要酵母樣真菌分離率（ARTEMIS）主要念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率%1997-2005光滑和克柔對(duì)氟康唑的耐藥性%鄒折假絲酵母在全球的分離率%地區(qū)分離總株數(shù)鄒折假絲酵母%亞太區(qū)171830.4歐洲411870.1拉丁美洲112802.7南美洲61110.1鄒折假絲酵母對(duì)氟康唑和伏立康唑的耐藥率%藥物名稱200120022003氟康唑31.7(186)66(150)61.2(116)伏立康唑3.1(129)38(149)38(116)季也蒙假絲酵母在全球的分離率%地區(qū)總分離真菌數(shù)季也蒙假絲酵母%亞太171831.1歐洲411871.0拉丁美洲112803.7南美洲61110.6不同病區(qū)季也蒙假絲酵母對(duì)氟康唑和伏立康唑的敏感率%病區(qū)分離總真菌數(shù)氟康唑伏立康唑血液科463578.796.9內(nèi)科1740879.993.5外科512668.691.5ICU1005279.190.9五官科145757.690.9泌尿科64978.683.3門診641474.584中國(guó)5家醫(yī)院1998年-2003年臨床分離菌種分布比較百分比（％）真菌2003年中國(guó)5家醫(yī)院酵母菌屬真菌對(duì)氟康唑的敏感率（％）百分比（％）真菌中國(guó)5家醫(yī)院伏立康唑?qū)?009株酵母菌屬真菌的抗菌活性(mg/L)菌名菌株數(shù)MIC范圍MIC50MIC90白念珠菌545＜0.008-＞4.50.0210.094光滑念珠菌1730.03-＞4.50.2633.111熱帶念珠菌1350.1130.376近平滑念珠菌290.0260.716克柔念珠菌190.1361.501其他念珠菌430.0710.503新型隱球菌40.0240.037其他酵母菌屬610.0261.269伏立康唑抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，大多MIC50和MIC90

＜1mg/L目前常用的酵母鑒定程序

酵母種的鑒定以生理，生化特征為主，真菌的形態(tài)為輔。傳統(tǒng)的方法是碳源的發(fā)酵和同化。目前已普遍采用API－20cAux試劑盒及VITEK(自動(dòng)微生物分析儀)，可鑒定40余種酵母。

標(biāo)本接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂及顯色培養(yǎng)基，分別置25C及37C培養(yǎng)48小時(shí)，常見(jiàn)的酵母在顯色培養(yǎng)基即可報(bào)告，鑒定的符合率在95％左右。深部標(biāo)本（痰、糞、尿、膿、體液、咽拭、尿道及陰道分泌物）念珠菌顯色培養(yǎng)基

原理：幾種常見(jiàn)念珠菌獨(dú)特的酶底物與顯色基團(tuán)化學(xué)結(jié)合既可用于檢測(cè)，又可根據(jù)菌落顏色用于鑒定95%以上的白念珠菌（綠、翠綠或蘭色）、熱帶念珠菌（藍(lán)或粉紅色）、克柔念珠菌（粉紅，模糊有微毛或白色），85%的光滑念珠菌（紫或白），其它念珠菌呈白色。。30~37℃培養(yǎng)48h后觀察結(jié)果。如為霉菌，應(yīng)種于察氏瓊脂，其對(duì)青霉、曲霉及鐮刀霉都具鑒定作用。CSF應(yīng)種于沙氏葡萄糖瓊脂，分別置25C及37C培養(yǎng)1周，血液種于腦心浸出肉湯，37C培養(yǎng)1周。

快速鑒定白色假絲酵母菌玉米培養(yǎng)基：厚膜孢子血清芽管試驗(yàn)：出芽現(xiàn)象曲霉煙曲霉、黃曲霉—最常見(jiàn)的病原菌曲霉球－黑曲霉、煙曲霉多見(jiàn)肺曲霉?。瓱熐?、土曲霉、黃曲霉、構(gòu)巢曲霉、亮白曲霉播散性曲霉?。瓱熐埂?gòu)巢曲霉、黃曲霉、局限曲霉耳真菌?。谇鼓X曲霉病－土曲霉鼻竇感染－煙曲霉、黃曲霉曲霉分類Raper(1995年)－18個(gè)群：132個(gè)種及18個(gè)變種新的變種在被不斷發(fā)現(xiàn)至少有20個(gè)種能感染人和動(dòng)物，常見(jiàn)約8個(gè)種常見(jiàn)的致病曲霉種

煙曲霉（A.fumigatus）黃曲霉（A.flavus）構(gòu)巢曲霉（A.nidulans）黑曲霉（A.niger）土曲霉（A.terreus）棒曲霉（A.clavatus）雜色曲霉（A.vewsicolor）曲霉屬的特征性結(jié)構(gòu)

分生孢子頭：由分生孢子梗莖、頂囊、瓶梗、梗基、分生孢子鏈頂囊：分生孢子梗頂部的可孕性膨大。頂囊表面有瓶梗（產(chǎn)孢細(xì)胞），可有單層、雙層（瓶梗和?；┗蚨呒嬗凶慵?xì)胞：特化的厚壁膨大的菌絲細(xì)胞殼細(xì)胞：特化的厚壁的囊狀細(xì)胞，形態(tài)各異曲霉的真菌學(xué)檢查鑒定依賴于形態(tài)學(xué)特征直接鏡檢：痰、膿、痂皮、耵聹、甲屑、糞、尿方法：取標(biāo)本少量于仔玻片上，加一滴10％KOH，覆上蓋玻片結(jié)果：可見(jiàn)分隔菌絲、分生孢子。有時(shí)可見(jiàn)分生孢子頭、頂囊、小梗、閉囊殼及子囊孢子（有性期）

菌絲形態(tài)鑒別

念珠菌：菌絲較細(xì)，有孢子及假菌絲毛霉菌：菌絲粗，約為曲霉菌絲的2～3倍，多不分隔血清學(xué)檢測(cè)抗原1-3--D-葡聚糖測(cè)定原理1-3--D-葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的共有成分，通過(guò)檢測(cè)1-3--D-葡聚糖的含量可用于評(píng)估患者是否真菌感染或感染的程度1-3--D-葡聚糖測(cè)定的臨床價(jià)值提示有無(wú)真菌感染不能提示哪一種真菌感染含量與療效與相關(guān)性特異性和敏感性不受抗生素影響1-3--D-葡聚糖測(cè)定的正常值10pg/ml以下無(wú)真菌感染10-20pg/ml病情觀察期大于20pg/ml真菌感染 （一）念珠菌抗原甘露聚糖193patients(392samples);43withIC

Sensitivity Specificity Mannan(ag) 40% 98% Antimannan(ab) 53% 94% agand/orab 80% 93%

SendidBetal,JClinMicrobiol1999;37:1510-7（二）抗原：半乳甘露聚糖

SerialAspergillusGalactomannanScreeningn=362high-riskneutropenicpatientsSandwichELISA≥2timesweekly,11.7%positiven=30provenIAn=9probableIAn=264withnoIASensitivity 89.7%Specificity 98.1%PPV 87.5%NPV 98.4%MaertensJetal,Blood2001;97:1604-10抗原檢測(cè)

由于曲霉感染機(jī)體至機(jī)體應(yīng)答產(chǎn)生抗體二周后才有顯著升高。抗體檢測(cè)對(duì)侵襲性曲霉感染的早期診斷幫助不大?？乖瓩z測(cè)在曲霉感染的免疫學(xué)診斷中倍受青睞?？乖瓩z測(cè)的標(biāo)本可取血清、尿液、腦脊液及BAL液等。被檢測(cè)的抗原成分主要是半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)脂多糖。血清GM在感染后24h即可檢測(cè)出,并與病情嚴(yán)重程度一致?？乖瓩z測(cè)方法較常用的是ELISA、RIA和乳膠凝集試驗(yàn)等。抗原檢測(cè)的敏感性和特異性因方法而異。

曲霉感染抗原檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)果穩(wěn)定：檢測(cè)不受患者免疫功能狀況的影響;敏感性強(qiáng)：在臨床癥狀出現(xiàn)同時(shí)或之前,便可在體液中檢測(cè)出特異性抗原,故適宜于早期診斷;可判斷預(yù)后及療效：抗原濃度可隨病情活動(dòng)而變化,故有助于療效的判定。曲霉半乳甘露聚糖抗原測(cè)定曲霉抗原乳膠凝集試驗(yàn):

特異性:90-100%;敏感性:26-76%(15ng/ml)曲霉抗原EIA試驗(yàn):

特異性:>90%;敏感性:80-100%(1ng/ml)動(dòng)態(tài)檢測(cè),每周二次完成全基因序列測(cè)定的病原真菌白念珠菌等致病性念珠菌新生隱球菌粗球孢子菌煙曲霉、構(gòu)巢曲霉組織胞漿菌卡氏肺孢子蟲(chóng)NCCL推薦的藥敏方法1997年推薦M27-A方案，采用液體培養(yǎng)基稀釋法，包括洪量法和微量法，用于酵母菌的藥敏試驗(yàn)2002年頒布M38-A方案，洪量和微量法測(cè)試絲狀真菌藥敏試驗(yàn)已被NCCLS認(rèn)可的真菌藥敏方法美蘭紙片擴(kuò)散法，由輝瑞制藥研制Etest方法，由瑞典ABBIODISK研制生產(chǎn)ATB方法，由法國(guó)生物梅里埃生產(chǎn)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)酵母菌紙片擴(kuò)散法敏感試驗(yàn)

2003年版方案介紹(NCCLS)M44-P

美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)M44-P酵母菌紙片擴(kuò)散法敏感試驗(yàn)方案，制定了氟康唑(fluconazole)和沃爾康唑(voriconazole)質(zhì)控株的參考范圍及氟康唑的抑菌環(huán)解釋標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí)氟康唑?qū)湍妇幟粼囼?yàn)有較好的重復(fù)性，可準(zhǔn)確地檢測(cè)酵母菌對(duì)氟康唑的敏感性。將0.5麥?zhǔn)蠞舛鹊慕湍妇鷳乙和坎加诤咸烟呛兔浪{(lán)的Mueller-Hinton(M—H)瓊脂上,M—H瓊脂補(bǔ)充葡萄糖和美藍(lán)，可促進(jìn)酵母菌生長(zhǎng)并且改善了抑菌環(huán)邊緣清晰度。貼上氟康唑及沃爾康唑紙片35℃孵育18-24h觀察結(jié)果。測(cè)量抑菌環(huán)直徑近似到mm,在大約80％抑制區(qū)判讀為測(cè)量邊界。這種主觀判讀和經(jīng)驗(yàn)結(jié)合可獲得良好的一致性，在抑菌環(huán)邊緣或內(nèi)部的極微小菌落(<20％)可忽略不計(jì)。試驗(yàn)前檢查質(zhì)控結(jié)果．并且至少每周做1次質(zhì)控。氟康唑和沃爾康唑?qū)?biāo)準(zhǔn)菌株24h抑菌環(huán)直徑(mm)的質(zhì)控允許范圍標(biāo)準(zhǔn)菌株氟康唑25μg沃爾康唑1μg白念珠菌ATCC9002828—3931一42，近平滑念珠菌ATCC2201922～2328—37熱帶念珠菌ATCC75026-37克柔念珠菌ATCC625816－25氟康唑紙片擴(kuò)散法解釋標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的最小抑菌濃度解釋標(biāo)準(zhǔn)抑菌環(huán)直徑(mm)MIC(μg／m1)S≥19≤8SDD15～1816～32R≤14≥64

注：敏感：s；劑量依賴敏感：SDD；耐藥：REtest抗真菌藥敏試條：二性霉素B(AP)5氟胞嘧啶(FC)酮康唑(KE)伊曲康唑(IT)氟康唑(FL)起始濃度32mg/L，終末濃度0.002mg/LATBFUNGUS2法由BioMerieux公司開(kāi)發(fā)與微量稀釋法條件相近，培養(yǎng)基為半固體受試藥物有ITC，F(xiàn)LC，二性霉素B和5-FC，定量包被在試劑條上受試菌為念珠菌和新生隱球菌，定量接種特點(diǎn)：簡(jiǎn)便，快速，直觀；正在探討與NCCLS法之間的一致性，可望進(jìn)一步擴(kuò)大受試菌種和受試藥物ROSCONeo-Sensitab酵母菌紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)

改良Shadomy瓊脂或RPMI1640瓊脂加熱溶解后倒入9cm平皿（20ml）。新鮮具活力的純化的酵母菌落以生理鹽水制成5X105CFU/ml(配制成0.5麥?zhǔn)蠞岫群笤僖陨睇}水對(duì)倍稀釋)接種：平皿先置35℃干燥20－25分鐘，傾注0.5ml菌懸液于平皿表面，均勻涂布，用移液管吸除多余的菌液。35℃干燥15分鐘后貼上藥物紙片。培養(yǎng)：35℃18－24小時(shí)，如未見(jiàn)明顯生長(zhǎng)，再放24小時(shí)。隱球菌：30℃42－48小時(shí)。

RoscoNeo-sensitab抗真菌藥敏紙片

——用于常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)敏感≥30mm≥20mm≥15mm≥10mm中介23-29mm12-19mm10-14mm耐藥≤22mm≤llmm無(wú)抑菌圈無(wú)抑菌圈藥物氟胞嘧啶lOμgCICLOPlROX兩性霉索B灰黃霉素克霉唑伊曲康唑益康唑游霉素氟康唑制霉菌素氟胞嘧啶lμgISOCONAZOLE

酮康唑咪康唑噻康唑特比奈芬正確評(píng)價(jià)真菌藥敏試驗(yàn)的價(jià)值臨床療效與體外藥敏差異的來(lái)源無(wú)局部感染體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)，用系統(tǒng)用藥標(biāo)準(zhǔn)代替,造成最大的差異。NCCLS推薦方法與認(rèn)可方法間的差異終點(diǎn)判讀產(chǎn)生大誤差未找到真正致病菌真菌體外藥敏實(shí)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異目前NCCLS制定的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)是以不同藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定，如（一般情況）MIC<最高血液濃度4-8倍為SMIC<最高血濃度1-2倍為IMIC>最高血濃度為R存在的問(wèn)題抗真菌藥物在個(gè)各局部組織分布濃度與血液不同，甚至高幾倍或幾十倍，局部用抗生素的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是什么?局部用抗生素是否不必進(jìn)行試驗(yàn),而憑經(jīng)驗(yàn)用藥?局部用藥依據(jù)體外抗生素試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的相關(guān)性?舉例:伊曲康唑在肺、腎、肝、骨、胃、脾和肌肉的含量是血藥濃度的2-3倍伊曲康唑在皮膚和指甲中的濃度是血藥濃度的5-10倍結(jié)論：200mg伊曲康唑一次劑量后

各種內(nèi)臟組織與血漿濃度的峰值比JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics.2001;26:159-169真菌藥敏結(jié)果觀察與細(xì)菌有不同Etest和紙片藥敏抑菌環(huán)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允許抑菌環(huán)內(nèi)有20%待測(cè)菌生長(zhǎng)，不同人判讀的誤差A(yù)TB終點(diǎn)判讀菌液生長(zhǎng)程度（與對(duì)照孔比較）生長(zhǎng)程度打分適用藥物未降低生長(zhǎng)4輕微降低生長(zhǎng)3明顯降低生長(zhǎng)2FAC、ITR、5FC輕微生長(zhǎng)1FAC、ITR、5FC未生長(zhǎng)0AMB、FAC、ITR、5FC藥敏結(jié)果是準(zhǔn)對(duì)真正致病菌不易找到真正的致病真菌正常人呼吸道和腸道均可存在少量的真菌標(biāo)本中培養(yǎng)陽(yáng)性不能提示感染目前無(wú)敏感指示系統(tǒng)感染真菌的指標(biāo)如何分析真菌實(shí)驗(yàn)報(bào)告？ 念珠菌是正常人體胃腸道和咽部的正常菌群，所以不能以這些部位涂片見(jiàn)到孢子或培養(yǎng)出念珠菌即作為真菌感染依據(jù)，必須與臨床表現(xiàn)相結(jié)合來(lái)確定診斷。如何分析實(shí)驗(yàn)報(bào)告？

念珠菌血癥是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培養(yǎng)真菌陰性時(shí)也能發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌感染。這一現(xiàn)象提示如發(fā)生念珠菌血癥不僅應(yīng)作為需開(kāi)始系統(tǒng)抗真菌治療的指征，同時(shí)應(yīng)注意是否有胃腸道念珠菌擴(kuò)散，有無(wú)其他系統(tǒng)的真菌感染。如何分析實(shí)驗(yàn)報(bào)告？

其他無(wú)菌體液，如腹水、胸水、膽汁、腦脊液、新鮮尿液中檢出念珠菌，其臨床價(jià)值遠(yuǎn)高于胃腸道和咽部標(biāo)本，陽(yáng)性結(jié)果也應(yīng)視其為臨床開(kāi)始抗真菌治療的充分根據(jù)。如何分析實(shí)驗(yàn)報(bào)告？ 對(duì)血液培養(yǎng)真菌陰性，如何來(lái)判定其有否擴(kuò)散性真菌感染？擴(kuò)散性真菌感染中，內(nèi)眼炎是僅次于真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的指標(biāo)，對(duì)高危病區(qū)和人群作眼科檢查并采集相應(yīng)標(biāo)本作念珠菌涂片和培養(yǎng)（采二根拭子）是有重要意義。有意義的涂片結(jié)果機(jī)體內(nèi)部標(biāo)本如血液、腹水、C5F、膿腫穿刺液等新鮮尿液見(jiàn)到大量菌絲及孢子口腔、陰道、支氣管灌洗液見(jiàn)到酵母樣菌應(yīng)作培養(yǎng)確定組織真菌涂片MIC真菌藥敏更有參考價(jià)值局部真菌感染在參考真菌藥敏結(jié)果的同時(shí)還應(yīng)根據(jù)不同藥物在不同組織中的藥代特征，蓄積濃度，MIC與蓄積濃度的關(guān)系、抗真菌譜等考慮其有效性和病人對(duì)抵抗不良反應(yīng)的能力來(lái)選擇抗真菌藥物。在藥物濃縮部位感染時(shí)，既是I或SDD的藥物也有應(yīng)用價(jià)值或在加大劑量后有應(yīng)用價(jià)值真菌藥敏報(bào)告應(yīng)同時(shí)參考S、I、R和MIC，MIC結(jié)果可結(jié)合組織濃度判斷藥物的有效性,在局部真菌感染時(shí)更應(yīng)依據(jù)MIC和組織藥物濃度判斷敏感性組織藥物濃度的測(cè)定是聯(lián)系藥敏試驗(yàn)和臨床用藥的橋梁以FLC為例：

劑量組織濃度

100mg/d6μg/ml400mg/d20-30μg/ml800mg/d40-60μg/mlRexJH,ClinMicrobRev1993,6:367-381

體外抗真菌藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)療效的一致性NCCLSM27-A

600余株念珠菌MIC值：分離自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治療失敗者，MIC值大于64μg/ml90-60原則—MIC值與臨床療效

藥敏試驗(yàn)敏感菌株：90%對(duì)治療有效藥敏試驗(yàn)?zāi)退幘辏?0%對(duì)治療有效

MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-989體外抗真菌藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥以FLC為例

MIC劑量

<4μg/ml100mg/d4-8μg/ml200mg/d8-16μg/ml400mg/d16-32μg/ml800mg/dHopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160實(shí)驗(yàn)室一級(jí)危象血液中培養(yǎng)檢出白色念珠菌，提示有播散系統(tǒng)性感染腦脊液及其他無(wú)菌體液培養(yǎng)檢出白色念珠菌或其他念珠菌屬無(wú)插管或新?lián)Q尿管尿液培養(yǎng)真菌計(jì)數(shù)>5萬(wàn)cfu/ml實(shí)驗(yàn)室二級(jí)危象糞便涂片念珠菌20-30/油鏡或占50%以上痰標(biāo)本涂片或培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌，有大量菌絲及孢子。真菌數(shù)每油鏡視野>20口腔涂片未見(jiàn)細(xì)菌。真菌數(shù)>20－25/視野，有菌絲。培養(yǎng)：純培養(yǎng)真菌陰道：培養(yǎng)出白色念珠菌。涂片見(jiàn)到菌絲和孢子實(shí)驗(yàn)室三級(jí)危象其他念珠菌、隱球菌、雙相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不屬正常菌群，一旦陽(yáng)性并排除污染后有診斷意義痰涂片細(xì)菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未見(jiàn)菌絲糞便涂片G－菌僅占1/4，G＋菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌絲口腔念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片見(jiàn)到菌絲和孢子氟康唑MIC<=8S16-32SDD>=64R敏感:91%對(duì)治療反應(yīng)好耐藥：仍有48%有效氟康唑是濃度依賴性藥物，療效判斷以AUC/MICAUC/MIC=日劑量/MIC氟康唑MIC和劑量念珠菌食管炎：AUC/MIC>25菌血癥:AUC/MIC>50如何計(jì)算:報(bào)告臨床MIC和真菌種即可推測(cè)劑量例:白色念珠菌血癥,MIC=4mg/L,日劑量為4x50=200mg/L如MIC=16,日劑量為16x50=800mg/L伊曲康唑標(biāo)準(zhǔn):S:MIC<=0.125mg/lSDD:MIC0.25-0.5mg/lR:MIC>=1mg/l體內(nèi)和提外相關(guān)差,感染組織濃度/