(P289)兒童口腔病歷的書寫（實(shí)驗課）-口腔專業(yè)課課件-兒童口腔

兒童口腔病臨床檢查及病歷書寫

重慶醫(yī)科大學(xué)兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室蔣琳講師目的和要求

1、掌握兒童口腔病臨床檢查內(nèi)容及方法2、掌握兒童口腔病臨床病歷書寫要求3、熟悉:兒童口腔檢查表的填寫實(shí)習(xí)內(nèi)容一.兒童口腔病患者的一般檢查方法及步驟二.講解如何填寫“兒童口腔檢查表”三.舉例講解病歷書寫方法四.根據(jù)所給的病例，完成一份兒童口腔病?？撇v及填寫“兒童口腔檢查表”一、兒童口腔病患者的一般檢查方法及步驟(一)詢問家長以下內(nèi)容并記錄填寫病歷問診(inquisition)：患兒及監(jiān)護(hù)人1.患兒的一般情況包括患兒姓名、性別、年齡、民族、住址、電話、郵編。監(jiān)護(hù)人姓名等。

問診的要點(diǎn)是患病的部位、癥狀、和時間例如：左上后牙（部位）咬合痛（癥狀）五天（時間）2.主訴（chiefcomplain)3.現(xiàn)病史(presenthistory)

是病史的主體部分應(yīng)仔細(xì)問清楚疾病的發(fā)生、發(fā)展、以及演變過程例如：五天前，患者左上后牙開始疼痛，冷刺激加劇，伴有放射痛，三天來變?yōu)閻灻浲?，伴有牙齦的腫脹，自服消炎藥無好轉(zhuǎn)。

4.既往史(pasthistory)及家族史(familyhistory)1.系統(tǒng)性疾病史，如高血壓、糖尿病、心臟病

2.家族遺傳史，傳染性疾病等(二)口腔檢查的內(nèi)容和要求

1.檢查前的準(zhǔn)備

(1).醫(yī)生的準(zhǔn)備

(2).患兒的準(zhǔn)備

(3).器械的準(zhǔn)備

(4).牙科椅位的調(diào)節(jié)

視診(inspection)：是醫(yī)生用視覺來觀察、發(fā)現(xiàn)患兒有無異常病變的方法。

1.全身視診

2.面頸部視診

3.口內(nèi)視診：牙齒、牙列、口腔軟組織（先主訴部位，再按一定順序檢查其他部位）2視診3探診探診(explorationprobing)：是利用探查器械進(jìn)行探測的檢查方法。

1.普通探針探診

2.竇道探針探診

3.牙膠尖探診

4.牙周探針探診

5.根分叉探針探診4叩診叩診(percussion):是用口鏡柄或鑷子柄的末端叩擊牙齒而觀察其有無疼痛反應(yīng)的檢查方法。（先對照牙，后患牙）

1.垂直叩診

2.水平叩診

3.記錄方法（－、＋/－、＋、＋＋、＋＋＋）兒童牙齒叩診檢查時，叩診結(jié)果和成人有很大區(qū)別。5觸診

觸診(palpation):是醫(yī)生用手指觸摸或按壓病變部位的一種檢查方法。

1.口內(nèi)觸診（牙齦壓痛、腫脹范圍及波動感、腫物范圍、邊緣及活動度等）

2.頜面部觸診

6咬診咬診(biting):醫(yī)生檢查患兒咬合運(yùn)動時確定咬合關(guān)系是否正常，有無咬合痛、有無早接觸和牙合干擾的方法。

1.空咬法

2.咬實(shí)物法（先健康牙后患牙）

3.咬合紙法或咬蠟片法牙齒松動度檢查牙齒松動度檢查(toothmobility):是用鑷子從唇、舌側(cè)方向夾持前牙切緣，并做唇、舌側(cè)方向的輕輕搖動，或用閉合的鑷尖抵住后牙的窩溝向頰、舌側(cè)方向或近中、遠(yuǎn)中側(cè)方向輕輕搖動，根據(jù)牙齒的松動度或松動方向分度記錄。1.Ⅰ度松動：唇(頰）舌（腭）向松動；或松動幅度小于1mm2.Ⅱ度松動：唇(頰）舌（腭）向松動和近遠(yuǎn)中向松動；或松動幅度小于1～2mm之間3.Ⅲ唇(頰）舌（腭）向松動、近遠(yuǎn)中向、及垂直方向也有松動，或松動幅度大于2mm兒童的牙齒松動有生理性和病理性松動之分8牙髓活力檢查牙髓活力檢查(vitalitytestofthepulp):是應(yīng)用冷、熱、電等物理因子刺激牙髓，再根據(jù)牙髓反應(yīng)來判斷牙髓活力狀態(tài)的檢查方法。

1.冷測法

2.熱測法

3.注意事項（假陽性和假陰性）兒童乳牙和年輕恒牙的牙髓對外界刺激不敏感。X光線檢查通過拍攝X光片檢查牙體、根尖、牙周組織、及其它組織的情況，協(xié)助治療和診斷。透照檢查透照檢查(transillumination):是將發(fā)光裝置的強(qiáng)光源置于被檢牙齒的舌（腭）側(cè)或唇（頰）側(cè)照射牙齒，利用牙齒光度的不同來區(qū)別正常牙體組織和病變牙體組織的檢查方法。染色檢查

染色檢查(theuseofdyes):是用染料對病變組織進(jìn)行染色，根據(jù)其著色程度來判斷牙病的方法。例如：軟齲的檢查，菌斑的檢查，等等。二、兒童口腔檢查表

（一）釉質(zhì)發(fā)育不全(enamelhypoplasia)是牙釉質(zhì)在發(fā)育過程中，受到某些全身性或局部性因素的影響而出現(xiàn)的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。見圖示。（二）.畸形牙：常見的有中央尖，舌側(cè)窩，舌側(cè)尖，融合牙，錐形牙，其他等?；沃醒爰?/p>

（三）.先天缺牙：是先天完全無牙或大部分牙齒先天性缺失，常是外胚葉發(fā)育不全綜合征的一種表現(xiàn)。見下圖。

（四）咬合情況：正常，對刃，開牙合，反牙合。見下圖。對刃牙合Ⅰ度：小于3mm；Ⅱ度：3-5mm；Ⅲ度：大于5mm開牙合反牙合（五）覆蓋和覆牙合：各分為三度覆牙合覆蓋（六）磨牙關(guān)系:安氏分類1.中性牙合：近遠(yuǎn)中關(guān)系正常。2.遠(yuǎn)中牙合：上頜第一磨牙近中頰尖位于下頜第一磨牙頰溝的近中3.近中牙合：上頜第一磨牙近中頰尖位于下頜第一磨牙頰溝的遠(yuǎn)中1.中性牙合2.遠(yuǎn)中牙合3.近中牙合

（七）乳牙關(guān)系：末端平面的關(guān)系1.垂直型(S)；2近中型(M)；3.遠(yuǎn)中型(D)。（八）牙齒錯位（唇頰向、舌腭向、扭轉(zhuǎn)、斜軸、高低位，異位萌芽出）及牙列擁擠（分三度）牙列擁擠度：是指牙冠近、遠(yuǎn)中徑的寬度總和與牙列周長之差。相差2~4mm為Ⅰ度，5~8mm為Ⅱ度，8mm以上為Ⅲ度。

（九）口腔不良習(xí)慣：

吮指，吐舌，咬下唇，口呼吸，偏側(cè)咀嚼

（十）口腔衛(wèi)生狀況：良好，一般，差（十一）軟垢指數(shù)：簡稱DI-S，分為四度

0＝牙面上無軟垢

1＝軟垢覆蓋面積占牙面1/3以下

2=軟垢覆蓋面積占牙面1/3與2/3之間

3=軟垢覆蓋面積占牙面2/3以上（十二）牙齦出血：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度

Ⅰ度＝齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血

Ⅱ度＝牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無腫脹或血腫，探診后點(diǎn)狀出血

Ⅲ度＝牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢出在齦溝內(nèi)

Ⅳ度＝牙齦呈重度炎癥，不但有色的改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝

（十三）邊緣性齦炎：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度

Ⅰ度＝牙齦輕度炎癥：牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探針不出血

Ⅱ度＝牙齦中度炎癥：牙齦色紅，水腫光亮，探診出血

Ⅲ度＝牙齦嚴(yán)重炎癥：牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向

（十四）增生性齦炎：Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度

Ⅰ度＝增生牙齦覆蓋牙冠1/3以下

Ⅱ度＝增生牙齦覆蓋牙冠1/3與2/3之間

Ⅲ度＝增生牙齦覆蓋牙冠2/3以上

三、病歷書寫方法病歷(casehistory):是記錄患者口腔疾病的檢查、診斷及治療過程的醫(yī)療文書。意義：病歷不僅是醫(yī)療工作的重要資料，而且也是教學(xué)和科學(xué)研究工作的寶貴財富，在特定的場合下還具有重要的法律作用要求：必須以實(shí)事求是的精神，科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。（一）牙位記錄方法牙位記錄方法包括部位記錄法、國際牙科聯(lián)合會記錄法、通用編號記錄法。部位記錄法

1.乳牙列（1）用英文字母記錄（2）用羅馬數(shù)字記錄（臨床常用）2.恒牙列（用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄）

3.替牙列（1）羅馬數(shù)字和阿拉伯?dāng)?shù)字記錄（2）英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字記錄國際牙科聯(lián)合會記錄法(十位數(shù)表示部位，個位數(shù)表示牙位）在計算機(jī)普及的今天，其使用已經(jīng)日趨普遍。

1.恒牙列2、乳牙列

3.替牙列

通用編號記錄法(universalnumberingsystem)：因為其難以記錄和理解，臨床上極少應(yīng)用，主要用于科研。

1.乳牙列2.恒牙列3.替牙列

（二）病歷書寫的內(nèi)容

（1）一般項目（7）治療計劃（2）主訴或代訴（8）處理（3）現(xiàn)病史（9）醫(yī)囑（4）既往史及家族史（10）醫(yī)師簽名（5）檢查