寄生蟲病-感染科疾病

第六章 寄生蟲病目 錄TOC\o"1-1"\h\z\u第一節(jié) 日本血吸蟲病 1第二節(jié) 華支睪吸蟲病 8第三節(jié) 囊尾蚴病 12第四節(jié) 棘球蚴病 19第一節(jié)日本血吸蟲病12個省、自治區(qū)。診療環(huán)節(jié)：仔細(xì)詢問疫水接觸史和流行病學(xué)史。仔細(xì)詢問發(fā)熱及相關(guān)伴隨癥狀。B找蟲卵。根據(jù)血吸蟲病的臨床分型選擇驅(qū)蟲治療方案。驅(qū)蟲治療過程中應(yīng)注意藥物的副作用?！九R床關(guān)鍵點(diǎn)】急性血吸蟲病均有發(fā)熱，熱型以間歇熱、弛張熱和不規(guī)則熱多見。血吸蟲感染后引起的過敏反應(yīng)最常見的是尾蚴性皮炎。詳細(xì)詢問接觸史、既往史和流行病學(xué)史，尋找重要診斷線索。4.90%的急性血吸蟲病患者出現(xiàn)肝大。直接依據(jù)。高度疑似診斷，但缺乏確診依據(jù)時，可考慮行直腸活組織檢查。120mg/kg4～62～3臨床病例40歲，男性，工人，因“發(fā)熱十余天”前來就診?；颊哂谑嗵烨伴_始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高峰波動在39～40℃，用退熱藥物（雙氯芬酸鈉栓）伴大量出汗后可降至正常，每天發(fā)熱1～2次，無顯著規(guī)律。伴畏寒、輕微咳嗽，無咳痰；無頭痛、嘔吐；無腹痛、腹瀉；無腰痛；無尿頻、尿急、尿痛；無皮疹及關(guān)節(jié)、肌肉疼痛；精神、食欲稍差。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞增高（具體結(jié)果不詳），診斷為“細(xì)菌感染”，予以頭孢哌酮（2g，一天2次）靜脈注射5天無明顯好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治來院。起病以來，精神、食欲下降，睡眠差，大小便正常，體力、體重?zé)o明顯改變。既往史：平素身體健康，喜愛游泳。1個月前曾到湖中游泳。總結(jié)患者病史，有下列特點(diǎn)：青壯年男性患者，職業(yè)為工人，發(fā)熱10天（熱程較短、熱型不規(guī)則），有呼吸道癥狀（輕微咳嗽），1【問題1】如何從發(fā)熱性疾病的常見病因來分析最可能的診斷？思路1：發(fā)熱待查患者的原因復(fù)雜，可概括為感染性和非感染性兩大類。（白細(xì)胞計數(shù)增高染性發(fā)熱的診斷。思路2：根據(jù)血常規(guī)的變化進(jìn)一步分析該發(fā)熱患者的可能診斷？癥。知識點(diǎn)發(fā)熱性疾病的常見原因）感染性發(fā)熱，包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、）非感染性發(fā)熱1）腫瘤性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多癌等。Still風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織?。簧僖姷挠衅ぜ⊙?、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。內(nèi)分泌與代謝性疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)、亞急性甲狀腺炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、痛風(fēng)等。4）等。思路3：結(jié)合既往史進(jìn)一步分析診斷。1沙門菌屬等。游泳時誤喝入湖水還可能感染霍亂、傷寒、戊型肝炎病毒等。2】患者有無流行病學(xué)接觸史？1患者自訴游泳所在地是血吸蟲疫區(qū)。思路2：追問患者在游泳之后有無皮疹出現(xiàn)。2吸蟲尾蚴性皮炎可能性較大。知識點(diǎn)感染性發(fā)熱的特點(diǎn)起病較急，伴有畏寒或寒戰(zhàn)。常有感染中毒癥狀。常有感染的定位癥狀和體征。常伴有外周血象異常改變，白細(xì)胞計數(shù)增高或減低。它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。6.C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱。7.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分急性化膿性感染時NAP活性明顯升高，病毒性感染時，其活性在正常范圍或略低。知識點(diǎn)我國血吸蟲病的地理分布情況12402008浙江和上海達(dá)到了消滅血吸蟲病（傳播阻斷）標(biāo)準(zhǔn)，全國454個流行縣（區(qū)）97（傳播控制）標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有血吸蟲病總?cè)藬?shù)約為42.3萬，取得了顯著的成效，但急性感染病例仍時有發(fā)生。//96/。雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。知識點(diǎn)血吸蟲尾蚴性皮炎血吸蟲尾蚴鉆入皮膚，其頭腺分泌的溶組織酶和其死亡后的崩解產(chǎn)物可引起組織局部周圍水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤、局部發(fā)生紅色丘疹，稱“尾蚴性皮炎”，持續(xù)1～3天消退。接觸疫水受尾蚴感染后，皮炎癥狀也愈加嚴(yán)重?！締栴}3】結(jié)合患者陽性體征，進(jìn)一步分析可能的診斷。存在的體征（如脂肪肝），那么肝大是提示發(fā)熱性疾病患者診斷的重要線索。知識點(diǎn)發(fā)熱伴肝大的常見病因肝臟感染性疾病細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、膽道感染、肝結(jié)核。全身感染性疾病累及肝臟細(xì)菌性敗血癥、布魯菌病、播散性真菌病、CMV感染、EBV腫瘤性疾病原發(fā)性及繼發(fā)性肝癌、惡性淋巴瘤。StillSLE。其他肉芽腫性肝炎、Crohn【問題4】結(jié)合上述體檢結(jié)果及補(bǔ)充病史，為明確診斷，應(yīng)做哪些相關(guān)檢驗(yàn)及檢查？（尾蚴性皮炎可能性大），行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、糞便查找蟲卵、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)）染指標(biāo)（CRP、ESR、PCT）、血清學(xué)（血吸蟲抗體）、病原學(xué)檢查（血、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)）、骨髓細(xì)胞學(xué)、胸片、腹部彩超等檢查。入院后輔助檢查結(jié)果9×LL。血生化：ALT120U/L，AST108U/L，TB17.8μmol/L，DB6.8μmol/L。腎功能正常，血電解質(zhì)正常，凝血功能正常。CRP295mg/L；ESR31mm/h；PCT1.31μg/ml。血及骨髓培養(yǎng)：陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)提示：骨髓增生活躍，嗜酸性粒細(xì)胞增多。乙型肝炎全套：陰性；甲、丙、戊型肝炎抗體均陰性。大、小便常規(guī)：陰性。胸片：未見異常。腹部B超：肝臟腫大?！狙x病診療流程圖】第二節(jié)華支睪吸蟲病華支睪吸蟲?。╟lonorchiasissinensis），俗稱肝吸蟲病，是由華支睪吸蟲（Clonorchissinensis）寄生在人體肝內(nèi)膽管引起的寄生蟲病。人類常因食用未85%病例在中國，尤以南方廣東、廣西及20051249華支睪吸蟲病的診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：詳細(xì)詢問現(xiàn)病史，認(rèn)真查體，全面分析病史資料。詳細(xì)詢問患者既往史及個人史，尤其是居住、工作地（病流行區(qū)）、患者飲食習(xí)慣（是否生食/半生食淡水魚、蝦）。查（BCT）可為臨床診斷提供依據(jù)。免疫學(xué)檢測（/抗原）能排除既往感染或其他消化道寄生蟲感染，不能作為確診依據(jù)。華支睪吸蟲病的治療應(yīng)在支持對癥治療基礎(chǔ)上行驅(qū)蟲治療。外科手術(shù)治療?！九R床關(guān)鍵點(diǎn)】異常的患者可作出華支睪吸蟲病的疑似診斷。仔細(xì)詢問患者既往史及個人史，可以為開始臨床意向診斷提供很好依據(jù)。血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞升高、肝功異常的患者需考慮感染華支睪吸蟲的可能。出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、明顯消化道癥狀。免疫學(xué)檢查常應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測蟲體抗體。因與其他寄生蟲感染（尤以吸蟲類感染）需進(jìn)一步檢查以明確。確診依據(jù)為糞便或十二指腸引流液或手術(shù)中檢出華支睪吸蟲蟲卵。吡喹酮是治療首選藥物。臨床病例43歲，男性，因“乏力、食欲減退、間斷腹瀉一年余”于門診就診。1年多前γ既往無慢性肝病史，無手術(shù)及輸血史，無長期大量飲酒史。體格檢查：鞏膜、皮61cm（于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下幾個相關(guān)問題。【問題1】患者肝功能異常需考慮哪些疾??？思路1：患者為慢性起病，肝功能異常，首先需考慮是否有慢性肝病，消化道癥狀可能為慢性肝病的表現(xiàn)，但不能排除是某種全身疾病的局部表現(xiàn)。思路2：引起肝臟疾病的原因包括感染因素、酒精、藥物及毒物、自身免疫、遺傳代謝以及繼發(fā)于其他疾病的肝損傷等。知識點(diǎn)肝功能異常病因感染各型肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）肝炎病毒感染（EB病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒等）；部分細(xì)（）感染。脂肪肝酒精性脂肪肝/非酒精性脂肪肝。工業(yè)制劑中毒等。（充血性心力衰竭、動脈栓塞或血栓、Budd-Chiari綜合征等）可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、壞死。免疫功能失調(diào)自身免疫性肝病等。血癥等，成人少見。其他如肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)疾病、肝臟腫瘤。不明原因肝功能異常?！締栴}2】患者自述病史中曾有血常規(guī)示白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞稍高，需考慮哪些疾??？此需從嗜酸性粒細(xì)胞升高這一線索進(jìn)一步分析。知識點(diǎn)導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多病因過敏性疾病哮喘、藥物/食物過敏、蕁麻疹、血清病等。寄生蟲病多種蠕蟲與某些原蟲感染。瘤、慢性粒細(xì)胞性肉芽腫等。某些惡性腫瘤某些上皮系腫瘤如肺癌等。某些傳染病如猩紅熱等。間質(zhì)性腎炎等。第三節(jié)囊尾蚴病囊尾蚴病，又稱囊蟲病，是豬帶絳蟲幼蟲（即囊尾蚴）寄生于人體各組織器官所3，5囊尾蚴病的診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：詳細(xì)詢問主要癥狀、伴隨癥狀和其他相關(guān)病史。仔細(xì)檢查各系統(tǒng)體征，尤其神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和皮膚及皮下組織體征。詳細(xì)詢問流行病學(xué)史。針對疑似的患者進(jìn)行免疫學(xué)試驗(yàn)、影像學(xué)及病理檢查，以盡早明確診斷。對確診囊尾蚴病患者必須住院（腸道感染隔離病房），殺蟲治療。給予阿苯達(dá)唑或吡喹酮行病原學(xué)治療。根據(jù)患者不同臨床類型及癥狀進(jìn)行對癥處理，必要時行手術(shù)治療。確定治療療程、出院隨訪日期，以及出院后的注意事項(xiàng)。根據(jù)復(fù)診結(jié)果確定下一步的治療?！九R床關(guān)鍵點(diǎn)】囊尾蚴病的初步意向診斷多依據(jù)其臨床癥狀及癥狀學(xué)特點(diǎn)。不同臨床類型需要與不同疾病進(jìn)行鑒別。腦囊尾蚴病需與原發(fā)性癲癇、結(jié)核性腦膜炎、顱腦腫瘤、病毒性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別診斷。斷。有無其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，可以為開始臨床意向診斷提供很好依據(jù)。CT/MRI、免疫學(xué)試驗(yàn)、BCTMRI6.治療包括病原治療及對癥治療。臨床病例女，26歲，以“間斷性抽搐6個月”來神經(jīng)內(nèi)科門診就診。初步的病史采集：6個月前做飯時突發(fā)左手麻木，隨即暈倒在地伴抽搐，雙眼上翻及口吐白沫，意識不清，持續(xù)數(shù)十秒后神志轉(zhuǎn)清，此后又間斷發(fā)作2次。神志轉(zhuǎn)清后感疲勞，四肢無力，后逐漸恢復(fù)正常，別無其他不適，無發(fā)熱及盜汗，無頭痛、惡心及嘔吐，無胸悶氣短等不適，食納正常，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。初步采集病史后，患者病史特點(diǎn)有主要表現(xiàn)為間斷性抽搐（病程6個月），無明顯毒血癥癥狀（發(fā)熱、畏寒、肌痛及食欲減退等），無顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)（頭痛、惡心及嘔吐），無呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰），無明顯消化道癥狀（腹部不適、腹脹、腹瀉）。對于此類患者，臨床上需要考慮以下幾個相關(guān)問題?！締栴}1】該患者抽搐可能的原因是什么？1（腫瘤或寄生蟲等（病毒、細(xì)菌、真菌或結(jié)核等）？2【問題2】病史采集結(jié)束后，下一步查體應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些方面？思路：對有抽搐的患者而言，除一般的體檢外，重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。對于該患者，查體重點(diǎn)應(yīng)包括：①生命體征；②神經(jīng)系統(tǒng)：精神、意識狀態(tài)、腦膜刺激征、感覺、肌力肌張力及病理征等；③其他系統(tǒng)部位也應(yīng)檢查，進(jìn)一步為診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。門診查體記錄T36.7℃，神志清楚，對答切題，精神可，無貧血貌，口唇無發(fā)紺，全身淺表淋72/5次/分，移動性濁音陰性，肝上界位于右鎖骨中線第5四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，克氏征及布氏征陰性，雙側(cè)Babinski征陰性?！締栴}3】上述門診記錄是否準(zhǔn)確反映了患者的體征？2該患者補(bǔ)充相關(guān)病史及檢查后的結(jié)果為：BP130/80mmHg，R22次/分，回答【問題4】結(jié)合上述病史及體檢結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？行頭顱CT或頭顱MRI檢查，同時行血常規(guī)檢查，必要時行腦電圖及腦脊液等檢查。門診輔助檢查血常規(guī)檢查：WBC5.86×109/L，N60.3%，L29.2%E6.21%，HGB145g/L，PLT157×109/L。頭顱MRI結(jié)果（圖6-3-1）：雙側(cè)大局部強(qiáng)化，右側(cè)腦室、左側(cè)丘腦及延髓可見環(huán)形強(qiáng)化病灶，符合腦囊蟲病。圖6-3-1 治療前患者頭顱MRI增強(qiáng)掃描邊緣局部強(qiáng)化，右側(cè)腦室、左側(cè)丘腦及延髓可見環(huán)形強(qiáng)化病灶，符合腦囊蟲病【問題5】如何判讀該患者的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果？思路：該患者血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞比例稍高，提示寄生蟲感染可能，頭顱MRI結(jié)果符合腦囊蟲病特點(diǎn)。【問題6】有無流行病學(xué)史？洗蔬菜、瓜果等。知識點(diǎn)囊尾蚴病的流行病學(xué)食后引起豬囊尾蚴病。（而感染豬帶絳蟲病，孕節(jié)反推入胃中引起自身感染；②自體外感染，患者誤食自己排出的蟲卵而引起再感染；③異體感染，誤食他人排出的蟲卵引起。地區(qū)均有囊尾蚴病發(fā)生，以東北、西北、華北地區(qū)較多。【問題12】何時能出院？思路1：患者經(jīng)上述治療10天后，無頭痛及發(fā)熱等不適，未發(fā)生抽搐，可出院觀察。建議出院3周后門診隨診復(fù)查，并計劃進(jìn)行第2療程阿苯達(dá)唑治療。思路2：患者為混合型囊尾蚴?。X囊尾蚴病及皮膚肌肉囊尾蚴?。?，且顱內(nèi)多發(fā)囊尾蚴病灶，故一般需2～3個療程，每療程間隔14～21天。該患者經(jīng)過共3個療程的治療，皮下結(jié)節(jié)消失，復(fù)查頭顱MRI顯示（圖6-3-3、圖6-3-4），腦囊蟲病灶明顯縮小，數(shù)目減少。圖6-3-3 第1療程治療后27天者頭顱MRI掃描左側(cè)額葉、顳葉、枕葉、側(cè)腦室內(nèi)可見數(shù)個類圓形病灶，周圍有較明顯的占位效應(yīng)，可見水腫帶，左丘腦及腦干內(nèi)可見斑片狀異常信號，與治療前片比較，腦囊蟲病灶明顯好轉(zhuǎn)圖6-3-4 第3療程治療后5個月患者頭顱MRI增強(qiáng)掃描腦囊蟲病灶縮小，數(shù)目減少【問題13】囊尾蚴病的病原治療藥物。思路：阿苯達(dá)唑由于其療效確切，療程中副作用輕，故目前為治療囊尾蚴病的首選藥18～20mg/（kg·d），2102～314～212～72～317～102率明顯地少而輕。吡喹酮治療囊尾蚴病也有良好的效果。該藥主要通過增加蟲體外膜的通透性，120～3～53，3101T第四節(jié)棘球蚴病棘球蚴?。╡chinococciosis）又稱包蟲病（hydatiddisease，hydatidosis），是由人體感染棘球絳蟲的蚴蟲所致的一種人畜共患性感染性疾病。棘球絳蟲蚴16 種，在我國，能感染人的棘球絳蟲主要有細(xì)粒棘球絳蟲（echinococcusgranulosus，Eg）和泡型棘球絳蟲（Emultilocularis，Em）兩種，分別引起細(xì)粒棘球蚴病和泡型棘球蚴病，又分別稱為囊型棘球蚴病（cysticechinococcosis，CE）和泡型棘球蚴?。╝lveolarechinococcosis，AE）。為國家法定丙類傳染病。人因誤食蟲卵或手被蟲卵污染經(jīng)口而感染，主及鄰近組織產(chǎn)生擠壓，引起相應(yīng)組織細(xì)胞萎縮、壞死，導(dǎo)致寄生部位的囊性占位性病變。其中肝臟占首位（75%～78%），肺次之（10%～15%），也可侵及偶然檢到原頭蚴可以確診，血清免疫檢查、影像學(xué)檢查如X線、超聲波、CT、MRI包蟲病的診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：癥狀。觸史，以及是否有不潔飲食史。針對疑似患者進(jìn)行影像學(xué)X線、彩超、CT、MRI等檢查符合囊性占位表積液、腹水、尿液中偶然檢到原頭蚴可以確診。對確診包蟲病患者選擇治療方法，即手術(shù)治療或藥物治療。注意病