淋巴瘤病理診斷基礎(chǔ)下

六、良惡性淋巴組織病變的鑒別淋巴濾泡增生性病變T區(qū)增生性病變淋巴竇增生性病變良性和惡性濾泡的鑒別要點(diǎn)良性增生性濾泡瘤性增生性濾泡混合：中心/中心細(xì)胞、巨筮細(xì)胞、小T細(xì)胞較單一的細(xì)胞組成濾泡主要在皮質(zhì)區(qū)皮質(zhì)和髓質(zhì)均有大量的濾泡濾泡大小不等濾泡大小較一致套區(qū)分界清楚套區(qū)變薄或不清楚濾泡各區(qū)帶清晰濾泡各區(qū)帶不清晰有吞噬碎片的巨筮細(xì)胞吞噬細(xì)胞消失或少見增殖率高（>50），Ki-67增殖率低，Ki-67Bcl-2-Bcl-2+濾泡內(nèi)細(xì)胞CD10+濾泡間區(qū)也有細(xì)胞CD10+Ig輕鏈（lambda、kappa）呈多克隆克隆性Ig輕鏈（lambda、kappa）IgH和Bcl-2基因重排呈多克隆克隆性IgH和Bcl-2基因重排次級濾泡生發(fā)中心、套區(qū)〔帽帶〕、邊緣帶良性濾泡瘤性濾泡良性濾泡瘤性濾泡交界性濾泡進(jìn)行性生發(fā)中心轉(zhuǎn)化濾泡增生：bcl-2—濾泡增生：bcl-2—bcl-2

反響性增生〔-〕濾泡性淋巴瘤〔+〕確定良惡性Bcl-2HEHEFLIII級Bcl-2咽部漿細(xì)胞增生：lambda和kappa陽性細(xì)胞數(shù)接近LambdaKappa淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤T區(qū)增生性病變的鑒別

T區(qū)增生性病變是最易與淋巴瘤造成混淆的病變，也是最難鑒別的病變。〔原因：結(jié)構(gòu)紊亂+大細(xì)胞+核分裂〕1、T區(qū)增生+濾泡增生；2、單純T區(qū)增生不典型T區(qū)增生：副皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)1/3以上區(qū)域的融合及一致性增生易誤診為T細(xì)胞淋巴瘤的病變

1、病毒性淋巴結(jié)炎。在我國EB病毒最常見，如傳染性單核細(xì)胞增生癥、慢性EBV感染性淋巴結(jié)炎。2、藥物性淋巴結(jié)炎。(抗驚厥藥，青霉素，灰黃霉素等)3、接種后淋巴結(jié)炎。4、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(Kikuchi淋巴結(jié)炎)。5、過敏性淋巴組織增生。6、皮病性淋巴結(jié)炎。7、伴隨于結(jié)締組織疾病的淋巴結(jié)炎。8、非特異性T區(qū)增生。傳染性單核細(xì)胞增多癥EBER組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎〔Kikuchi〕良性與惡性鑒別的體會1、濾泡性病變：bcl-22、結(jié)外B細(xì)胞增生病變：lambda和kappa3、單核樣B細(xì)胞團(tuán)片：bcl-24、T區(qū)和濾泡都增生時(shí)，不要輕易診斷淋巴瘤。5、T區(qū)增生性病變，病史很重要：常常病程1-2周，有發(fā)熱〔38oC以上〕6、處理疑難病例：“T區(qū)或B區(qū)增生，不除外早期淋巴瘤，建議密切隨訪或去外院會診〞七、WHO淋巴瘤分類的特點(diǎn)1、獨(dú)立疾病2、病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)3、包括：NHL、HL、淋巴細(xì)胞性白血病4、細(xì)胞起源:B,T/NK5、分化階段:前驅(qū)和成熟(周圍)以及分化程度6、發(fā)病機(jī)制/相關(guān)因素7、具有生命力獨(dú)立疾病〔I〕傳統(tǒng)認(rèn)為淋巴瘤是一個(gè)或兩個(gè)疾病與其它器官和系統(tǒng)的疾病一樣有獨(dú)特的病理、免疫、遺傳和臨床特征病理特點(diǎn)、免疫表型、

遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn)〔II〕

形態(tài)學(xué)-分類的根底，-足以對大多數(shù)淋巴瘤做出診斷免疫表型和遺傳學(xué)特征-是確定每一淋巴瘤的重要指標(biāo)-達(dá)成共識的客觀指標(biāo)-在淋巴瘤診斷中并非必不可少-對鑒別診斷、治療和預(yù)后判斷很有用-提高可重復(fù)性臨床特點(diǎn)-是確定某些淋巴瘤的指標(biāo)-節(jié)內(nèi)或節(jié)外淋巴瘤-原發(fā)部位〔皮膚、中樞神經(jīng)、胃腸、縱隔〕淋巴瘤和白血病是同一疾病的不同時(shí)相〔實(shí)體性或循環(huán)性〕。將它們分開純粹是人為現(xiàn)象。HL起源于淋巴細(xì)胞，交界性的病例是可能存在的。NHL、淋巴細(xì)胞性白血病、HL〔III〕1/16/2023WHO分類特點(diǎn)〔IV〕細(xì)胞起源:B,T，NK分化階段:前驅(qū)和成熟(周圍)以及分化程度主要臨床表現(xiàn)主要以彌散/白血病形式原發(fā)于節(jié)外主要以淋巴結(jié)形式原發(fā)部位常是反響腫瘤生物學(xué)特征的重要指標(biāo)1/16/2023WHO分類特點(diǎn)和原那么〔V〕：

分級和侵襲性組織學(xué)分級根據(jù)細(xì)胞特點(diǎn)如：細(xì)胞大小、核大小、染色質(zhì)深度等。增生程度(核分裂,和增殖抗原Ki-67)臨床侵襲性并非總是與組織學(xué)分級相吻合比方:套細(xì)胞淋巴瘤、大細(xì)胞間變型淋巴瘤WHO分類特點(diǎn)和原那么〔VI〕

疾病成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤鼻型T/NK細(xì)胞淋巴瘤間變型大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)滲漏性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤胃MALT淋巴瘤Burkitt淋巴瘤濾泡性淋巴瘤

發(fā)病機(jī)制/相關(guān)因素HTLV-IEBV,遺傳易感性NPM/ALK異位HHV-8/KSHVCyclinD1幽門螺桿菌,遺傳因素

C-mycR,EBV,瘧疾Bcl-2異位對WHO分類的評價(jià)1、至今最科學(xué)、最具代表性2、共同語言：國際、臨床和病理3、方向4、里程碑八、B細(xì)胞淋巴瘤各論B細(xì)胞淋巴瘤的構(gòu)成比1、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤14543.5%2、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤8124.3%3、濾泡淋巴瘤309.0%4、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤144.2%5、套細(xì)胞淋巴瘤133.9%6、慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤113.3%7、前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤92.7%8、伯基特淋巴瘤72.1%9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤51.5%10、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤20.6%11、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤20.6%12、B-前淋巴細(xì)胞白血病013、毛細(xì)胞白血病014、不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤144.2%——

333彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤IBCBCD79CD20B-ana形態(tài)特點(diǎn)

大細(xì)胞

有核仁

彌漫免疫表型surfaceIg +/-cytoplasmicIg -/+CD19,20,22,79a +CD30 -/+CD5,10 -/+遺傳學(xué)特征t(14;18),t(8,14)

BCL-6

重排/突變臨床特點(diǎn)

成人>兒童

侵襲性

可治彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤中心母免疫母間變性T豐富B濾泡型淋巴瘤CD20CD3CD10BCL-2t(14;18)形態(tài)

生發(fā)中心細(xì)胞

中心細(xì)胞/中心母細(xì)胞

濾泡免疫表型

surfaceIg +CD19,20,22,79a +BCL-2 +CD10 +/-Bcl-6 +CD5 -基因特征t(14;18)BCL-2rearranged臨床特點(diǎn)

成人；惰性黏膜相關(guān)型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤〔MALT-MZL〕形態(tài)

小中心細(xì)胞樣細(xì)胞

單核細(xì)胞樣B細(xì)胞

漿細(xì)胞免疫表型surfaceIg +CD19,20,22,79a +CD5,10,23 -基因特征t(11;18)trisomy3臨床特點(diǎn)

結(jié)內(nèi)和結(jié)外

惰性

自身免疫疾病

胃炎：幽門螺桿菌trisomy3HelicobacterpyloriB-慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤形態(tài)特點(diǎn)小淋巴細(xì)胞增殖中心〔區(qū)〕免疫表型surfaceIgMDweakCD19,20,79a +CD5 +CD23 +CD10,CycD1 -遺傳學(xué)特征trisomy12or13qin25%克隆性IgHIgL50%自體突變臨床特點(diǎn)常有白血病成人惰性CD23CD5套細(xì)胞淋巴瘤1形態(tài)小到中淋巴細(xì)胞不規(guī)那么有角核母細(xì)胞樣的變形結(jié)節(jié)或帽狀帶或彌漫臨床特點(diǎn)成人易擴(kuò)散血和骨髓或許可發(fā)生在結(jié)外中度侵襲性平均存活3-4年CD5CD19CD10CD19套細(xì)胞淋巴瘤2免疫表型surfaceIg +CD5 +CD19,20,22,79a +cyclinD1 +CD10(blastoid) -CD23 -基因特征t(11;14)BCL-1rearrangedCD5cyclinD1漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤形態(tài)特點(diǎn)

漿細(xì)胞免疫表型

surfaceIg -cytoplasmicIg +CD19,20,22 -CD79a +/-EMA -/+遺傳學(xué)特征

t(1,14),t(4,14),t(6,14),t(14,16),t(11,14)臨床特點(diǎn)

成人

多發(fā)性骨髓瘤

髓外

血清副球蛋白

尿免疫球蛋白輕鏈IgGK前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病形態(tài)學(xué)

淋巴母細(xì)胞

彌漫性免疫表型

TdT +

cytoplasmic

-/+CD19,22,79a +CD10 +/-CD34 +/-遺傳學(xué)

多種變化臨床特點(diǎn)

白血病

兒童

>成人

侵襲性;

可治愈CD45CD34CD10CD20伯基特淋巴瘤形態(tài)特點(diǎn)彌漫中等大母細(xì)胞嗜堿性胞漿〞星空現(xiàn)象〞免疫表型surfaceIgM +CD19,20,22,79a +CD10 +CD5,23 -Ki-67 >90%endemic:EBVpositive遺傳學(xué)特征t(2;8),t(8;14),t(8;22)c-myc重排臨床特點(diǎn)兒童>成人侵襲性可治愈地方性和非地方性或許與HIV有關(guān)Survival:B-cellLymphomasFollicularDLBCMantle-cell小細(xì)胞淋巴瘤的典型免疫表型

九、T/NK細(xì)胞淋巴瘤各論T/NK細(xì)胞淋巴瘤的構(gòu)成比

1、鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤42（37.2%）2、非特殊類型外周T細(xì)胞淋巴瘤27（23.9%）3、原發(fā)系統(tǒng)性ALCL14（12.4%）4、T-前驅(qū)LBL/ALL14（12.4%）5、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤5（4.4%）6、腸病型T細(xì)胞淋巴瘤3（2.7%）7、皮膚原發(fā)性ALCL4（3.5%）8、T-前淋巴細(xì)胞白血病1（0.9%）9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤1（0.9%）10、蕈樣霉菌病1（0.9%）11、不能分類1（0.9%）Total113（100%）1、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型同義詞：多形性網(wǎng)質(zhì)細(xì)胞增生癥惡性中線肉芽腫中線惡網(wǎng)血管中心免疫增生性疾病血管中心T細(xì)胞淋巴瘤中線T細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn)：亞洲和南美多發(fā)成人鼻腔、鼻咽、皮膚、GI嗜血綜合征侵襲性形態(tài)學(xué)：細(xì)胞多形，通常中等/小-大浸潤血管壞死、核碎片免疫表型：sCD3-、cCD3+、CD2+CD56+、TIA-1+遺傳學(xué)：TCR-EBV+

NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型cCD3CD56TIA-1粒酶BEBER摘自許良中書2、外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類型外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類型臨床特點(diǎn)：占T細(xì)胞淋巴瘤第二位成人＞＞兒童淋巴結(jié)＞＞結(jié)外侵襲性、常呈彌散性形態(tài)學(xué)：變化范圍非常大：小-中-大細(xì)胞多形T小-中、大淋巴瘤T-免疫母細(xì)胞淋巴瘤T區(qū)淋巴瘤Lennert淋巴瘤免疫表型：CD3+、CD4+、細(xì)胞毒-/+CD30+/-〔大細(xì)胞〕遺傳學(xué)：TCR+〔70-90%〕EBV-/+多形T透明T免疫母LennertCD3多形T3、原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn)：兒童和成人淋巴結(jié)和結(jié)外，皮膚＞骨軟組織B病癥：高燒侵襲性，ALK+預(yù)后好形態(tài)學(xué)：鑲嵌，竇內(nèi)生長，似轉(zhuǎn)移癌特征性細(xì)胞：馬蹄形、腎形核普通型：特征細(xì)胞多淋巴組織細(xì)胞型：特征+組織細(xì)胞小細(xì)胞型：小特征細(xì)胞其他：肉瘤型、巨細(xì)胞型免疫表型：CD30+、CD3+/-、粒酶B+/-ALK+/-、EMA+/-、遺傳學(xué)：TCR：克隆性t〔2；5〕ALKALKEMA粒酶B巨細(xì)胞型肉瘤型印戒細(xì)胞型原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤4、前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病形態(tài)學(xué)彌漫性淋巴母細(xì)胞曲核、核分裂多

累及包膜外免疫表型

TdT +CD1a +/-CD7 +cCD3 +/-CD34 +/-遺傳學(xué)

SCL7TAL-1重排臨床特點(diǎn)

縱膈、淋巴結(jié)

白血病

兒童，生長快成年人，生長稍慢、CD3-

侵襲性;可治愈TdT十、ILSG建議的臨床分組1、惰性淋巴瘤B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL〕淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤〔LPL〕濾泡淋巴瘤〔FL〕〔小細(xì)胞和混合性〕邊緣帶淋巴瘤/白血病毛細(xì)胞