從血分濕熱論治疑難病

從血分濕熱論治疑難病1第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日在我國南方地區(qū)，濕熱病與濕溫病較為常見。由于其起病緩慢、癥候隱匿而常被患者忽視，臨床上，中醫(yī)醫(yī)生也往往不太重視濕熱的治療，加上治療濕熱的中成藥少之又少，許多濕熱病患者失治誤治，使氣分濕熱進一步深入，發(fā)展成為血分濕熱，導致病情加重、病變復雜而成為疑難病。2第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日文獻綜述：《內經》提到“濕熱”如“濕熱不攘”，但沒有提濕熱治療。《傷寒》提濕熱主要在陽明病的發(fā)黃，治療有茵陳蒿湯。《金匱》許多方可借用治療血分濕熱，如赤小豆當歸散、大黃蟄蟲丸、當歸貝母苦參丸、當歸芍藥散、薏苡附子敗醬散等等。張元素：當歸拈痛湯《溫病》：葉天士、薛生白、吳鞠通等。3第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日濕熱與濕溫鑒別：

濕熱——外感或內傷，一般不發(fā)熱，病程進展緩慢，外感易致皮膚病，內傷多見脾胃病。

濕溫——外感，發(fā)熱，熱邪較重，進展較快，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎。4第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日溫病辨證方法是橫向辨證（衛(wèi)氣營血）與縱向辨證（三焦）相結合衛(wèi)分、氣分之間，營分、血分之間比較難區(qū)分，臨床可簡化氣分、血分。三焦之中，上焦較少，中、下焦較多，因為濕邪重濁，有下趨之勢。5第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日血分濕熱與瘀血＋濕熱的鑒別，要從疾病發(fā)展過程來分析。一般來說，濕熱入血分少提，痰飲入血分不提（從濃度看，痰﹥飲﹥水﹥濕）。6第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日1、血分濕熱的辨證血分濕熱來源于濕熱病或濕溫病在氣分濕熱階段沒有及時清利濕熱，導致濕熱在體內膠結日久而深入血分。所以，血分濕熱的病人有感受濕熱或內生濕熱的起因，有長期氣分濕熱的臨床表現，大多有失治誤治的經歷。7第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日血分濕熱患者有感受濕熱或內生濕熱的起因，如居住地氣候濕熱，即溫度高和濕度高，像廣東春夏之交時的氣候，暑天貪涼飲冷，暑天大汗出而立即進入空調室內，住所潮濕，如家住一樓或地下室，或喜歡睡地上，或露天睡覺，喜歡玩水或常下水作業(yè)，常淋雨或冒霧行走，汗出濕衣而不及時更換，大汗出后立即洗浴或游泳，平時喜歡飲酒或油膩飲食，常喝冰凍飲料，喜歡甜食，或過多飲用糖水等。8第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日血分濕熱患者有長期氣分濕熱的臨床表現，氣分濕熱有其共同特征，但也因濕重熱重的不同，濕熱在上焦、中焦、下焦的不同而癥狀有所差異。濕熱的癥候特點：矛盾——怕冷也怕熱，吃熱食上火，喝冷飲胃痛，少穿衣服冷，多穿衣服出汗，困倦又難入睡，不受補又不耐瀉，大便有時干結有時稀爛，吃得少而肥胖，吃得多而消瘦。9第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日氣分濕熱的共同特征有面黃、皮膚黃、尤其是手掌皮膚發(fā)黃、甚至目黃、汗出而粘、口粘不爽、食后腹脹、大便粘滯、解之不爽、尿短而黃、舌體胖大、舌苔黃膩、脈濡數或滑數或弦細。熱重者易發(fā)熱、汗出煩躁、咽喉不利、口瘡頻發(fā)、齒衄牙宣、失眠多夢、大便干結、小便灼熱等（熱向上行）；濕重者面色晦滯、四肢不溫、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹部怕冷，大便稀溏、小便不利等（濕往下走）。10第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日濕熱在上焦見咽喉不利、頭汗多、面垢、脂溢性脫發(fā)、眼屎多、耳鳴、肩背酸痛、胸悶氣短、久咳痰多、心慌心悸等；濕熱在中焦見心下痞滿、腹脹腹痛、惡心嘔吐、大便不爽、腸鳴腹瀉等；濕熱在下焦見腰酸腰痛、下肢關節(jié)疼痛或腫脹、濕疹腳氣、小便不利、外陰潮濕搔癢、白帶增多，肛周膿腫等。11第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日血分濕熱患者多有失治誤治的經歷，如患者因起病緩慢、病情發(fā)展隱匿而忽視，因癥狀逐漸加重而不及時就醫(yī)，患者往往將濕熱引起的不適歸咎于最近工作疲勞、最近氣候不好、最近應酬太多等等，相信一段時間后會好起來，對長期出汗異常、大便不規(guī)則、容易疲勞不予重視。12第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日誤治：或者就醫(yī)時醫(yī)生不識濕熱，誤認為是氣虛或陰虛而妄用補藥，或患者自己自行進補，雖然，短時間內癥狀會有好轉，但進補導致濕熱更無出路，越積越多，越積越深。13第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日《溫病條辨》“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞瀉，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！?4第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日《溫病條辨》“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復熱。內不能運水谷之濕，外復感時令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施。誤認傷寒，必轉壞證。徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。黃芩滑石湯主之”15第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日氣分濕熱發(fā)展到血分濕熱，雖然沒有截然界限，但血分濕熱有其臨床特征，即面色由萎黃轉為晦暗、有出血癥狀、如齒衄、鼻衄、肌衄、咳血、便血、尿血等、有瘀血見證、如唇暗、舌質紫暗、或瘀斑、肌膚甲錯、兩目暗黑、身體疼痛、腹部腫塊、脈弦細澀等。16第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日血分濕熱所表現的瘀血，與痰阻血瘀、寒凝血瘀、血熱而瘀、氣虛血瘀、氣郁而瘀、血虛而瘀、水停而瘀、外傷致瘀等的病機相同，只是病因不同而已。值得注意的是，血分濕熱舌苔不一定會黃膩，要結合病程與其它癥狀來認識。17第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、從血分濕熱治疑難病舉隅上焦血分濕熱論治上焦血分濕熱多由濕溫病的上焦氣分濕熱變化而來，在上焦氣分濕熱或暑濕階段，證見發(fā)熱汗出、咽喉不利、咳嗽頻頻、胸悶氣短、面色淡黃、頭身困重、舌苔黃膩、寸脈浮滑等。18第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日此時沒有清宣濕熱，沒有選用杏仁湯、上焦宣痹湯、銀翹馬勃散、三仁湯、東垣清暑益氣湯、新加香薷飲等治療，而是或誤作風熱用桑菊飲、銀翹散、白虎湯、犀角地黃湯等，或誤作風寒用麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、理中湯等，使上焦氣分濕熱沒有及時透散，而深入血分。19第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

上焦血分濕熱的表現有，咳嗽難愈、痰黃粘稠、或痰中帶血、或咳血、口唇紫暗、胸悶胸痛、心慌氣短、或喘促氣急、頭汗多、或發(fā)熱、或流濁涕、舌質紫暗、或有瘀斑、舌苔黃膩、寸脈弦細等。可見于現代醫(yī)學的肺部感染、肺結核、支氣管擴張、肺心病、風心病、感染性心內膜炎、心肌病等。20第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療應清宣濕熱、活血化瘀，選方用千金葦莖湯加杏仁、滑石，葦莖湯源自《千金方》，葦莖湯加杏仁、滑石源自《溫病條辨》：“太陰濕溫喘促者，千金葦莖湯加杏仁、滑石主之”。葦莖、桃仁、滑石能入血分，換蘆根則不好，葦莖長于排膿、蘆根長于生津。21第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日中焦血分濕熱論治中焦血分濕熱多由濕熱病或濕溫病的中焦氣分濕熱發(fā)展而來，中焦氣分濕熱病位多在脾胃，證見心下痞滿、胃脘脹痛、腹脹腹痛、惡心嘔吐、噯氣泛酸、口瘡頻發(fā)、大便粘滯、解之不爽、面色萎黃、舌體淡胖、舌苔黃膩、脈濡數等。22第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日此時沒有清熱燥濕，沒有選用半夏瀉心湯、小陷胸湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯、五個加減正氣散等，或誤作燥熱用白虎湯、承氣湯，或誤作寒濕用理中湯、四逆湯，使中焦氣分濕熱向血分深入，病位由脾胃涉及肝膽。23第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日中焦血分濕熱的表現有，面色萎黃、食后腹脹、身體消瘦、或身目黃疸、齒衄、皮下紫斑、腹部青筋暴露、大便不爽、或便血、尿短而黃、舌質紫暗、舌體胖大有齒痕、苔黃膩、脈弦細數等?？梢娪诂F代醫(yī)學的慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胃癌、結腸癌、克隆氏病、腸道息肉等。24第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療應清利濕熱、活血化瘀，選方用茵陳蒿湯合杏仁滑石湯，茵陳蒿湯源自《傷寒論》，杏仁滑石湯源自《溫病條辨》：“暑溫伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石湯主之”。大黃酒制稱酒軍，能入血分，茵陳、滑石、郁金能入血分。25第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日下焦血分濕熱論治下焦血分濕熱多由濕熱病或濕溫病的下焦氣分濕熱發(fā)展而來，下焦氣分濕熱病為多在膀胱，證見小便不利、尿頻、尿急、尿痛、尿短而黃、或小便灼熱、腰痛腰酸、下肢關節(jié)疼痛、或下肢腫脹、外陰潮濕、或搔癢、或皮膚濕疹、腳氣、舌苔黃膩、尺脈滑數等。26第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日此時沒有及時清利濕熱，沒有選用宣清導濁湯（茯苓、豬苓、寒水石、晚蠶砂、皂莢子）、六一散、八正散、四妙散等，或誤作寒濕用五苓散、真武湯等，或誤作腎虛用六味地黃湯、八味腎氣丸等，致使?jié)駸嵯蜓稚钊?，病位由膀胱及腎或子宮。27第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日下焦血分濕熱的表現有，小便不利、尿短而黃、或尿血、腰酸腰痛、下肢浮腫、皮膚搔癢、或皮膚潰爛、月經不調、或閉經、舌質紫暗、舌苔黃膩、脈弦細數等?？梢娪诂F代醫(yī)學的慢性腎炎、腎病綜合癥、尿毒癥、腎癌、子宮肌瘤、宮頸癌、脈管炎等。28第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療應清利濕熱、活血化瘀，選方用豬苓湯合黃芩滑石湯，或用大黃蟄蟲丸、當歸芍藥散等，豬苓湯源自《傷寒論》，黃芩滑石湯源自《溫病條辨》，大黃蟄蟲丸源自《金匱要略》。29第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日病案舉例：1、血小板減少性紫癜關某，男，45歲，2002年5月初診。患者于1990年開始出現鼻衄、齒衄、皮下紫斑、甚至尿血，在某大醫(yī)院確診為血小板減少性紫癜，給予激素治療，病情穩(wěn)定2年，至1994年病情加重而行脾切除手術，術后病情又穩(wěn)定2年，至1996年再反復出血，西醫(yī)選用免疫調節(jié)劑，同時也服中藥補脾補腎補氣補血治療，病情時輕時重，至2000年使用丙種球蛋白治療，用則有效，停則出血，所以患者必須長期住院，每周靜脈點滴丙種球蛋白2次，以維持血小板水平。診見：鼻衄、齒衄、皮下紫斑、尿血等，面色黃而晦滯，口粘口苦，口干不多飲，食后脘腹飽脹，大便不爽，尿黃而短，舌體胖大苔薄黃，脈寸滑尺沉。30第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日證屬濕熱互結氣血分，以血分為主。治以清利濕熱，活血化瘀。方擬甘露消毒丹合大黃蟄蟲丸。處方：白蔻仁、廣藿香、黃芩、連翹、浙貝母、射干各10ｇ，茵陳、滑石、土茯苓各15ｇ，石菖蒲、薄荷各6ｇ。另服大黃蟄蟲丸6ｇ，每天2次。服用1周后，停用丙種球蛋白，而血小板不下降，出血止。再服用1月，患者出院，后在門診按上述方藥加減治療年余，病情穩(wěn)定。31第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日按：患者患病時只有30多歲，年輕力壯，應為實證。雖患病10余年，有內虛的一面，但結合臨床癥狀，辨證是實證為主，兼有內虛。實證為邪盛，何邪為患？審癥求因，結合地域屬嶺南濕熱邪氣最廣，辨為濕熱蘊結氣血，以血分為主，以中下焦為主。前醫(yī)用大劑補藥，只見其虛，不見邪實，過早用補，不但無益，反而礙邪，致使?jié)駸嵊蓺夥稚钊胙侄y治。本案以甘露消毒丹祛其氣分之濕熱，大黃蟄蟲丸祛其血分之濕熱，并活血化瘀。因大黃蟄蟲丸中有大黃、桃仁、加上能入血分的蟲類藥，所以能祛血分濕熱。32第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日病案舉例：2、支氣管哮喘與糖尿病梁某，男，58歲，工人，患支氣管哮喘10余年，糖尿病、高脂血癥5年，哮喘常發(fā)作，一兩個月發(fā)作一次，已服降糖藥，但血糖不穩(wěn)定，空腹血糖15mmol/L，癥見：咳嗽氣喘、咳痰、痰白而多，面紅、汗多，汗出而粘、納可、大便粘滯不爽、尿黃、舌質紫暗、舌苔黃膩、脈滑數。33第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日中醫(yī)辨證：痰阻氣滯、濕熱夾瘀。治療：黃連溫膽湯合千金葦莖湯加味。黃連3枳實10竹茹10陳皮6

法半夏10茯苓10甘草5杏仁10

厚樸10黃芩10薏苡仁30蘆根15

桃仁20葶藶子15大棗10浙貝母10

上方加減治療4月余，癥狀緩解，基本上不喘，血糖穩(wěn)定，空腹7mmol/L左右，二便正常。34第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日病案舉例：3、便秘陳某某，女，50歲，某高校教師?；急忝?0余年，西醫(yī)檢查為降結腸盤曲，咨詢專家不建議手術治療，曾多次服用中藥，除當時有效外，停藥后便秘如故。癥見：無便意、2—3日用開塞露解一次大便，不用開塞露一周都無便意，非常痛苦，幾天不解大便，則有腹脹，食欲正常，小便正常，月經不調，量少有血塊，經期少腹脹痛，舌質紫暗，有瘀斑，舌苔黃膩。