JCI評審流程介紹

JCI評審流程介紹質(zhì)量管理辦公室酈忠2009.9.23檢查安排時間：2009年12月14日-18日檢查者：四位

醫(yī)生：JohnC.Duffy,MD,MA,LFAPA,設施和環(huán)境：FAsMAAntonioSilvaPérez,B.E.,M.E.E.護理：HelenCole,RN,MSN,MBA,MEDRichardL.Sheehan,BA,MSN,MSed

員工必須知道了解JCI標準要求了解檢查過程如何回答檢查者的提問檢查期間的出色表現(xiàn)第三版標準編排以病人為中心的標準

ACC可及與連貫的病人服務21/94

PFR病人與家屬的權(quán)利30/106AOP病人評估42/173

COP病人服務23/74

ASC麻醉和手術病人服務14/49MMU藥品的管理和使用21/85

PFE病人與家屬的教育7/28

醫(yī)院管理標準

QPS質(zhì)量改進和病人安全38/77PCI感染預防和控制23/82GLD主管、領導和指導26/91FMS設施管理和安全27/85MCI信息和信息交流的管理23/92

SQE員工資格和教育28/104

第三版：329條標準，1161條測量要素檢查過程

開幕式醫(yī)院介紹設施巡查每日總結(jié)會議領導訪談文件檢查（10%時間）出院病歷檢查（2008年12月-2009年11月）遺留問題訪談檢查結(jié)果報告會病人個案追蹤（50-60%時間）系統(tǒng)追蹤：藥品的管理、感染控制和預防、數(shù)據(jù)使用功能小組訪談：員工檔案、數(shù)據(jù)使用藥品管理、感染的控制和預防、設施安全

IndividualTracer個案追蹤住院病人一覽表選擇病人回顧病歷AskSeeFollowup醫(yī)生護士營養(yǎng)師家屬康復師藥劑師……檢查者常用提問的方式Tellme……告訴我……Howshow……如何體現(xiàn)……Pleasedescribe……請描述……Whererecord/documentation……哪里有記錄個案追蹤檢查計劃1 對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行全方位的追蹤檢查，尤其關注那些嚴重影響病人安全與醫(yī)療服務質(zhì)量的流程。2 從病人現(xiàn)住院的護理單元開始檢查，訪談醫(yī)生、護士等。3 選擇即將出院或住院3天以上的病人。4 查看制度是否符合當前醫(yī)院運行情況。5 要求額外抽查出院/門診病歷以確認檢查過程中所獲得的信息。6 抽查員工檔案對崗位必需的技能進行回顧。7 在檢查過程中不能書寫病歷。8 病歷回顧需要20-30分鐘，整個病人追蹤過程大約2-3小時。9 可能再回到病人現(xiàn)住院的護理單元，結(jié)束追蹤。追蹤活動靈活性員工訪談：結(jié)合記錄、觀察檢查者會不斷問問題，直到所有問題都展開JCI檢查者可能在病人和員工完全不知情的狀態(tài)下，對幾名新入院的病人從進入醫(yī)院大門一直到住進病房接受醫(yī)囑處理，進行了全程追蹤，涉及服務環(huán)節(jié)幾十項。SystemTracer系統(tǒng)追蹤

評價整個醫(yī)院的高風險流程系統(tǒng)追蹤法：

數(shù)據(jù)利用：評價醫(yī)院如何利用數(shù)據(jù)改進安全和質(zhì)量

感染控制：檢查者會深入檢查洗手指南和感染暴發(fā)大量病人來院就診時的準備藥品管理：檢查者會深入檢查藥品的選擇、貯存、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、監(jiān)測

遺留追蹤蹤回顧出院院病歷在追蹤時時不包括括的區(qū)域域:如門門診由JCI檢查者者指定來來自不同同部門員員工參加加的小組組訪談Individual追蹤蹤法開始場所參加人員活動結(jié)束場所場所#2護士標準相互作用場所1

參加人員標準相互作用檢查方法

訪談病歷書寫巡視檢查方法

訪談評估表檢查方法

員工訪談病人訪談病歷書寫回顧教育資料開始和結(jié)束在同一場所，并在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題結(jié)合記錄進行最后概述心內(nèi)科護士長/小組長AttendingMD回顧現(xiàn)病歷，制定追蹤方向急診室心導管室心內(nèi)科護士主管進一步治療評估績效活動藥物使用交流環(huán)境問題口頭醫(yī)囑知情同意評估績效活動藥物使用環(huán)境問題護士AttendingMD參加人員護士AttendingMD標準相互作用教育權(quán)利連貫疼痛管理藥物使用評估環(huán)境問題場所#3OR參加人員-循環(huán)護士-麻醉師標準相互作用藥物使用麻醉服務知情同意手術部位確認環(huán)境問題感染控制場所#6StepDown參加人員護士理療師營養(yǎng)師標準相互作用醫(yī)療設備病人教育權(quán)利和倫理出院計劃場所#_5ICU參加人員

ICU主任呼吸師理療師營養(yǎng)師感染控制員工標準相互作用評估口頭醫(yī)囑醫(yī)療設備資格評審藥品管理場所#_4PACU

參加人員-麻醉師護士轉(zhuǎn)運工人標準相互作用-疼痛管理-口頭醫(yī)囑評估醫(yī)療設備管理檢查方法訪談病歷記錄檢查方法

訪談評估表檢查內(nèi)容容舉例檢查內(nèi)容容舉例—對制度度和操作作程序的的評價單獨的書書面制度度和操作作程序不不作為評評分依據(jù)據(jù)，實施施情況和和流程的的穩(wěn)定性性才作為為評分的的依據(jù)。。對一個制制度或操操作程序序從以下下四方面面進行評評價是否向相相關工作作人員介介紹該制制度或程程序是否舉辦辦與此制制度或程程序有關關的特殊殊技能或或知識培培訓觀察工作作人員的的行為/工作流流程是否否符合現(xiàn)現(xiàn)有的制制度或程程序是否按照照制度或或程序的的要求作作相應記記錄檢查前12個月月的“跟跟蹤記錄錄”檢查內(nèi)容容舉例—感染控控制制評估有關關發(fā)現(xiàn)、、預防和和管理院院內(nèi)感染染的流程程根據(jù)需要要使用手手套、口口罩、肥肥皂和消消毒劑檢查相關關文檔：：感染委員員會會議議紀要監(jiān)測報告告、質(zhì)量量改進報報告、生生物檢測測記錄利用從下下列檢查查中取得得的信息息，選擇擇檢查重重點設施檢查查住院和門門診檢查查病理和實實驗室檢檢查病歷和其其它文件件檢查藥房檢查查MCI信信息和和信息傳傳遞管管理評價醫(yī)院院滿足本本院醫(yī)務務人員、、管理人人員或相相關院外外機構(gòu)/人員的的信息需需求的能能力模擬問題題請描述醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)，，該系統(tǒng)統(tǒng)如何支支持員工工獲取相相關信息息以完成成本職工工作？你如何確確保資料料和信息息的保密密、安全全和完整整？在病人評評估、診診斷、計計劃和治治療的各各階段，，醫(yī)院的的信息管管理流程程是如何何支持你你為病人人提供連連貫的服服務的？？當你接到到醫(yī)生/某個部部門的口口頭醫(yī)囑囑/報告告，如何何處理？？質(zhì)量改進進和病人人安全評價質(zhì)量改進進和病人安全全活動的有效效性評價計劃實施施的有效性檢查監(jiān)控資料料的分析和使使用情況評價在服務質(zhì)質(zhì)量和病人安安全方面所作作的改進設施巡查檢查范圍：醫(yī)院所有區(qū)域域現(xiàn)場檢查內(nèi)容容：環(huán)境設施、治治安、醫(yī)療和和其它儀器、、有害物質(zhì)、、消防安全、、公共設施系系統(tǒng)、病人和和探視者安全全，特別注意意走廊和安全全出口文檔檢查內(nèi)容容：設施檢查報告告設施管理和安安全方面的計計劃、制度和和操作規(guī)程、、測試和維修修報告模擬問題醫(yī)院規(guī)定員工工多久參加火火災演練？最最后一次是什么時候候？火災發(fā)生時，，你如何應對對？R-A––C–E(Race)所有員工必須須熟悉消防設設施的放置位位置、使用，，及滅火計劃劃麻醉和鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜場場所檢檢查檢查活動大約約需要一個半半小時，并且且有可能被選選為在下班時時間（非常規(guī)規(guī)工作時間））進行檢查。手術室、術后后復蘇室、內(nèi)內(nèi)鏡室、介入入治療等病房檢查病區(qū)情況總體體介紹巡視病區(qū)病歷回顧多科協(xié)作討論質(zhì)量改進進與病人安全全員工資格和教教育與病人或家屬屬交流入院前入院時住院期間出院前出院時出院后病人服務信息CareConnectionHandoffACC可及及與連貫的病病人服務PFR病人人與家屬的權(quán)權(quán)利AOP病人人評估COP病人人服務ASC麻醉醉和手術病人人服務MMU藥藥品的管理和和使用PFE病人人與家屬的教教育病房檢查模擬擬問題描述初次病人人評估流程及及完成時間？？在你工作的區(qū)區(qū)域為病人提提供鎮(zhèn)靜服務務嗎？你所在科室如如何為病人提提供更安全的的服務？你們運用哪些些措施來降低低院內(nèi)感染？？病房檢查模擬擬問題如何進行營養(yǎng)養(yǎng)和康復篩查查？醫(yī)生每日對病病人進行評估估嗎？科室使用臨床床路徑嗎？你如何評估病病人的疼痛？？如何處理意外外事件包括死死亡病例？員工資格和教教育醫(yī)生個人檔案案檢查：證書收集和確確認程序接受教育和培培訓的經(jīng)歷新員工和年度度崗位職責評評價醫(yī)療權(quán)限工作能力評估估環(huán)境要求1 地面清潔潔，無紙屑、、污垢、雜物物、煙蒂2 門窗、玻玻璃無灰塵、、污垢3 墻壁無脫脫落、蛛網(wǎng)、、污垢4 物品、醫(yī)醫(yī)療設備、計計算機及鍵盤盤表面清潔，，無血跡、污污垢桌面清潔、物物品擺放整齊齊6 所有垃圾圾桶不能開放放、無蓋，包包括醫(yī)療垃圾圾和生活垃圾圾。環(huán)境要求7 已開啟的的紙箱/紙盒盒內(nèi)的物品，，不能存放在在紙箱/紙盒盒中，應全部部放入有蓋的的塑料筐內(nèi)。。8 不能將干干凈和骯臟的的清潔工具放放在一起。不能將私人物物品放在病人人服務區(qū)域。。10 工作場場所不能堆放放已報廢或有有故障的設備備/設施。安全要求1所所有化學品：：要有化學品名名標簽；有易燃、腐蝕蝕、毒的醒目目標識；每個部門要有有一份化學品品使用清單及及相關化學品安安全材料數(shù)據(jù)據(jù)表（特性、、儲藏、使用和和暴露的處理理）。安全要求1 滅火器放放在固定位置置，不能隨意意搬動。不能將物品懸懸掛在消防噴噴淋器上。3 不能因節(jié)節(jié)日裝飾，懸懸掛/擺放塑塑料、化纖裝裝飾品。4 所有通道道和消防門背背后不能有障障礙物，保持持通暢。5 所有消防防門要處于關關閉狀態(tài)，不不能用繩子或或其它物品開放消防防門。6 污物間要要處于關閉狀狀態(tài)，并有““請勿進入””標識。7