從指南看老糖尿病患者的治療策略

從指南看老糖尿病患者的治療策略第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日12011年2030年世界總?cè)丝跀?shù)(十億)7.08.3成年人口數(shù)(20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)(百萬)366552國家/地區(qū)2011年國家/地區(qū)2030年1.中國90.01.中國129.72.印度61.32.印度101.23.美國23.73.美國29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亞11.810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國家/地區(qū)單位:百萬糖尿病患病率(%)(20-79歲)最新IDF流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：2010–2030年糖尿病在全球迅速流行中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日我國老年人群糖尿病患病率顯著增加我國老年人的標(biāo)準(zhǔn)大于等于60歲中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年糖尿病的特點患病率高，以2型糖尿病為主：

2010年中國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國60歲以上人群糖尿病患病率

約20.4%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%以餐后血糖升高多見

新診斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上合并癥多，用藥復(fù)雜

老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，加之并存的各系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年糖尿病的特點老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退

對許多藥物的代謝、效應(yīng)和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長腎功能的減退可能導(dǎo)致降糖藥物的緩慢蓄積，使得低血糖的發(fā)生率高達35.5%。肝功能的潛在減退導(dǎo)致各種藥物之間相互作用，不僅影響治療療效，更為重要的是可能增加毒副作用。部分患者治療依從性差老年DM患者還可能出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)

如DM性肌病、精神心理改變等第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日？老年糖尿病究竟與其他年齡段的糖尿病管理有何不同第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床問題誰是老年糖尿病的管理對象如何進行功能評估和危險分層建立個體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日確定管理對象什么是老年什么是老年糖尿病特殊性在哪里65歲以上70歲以上認(rèn)知障礙生活功能障礙或喪失情緒障礙社區(qū)養(yǎng)老院住院患者第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床問題誰是老年糖尿病的管理對象如何進行功能評估和危險分層建立個體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日評估確定評估內(nèi)容建立評估方法解讀評估結(jié)果第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日IDF建議的評估工具第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日評估結(jié)果類別1:功能完全獨立類別2:功能依賴類別3:生命末期照顧亞類A:衰弱亞類B:癡呆指患嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤，預(yù)期壽命小于1年包括生活功能獨立；沒有主要的日常生活能力受損；不需要或僅需要極少生活照料日常生活能力ADL：穿衣吃飯梳洗上廁所控制大小便移動工具性日常生活活動能力IADL：打電話使用交通工具購物、備餐、家務(wù)、洗衣、服藥、理財?shù)谑?，共三十五頁?022年，8月28日評估工具之衰弱及解讀FRAIL評分：3-5=衰弱1-2衰弱前狀態(tài)Fatigue:您感覺疲倦嗎？Resistance:您不能爬一段樓梯嗎？Aerobic:您不能步行一個街區(qū)嗎？Illnesses:您是否患有5種以上疾??？Lossofweight:您的體重在過去6月中你是否減輕超過5%？第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日評估工具之癡呆量表及解讀第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床問題誰是老年糖尿病的理想管理對象？如何進行功能評估和危險分層：建立個體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日根據(jù)功能狀況，老年2型糖尿病患者的常規(guī)血糖目標(biāo)功能類別常規(guī)HbA1c目標(biāo)值功能完全獨立7.0-7.5%/53-59mmol/mol功能依賴7.0-8.0%/53-64mmol/mol衰弱8.5%/70mmol/mol癡呆8.5%/70mmol/mol生命末期照顧避免有癥狀的高血糖INTERNATIONALDIABETESFEDERATIONMANAGINGOLDERPEOPLEWITHTYPE2DIABETESGLOBALGUIDELINE（2013年）老年2型糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年糖尿病治療策略的優(yōu)化新觀點：

美國糖尿病協(xié)會(ADA)和美國老年病學(xué)會(AGS)發(fā)表的共識個性化控制目標(biāo)的制定

健康，極少伴隨其他慢性疾病，無認(rèn)知障礙，功能狀態(tài)無受損。糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可定為<7．5％病情復(fù)雜，伴多種慢性疾病，或日?；顒幽芰τ?項或更多項受損，或輕中度認(rèn)知障礙。目標(biāo)可能需要放寬到<8％以降低低血糖和跌倒風(fēng)險病情非常復(fù)雜／健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中重度認(rèn)知障礙，或2項或更多項日常生活不能自理。目標(biāo)定為<8．5％DiabetesinOlderAdults:AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety;v:60i:12p:2342-2356;12/2012第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年糖尿病治療策略的優(yōu)化（三）個性化控制目標(biāo)的制定

《老年糖尿病診療措施專家共識》（２０１３年版）

中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會（１）HbAlc＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.Ommol/L。

適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素

促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。

（2）HbAlc＜8.O%：對應(yīng)的FPG＜8.Ommol/L和2hPG＜11.Immol/L。

適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。

（3）HbAlc＜8.5%：

如有預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情況中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床問題誰是老年糖尿病的理想管理對象？如何進行功能評估和危險分層：建立個體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日治療理念：重視基礎(chǔ)治療

（一）重視基礎(chǔ)治療1糖尿病教育2飲食3運動其中，糖尿病教育是公認(rèn)的提高糖尿病治療水平的重要措施。而飲食和運動治療則應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

2013IDF老年2型糖尿病藥物治療路徑生活方式干預(yù)此后，在每一步驟，如果未達到個體化的HbA1c目標(biāo)考慮一線治療考慮二線治療：在一線藥物基礎(chǔ)上增加為兩藥治療考慮三線治療：三種口服藥物治療、胰島素或GLP-1RA后續(xù)治療選擇二甲雙胍磺脲或DPP-4抑制劑二甲雙胍（若未作為一線用藥）

磺脲或

DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑或磺脲基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或GLP-1RAGLP-1RA基礎(chǔ)+餐時胰島素替換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素常規(guī)治療路徑備選治療路徑其它治療選擇（按字母排序）阿卡波糖或格列奈類或胰島素或SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮阿卡波糖或格列奈類或GLP-1RA或胰島素或SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮阿卡波糖或格列奈類或SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮需考慮的患者因素：身體功能虛弱癡呆疾病終末期藥物選擇考慮因素：腎功能磺脲的低血糖風(fēng)險藥物副作用藥物所致體重降低的潛在危害費用可獲得性當(dāng)?shù)靥幏椒ㄒ?guī)停用無效藥物2013IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes.第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日中國老年醫(yī)學(xué)會老年糖尿病診療措施

專家共識（2013年版）—降糖治療路徑中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251基礎(chǔ)用藥生活方式管理主選藥物備選藥物糖化血紅蛋白>7.0%生活方式管理二線用藥三線用藥多次胰島素注射單藥和/或聯(lián)合治療聯(lián)合治療為主聯(lián)合治療為主或老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑基礎(chǔ)胰島素GLP-1受體激動劑格列酮類預(yù)混胰島素短效胰島素速效胰島素基礎(chǔ)胰島素速效胰島素+基礎(chǔ)胰島素短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日所有的治療均需建立在以下項目基礎(chǔ)上綜合評估和危險分層functionalstatus功能狀態(tài)Hypoglycaemia低血糖Hyperglycaemiaandtheirconsequences高血糖及結(jié)果Falls跌倒pain疼痛medicinerelatedadverseevents藥物相關(guān)不良反應(yīng)Costconsiderationandcostbenefitanalysis(ifavailable)經(jīng)濟Levelofcomorbidillnessand/orfrailty共病/衰弱Lifeexpectancyincludingwhentoimplementpalliativecare預(yù)期壽命/姑息第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日IDF2型糖尿病老年患者管理指南一線治療推薦：二甲雙胍（沒有腎功能減退和其他禁忌時）低血糖發(fā)生風(fēng)險低的磺脲類（避免使用格列本脲）DPP-4抑制劑老年患者使用DPP-4抑制劑的耐受性良好一天一次口服，腎功能不全患者調(diào)整劑量后即可安全使用低血糖風(fēng)險低不引起胃腸道副作用的風(fēng)險心血管安全性良好第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年糖尿病患者低血糖發(fā)生風(fēng)險高一項在德國進行的研究，對2009年6月至2010年3月間口服降糖藥物治療的3810名糖尿病患者低血糖事件進行回顧性分析，老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率高Bramlageetal.CardiovascularDiabetology2012,11:122第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖閾值發(fā)生嚴(yán)重低血糖閾值老年人不僅對低血糖感知閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日ACCORD：

低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖獲得的受益研究第1年，強化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組糖化血紅蛋白穩(wěn)定的中位水平分別為6.4%和7.5%。但是發(fā)現(xiàn)強化治療組的死亡率更高，導(dǎo)致平均隨訪3.5年后中止強化治療（強化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的死亡率分別為5.0%和4.0%，P=0.04）。ACCORD：治療對血糖控制的影響ACCORD：治療對全因死亡率的影響HbA1c(%)時間(年)時間(年)強化治療強化治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療發(fā)生事件的患者(%)AccordStudyGroupNEJM2008358242545第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日DPP-4抑制劑治療的特點通過延長體內(nèi)自身GLP-1的作用改善糖代謝主要降低餐后血糖對于老年患者有較多獲益（A*）低血糖風(fēng)險很小耐受性和安全性比較好不增加體重中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會,老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251.*A級多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的高質(zhì)量隨機對照研究第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2012ADA/EASD立場聲明

DPP-4抑制劑作用機制與特點2012ADA/EASD共識指出，DPP-4抑制劑機制與特點如下1：

口服DPP-4抑制劑增加活性GLP-1及GIP水平1,2DPP-4抑制劑主要作用為胰島素與胰高糖素雙調(diào)節(jié)DPP-4抑制劑不增加體重腸促胰素類藥物自身不會引起低血糖InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.DeaconCF,DiabetesObesMetab2011;13:7–18.第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日2型糖尿病患者中GLP-1的作用

依賴于葡萄糖NauckMA,etal.Diabetologia.1993;36:741-744.*P<.05安慰劑GLP-1分鐘胰島素胰高血糖素空腹血糖250150525020010050403020100mU/L20151006012018024015.012.510.07.55.020015010050Infusion*******************mmol/Lmg/dLpmol/Lpmol/L當(dāng)血糖達到正常值時效應(yīng)減弱n=10第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日西格列汀一天一次給藥

持續(xù)24小時，有效抑制DPP-4活性DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次aDPP-4抑制已校正樣本稀釋。AlbaM,etal.CurrMedResOpin.2009;25:2507-2514.給藥后時間（小時）012468121624DPP-4抑制百分比（%）a020406080100西格列汀100mgqd對健康受試者（n=6）進行的單劑量研究第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日260250240230220210200190180170160150140130120110西格列汀一天一次給藥

能有效降低24小時血糖水平DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次aDPP-4抑制已校正樣本稀釋。AlbaM,etal.CurrMedResOpin.2009;25:2507-2514.安慰劑西格列汀100mgqd早餐午餐晚餐7:30給藥血糖水平（mg/dL）8:0013:0019:000:007:00第一天第二天時間第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日HbA1c的改變（%）治療組vs.安慰劑研究，nWMD(95%CI)所有藥物20-0.79(-0.90--0.68)磺脲類3-0.79(-1.15--0.43)格列奈類2-0.71(-1.24--0.18)噻唑烷二酮類藥物3