機器人手術(shù)系統(tǒng)在國外血管外科的應(yīng)用,外科論文

機器人手術(shù)系統(tǒng)在國外血管外科的應(yīng)用,外科論文內(nèi)容摘要：機器人手術(shù)系統(tǒng)對毀壞性手術(shù)為主的、平常手術(shù)野較深、顯露較困難的患者有明顯優(yōu)勢，如泌尿科、婦產(chǎn)科的手術(shù)。主要是以瘤體或結(jié)石的取出為主；對于修復(fù)、成型手術(shù)類難度仍然較大。因而機器人手術(shù)系統(tǒng)當前在血管外科雖有嘗試和探尋求索，但并沒有得到廣泛的開展，但作為探尋求索仍然具有科學(xué)意義和臨床意義。機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用剛剛起步，還有很多領(lǐng)域需要不斷地探尋求索和規(guī)范，包括手術(shù)適應(yīng)證，關(guān)鍵技術(shù)和規(guī)范流程，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的處理等。更為重要的是要開展機器人手術(shù)與開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在血管系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的臨床研究，加強隨診觀察，十分是遠期療效的觀察，為機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的廣泛應(yīng)用提供根據(jù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)當前存在諸如缺乏觸覺反應(yīng)、機械臂龐大、機械臂互相之間容易相互干擾等問題，還需加強器具研發(fā)和臨床研究，爭取使之造福更多血管疾病患者。本文關(guān)鍵詞語：機器人手術(shù)系統(tǒng)；血管外科；血管疾??；微創(chuàng)手術(shù)；Abstract:Theroboticsurgicalsystemhasbeenwidelyusedinsurgeriesinvariousfieldsforitsadvantagesoverhumaneyesandhandswithamagnified,stereoscopicview,flexiblemanipulationandabilitytofiltertinytremors.Theapplicationoftheroboticsurgicalsysteminvascularsurgeryisstillinitsinfancy,andmanyissuesconcerningtheoperationtechniquesandsafetyneedtobeexplored,especiallyintermsoftheindications,keytechniques,standardizedproceduresandmanagementofintra-andpost-operativecomplications.Ofgreaterimportancearethepromotionofclinicalstudiesthatcompareroboticsurgicalsystemversusopenorlaparoscopicsurgeryinvascularsurgeryandthecollectionandanalysisofthelong-termfollow-updata.Theevidenceobtainedfromthesestudieswillfacilitatethewideapplicationofroboticsurgicalsysteminvascularsurgery.Inaddition,thedefectsinthecurrentroboticsurgicalsystemneedbeimproved,suchasthelackoftactilefeedback,thelargesizeofthemechanicalarm,andtheinterferencebetweenthearms.Theeraofroboticsurgeryhascome,whichurgesgreatereffortsinbothtechnicaldevelopmentandclinicalstudiesoftheroboticsurgicalsystem.Keyword:roboticsurgicalsystem;vascularsurgery;vasculardisease;minimallyinvasivesurgery;1機器人手術(shù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用1.1機器人手術(shù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用概述自21世紀初外科手術(shù)機器人開場在臨床中得到應(yīng)用，微創(chuàng)外科逐步步入機器人手術(shù)時代。機器人手術(shù)系統(tǒng)超越了傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的局限，將手術(shù)精度和難度提升到了新的高度，在泌尿外科、普外科、心胸外科、婦科等學(xué)科已開場逐步應(yīng)用[1,2,3,4,5].中國內(nèi)地自2006年當兵的人總醫(yī)院引進首臺達芬奇機器人以來，截止2022年3月共擁有達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)82臺，開展各類機器人手術(shù)10萬余臺次，華而不實泌尿外科手術(shù)49000余臺次，占45.0%.其次是胃結(jié)直腸外科，共開展18000余臺次，占17.1%,位居各類機器人手術(shù)第二位。但是，機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科應(yīng)用很少，只是在心臟外科開展一些冠狀動脈搭橋手術(shù)，以及個別中心在行腹部腫瘤手術(shù)時，腫瘤侵及下腔靜脈行腔靜脈部分切除修補手術(shù)。應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)行腹主動脈手術(shù)以及主髂、髂股或主股動脈旁路手術(shù)尚未見報道。我科于2022年3月嘗試應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)施行髂靜脈-股靜脈自體大隱靜脈旁路移植手術(shù)，獲得成功，創(chuàng)始了機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科應(yīng)用的先河[6].1.2機器人手術(shù)系統(tǒng)在冠脈搭橋中的應(yīng)用假如單純從機器人吻合血管的技術(shù)層面來講，應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)開展血管外科相關(guān)手術(shù)是從心臟外科的冠脈搭橋手術(shù)開場的。1998年LOULMET等[7]初次報道機器人冠狀動脈旁路移植術(shù)〔totallyroboticcoronaryarterybypass,TECAB〕，術(shù)中先游離左內(nèi)乳動脈，心臟停搏后行內(nèi)乳動脈到前降支的吻合。BONAROS等[8]報道500例機器人冠脈搭橋術(shù)，華而不實78%接受了心臟停搏下TECAB,22%行心臟不停搏下TECAB;成功率為80%,安全率95%,轉(zhuǎn)換為開胸手術(shù)的占10%,隨手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)式轉(zhuǎn)化率逐步下降，也未出現(xiàn)同術(shù)式轉(zhuǎn)化相關(guān)的并發(fā)癥。2機器人手術(shù)系統(tǒng)在國外血管外科的應(yīng)用2.1宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用WISSELINK等[9]于2002年率先報道了機器人輔助下行2例主動脈-股動脈旁路移植手術(shù)，這是國際上初次報道機器人在血管外科的應(yīng)用。他采用的是宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)〔Zeus,ComputerMotion,SantaBarbara,Calif〕，患者呈平臥位，腹壁偏左側(cè)建立8個戳卡孔，使用3個機械手臂，華而不實1個為攝像頭，另外2個為操作臂。其余5個戳卡孔用來協(xié)助暴露腹主動脈。手術(shù)時間分別為290、260min,主動脈吻合時間分別為48、37min,失血量在2例均少于200mL,術(shù)后第2天即恢復(fù)正常飲食，術(shù)后第4天和第6天出院，沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2004年德國KOLVENBACH等[10]報道了50例腹腔鏡和機器人腹主動脈瘤手術(shù)，華而不實10例行機器人腹主動脈的吻合，機器人吻合血管的時間明顯短于腹腔鏡組，分別為〔40.84.1〕、〔52.79.0〕min,但機器人組手術(shù)時間長于腹腔鏡組，分別為〔242.540.5〕、〔227.834.0〕min.這可能與機器人手術(shù)系統(tǒng)復(fù)雜以及操作不熟練有關(guān)。有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，華而不實腹腔鏡組1例發(fā)生腸梗阻，機器人手術(shù)組1例術(shù)后發(fā)生腎功能不全，2周后行血液透析。還有1例吻合術(shù)后發(fā)生股動脈血栓構(gòu)成，行取栓術(shù)。該研究證明機器人手術(shù)在血管吻合方面較腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。2.2達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用前述較早應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)進行血管吻合的報道都是采用宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)，2004年之后開場采用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)〔ThedaVincieSurgicalSystem,IntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CA〕。DESGRANGES[11]最早報道采用達芬奇手術(shù)系統(tǒng)行主動脈和股動脈旁路手術(shù)。5例患者中，3例采用6cm小切口暴露主動脈，2例在機器人下暴露主動脈，5例均在機器人下完成主動脈和人工血管的吻合，平均手術(shù)時間188min.無1例機器人相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，6周后復(fù)查旁路血管的通暢率為100%.DESGRANGES以為機器人行血管吻合的最大優(yōu)勢是3D放大的視野和靈敏的機械手腕，行機器人手術(shù)吻合無須先行腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)，但應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)行主動脈-股動脈旁路移植手術(shù)的潛在價值還需要更多的臨床研究來證實。之后，越來越多的關(guān)于機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科應(yīng)用的報道，2008年ST?DLER[12]報道了100例機器人輔助主動脈重建治療閉塞性疾病及動脈瘤的臨床經(jīng)歷體驗。華而不實，動脈閉塞性疾病〔AOD〕90例，腹主動脈瘤〔AAA〕7例，髂總動脈瘤〔CIAA〕2例，CIAA和AOD聯(lián)合治療1例。100例手術(shù)中，97例〔97%〕成功完成，3例〔3%〕需行中轉(zhuǎn)。手術(shù)時間中位數(shù)為235〔150~360〕min,血管阻斷時間中位數(shù)為42〔25~120〕min.中位吻合時間29〔12~60〕min,中位出血量430〔50~1500〕mL.重癥監(jiān)護病房住院天數(shù)中位數(shù)為1.7d,住院時間中位數(shù)為5.1d.平均2.4d后恢復(fù)正常的口服飲食。術(shù)后30d生存率100%,術(shù)后無致死性并發(fā)癥3例〔3%〕。研究證實機器人主髂動脈外科手術(shù)安全，技術(shù)成功率高，手術(shù)時間和成功率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當。主髂動脈吻合術(shù)比常規(guī)腹腔鏡技術(shù)更快、更準確。2021年ST?DLER[13]報道了迄今為止最大宗的機器人血管外科手術(shù)310例。224例患者診斷為閉塞性疾病，61例腹主動脈瘤，4例髂總動脈瘤，4例脾動脈瘤，1例內(nèi)乳動脈瘤。在這些病例中有5例是腔內(nèi)參與治療失敗后轉(zhuǎn)為雜交手術(shù)，2例為中位弓狀韌帶松解術(shù)，9例為EVAR術(shù)后的endoleakⅡ治療。華而不實298例〔96.1%〕應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成手術(shù)；10例〔3.2%〕需要轉(zhuǎn)換成開放手術(shù)。術(shù)后30d死亡率為0.3%,華而不實2例〔0.6%〕出現(xiàn)晚期移植物感染。機器人髂-股動脈旁路術(shù)、主動脈-股動脈旁路術(shù)或主動脈-髂動脈內(nèi)膜切除人工血管植入術(shù)手術(shù)時間中位數(shù)為194〔127~315〕min,機器人主動脈-髂動脈瘤手術(shù)組為253〔185~360〕min.研究證實從實際應(yīng)用的角度看，機器人輔助手術(shù)的最大優(yōu)點是血管吻合的速度快和相對簡單性。機器人輔助手術(shù)的經(jīng)歷體驗證明該技術(shù)在血管外科應(yīng)用的可行性。3機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢和劣勢3.1機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用的特有優(yōu)勢：一是血管外科手術(shù)多數(shù)是血管重建手術(shù)，需要進行血管吻合，手術(shù)精細度高。傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)者需要借助放大鏡才能清楚明晰分辨體認吻合血管斷端的細微構(gòu)造。而機器人手術(shù)系統(tǒng)的攝像頭是雙鏡頭構(gòu)造，術(shù)者看到的手術(shù)視野是三維立體構(gòu)造，且放大10~15倍，比裸眼直視下還要清楚明晰，能夠清楚明晰地分辨體認血管的微細構(gòu)造。二是機器人手術(shù)系統(tǒng)的機械臂仿真手腕具有7個自由度，能夠進行540旋轉(zhuǎn)操作，比人手還要靈敏，借助于精細的手術(shù)器械，十分適用于狹小空間的操作。三是機器人手術(shù)系統(tǒng)的震顫濾過功能，使機械手臂的操作特別穩(wěn)定，而人手在進行精細操作時都有細微顫抖的現(xiàn)象。四是血管外科手術(shù)多數(shù)為重建手術(shù)、且為良性病變居多，所以無須擔憂氣腹導(dǎo)致的腫瘤細胞播散，術(shù)后也無須在腹壁制造切口取標本。五是當前血管腔內(nèi)參與手術(shù)的耗材都很昂貴，尤其是植入體內(nèi)的支架系統(tǒng)比人造血管要貴上幾倍，所以，應(yīng)用機器人行血管外科手術(shù)在有些病種方面具有價格優(yōu)勢。3.2機器人手術(shù)系統(tǒng)的劣勢縱使機器人手術(shù)系統(tǒng)在行血管外科手術(shù)方面具有很多優(yōu)勢，但仍然有一些缺乏需要改良，比方機械手臂操作時的觸覺反應(yīng)消失，術(shù)前準備時間長以及需要中轉(zhuǎn)時轉(zhuǎn)換時間長，腔內(nèi)阻斷主動脈、髂動脈等的安全性、都需要在臨床實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、與器械研發(fā)團隊合作解決。4瞻望機器人手術(shù)系統(tǒng)將來需要在智能手術(shù)機器人和遠程手術(shù)機器人方面做出突破。當前已有利用5G網(wǎng)絡(luò)施行遠程手術(shù)的報道，但還局限于比擬簡單的手術(shù)。相信隨著無線網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，將來一定會解決遠程手術(shù)經(jīng)過中時間延擱的問題。在大數(shù)據(jù)時代，智能機器人已經(jīng)離我們越來越近，機器人手術(shù)系統(tǒng)會調(diào)取國人人體解剖數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，準確地判定出患者的組織器官位置，并予以精準施行手術(shù)。關(guān)于機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用才剛剛起步，需要不斷積累經(jīng)歷體驗，逐步建立起操作規(guī)范和標準流程，并適時開展與開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的臨床比照研究，進而得出令人信服的臨床結(jié)果，以推動機器人手術(shù)系統(tǒng)在血管外科的應(yīng)用和發(fā)展。以下為參考文獻[1]GAOCQ,YANGM,WUY,etal.Hybridcoronaryrevascularizationbyendoscopicroboticcoronaryarterybypassgraftingonbeatingheartandstentplacement[J].AnnThoracSurg,2018,87〔3〕：737-741.DOI:10.1016/j.athoracsur.2008.12.017.[2]SHARMANL,SHAHNC,NEALDE.Robotic-assistedlaparoscopicprostatectomy[J].BrJCancer,2018,101〔9〕：1491-1496.DOI:10.1038/sj.bjc.6605341.[3]CHENCC,FALCONET.Roboticgynecologicsurgery:past,present,andfuture[J].ClinObstetGynecol,2018,52〔3〕：335-343.DOI:10.1097/GRF.0b013e3181b08adf.[4]LOUISG,HUBERTJ,LADRIEREM,etal.Robotic-assistedlaparoscopicdonornephrectomyforkidneytransplantation.Anevaluationof35procedures[J].NephrolTher,2018,5〔7〕：623-630.DOI:10.1016/j.nephro.2018.06.008.[5]周寧新，劉全達。達芬奇系統(tǒng)在腹部外科的應(yīng)用[J].腹部外科，2018,22〔5〕：261-262.ZHOUNX,LIUQD.ApplicationofDaVincisysteminabdominalsurgery[J].JAbdomSurg,2018,22〔5〕：261-262.[6]張榮杰，孫龍，楊世偉，等。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助髂股靜脈旁路移植術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2022〔4〕：380-386.ZHANGRJ,SUNL,YANGSW,etal.ClinicalefficacyofDaVincirobot-assistediliofemoralveinbypassgrafting[J].ChinJDigSurg,2022〔4〕：380-386.[7]LOULMETD,CARPENTIERA,DATTELLISN,etal.Endoscopiccoronaryarterybypassgraftingwiththeaidofroboticassistedinstruments[J].JThoracCardiovascSurg,1999,118〔1〕：4-10.DOI:10.1016/S0022-5223〔99〕70133-9.[8]BONAROSN,SCHACHNERT,LEHRE,etal.Fivehundredcasesofrobotictotallyendoscopiccoronaryarterybypassgrafting:predictorsofsuccessandsafety[J].AnnThoracSurg,2020,95〔3〕：803-812.DOI:10.1016/j.athoracsur.2020.09.071.[9]WISSELINKW,CUESTAMA,GRACIAC,etal.Robot-assistedlaparoscopicaortobifemoralbypassforaortoiliacocclusivedisease:areportoftwocases[J].JVascSurg,2002,36〔5〕：1079-1082.DOI:10.1067/mva.2002.128312.[10]K