縣基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

縣基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的調節(jié)和引導作用，根據**精神，結合我縣實際，制定方案如下。一、總體要求（一）指導思想。緊緊圍繞深化基本醫(yī)療保險支付方式改革目標，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和雙向轉診的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢基金保障底線。（二）基本原則。一是堅持以收定支、收支平衡。在堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的前提下，進行總額預算管理，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員基本醫(yī)療需求。二是堅持統(tǒng)籌管理、節(jié)余留用。針對縣醫(yī)療健康總院建立醫(yī)?；稹按虬顿M、節(jié)余留用”的激勵機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促使醫(yī)療機構將醫(yī)?；饛睦麧櫹虺杀究刂妻D變，推動醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。嚴格杜絕過度醫(yī)療和小病大治，通過內部管控促進基層首診和住院比例，降低二級、三級醫(yī)療機構的住院比例。三是堅持三醫(yī)聯(lián)動、協(xié)調推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。四是堅持醫(yī)保基金安全。促進制度公平可持續(xù)，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，要嚴厲打擊欺詐騙保行為，構建醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長效機制，夯實醫(yī)?；痖L期穩(wěn)定健康運行的基礎。（三）實施范圍。本方案適用于縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的支付方式改革。（四）主要目標。通過改革醫(yī)保支付方式，逐步建立與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束機制并重的醫(yī)療保險支付制度。2021年起，在加強醫(yī)保基金預算管理的前提下，全面推行以縣域內醫(yī)療健康總院“總額打包”為主，按疾病診斷分組分值付費、單病種付費、按人頭、按床日付費相結合的的多元復合式醫(yī)保支付方式。逐步實現(xiàn)縣域外三級醫(yī)療機構住院人數(shù)逐步下降；縣域內二級醫(yī)療機構住院人數(shù)下降（或持續(xù)穩(wěn)定），一級醫(yī)療機構住院人數(shù)上升；實現(xiàn)醫(yī)保資金由收不抵支轉向收支平衡并走向結余，參保人員實際報銷比例逐步提高，實現(xiàn)居民（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）住院率逐年下降。二、主要任務（一）加強和規(guī)范醫(yī)?；痤A算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算。結合醫(yī)?；痤A算管理，完善總額控制辦法并向社會公開，提高總額控制指標的科學性、合理性，推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，醫(yī)療保險經辦機構定期分析醫(yī)?；疬\行情況，加強醫(yī)?；痫L險管控。（二）積極推進醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為的引導作用，針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。1.按縣域醫(yī)保（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員當年度發(fā)生的全部門診及住院醫(yī)療的醫(yī)保統(tǒng)籌費用（含銀川市內外以及零星報銷產生的門診統(tǒng)籌、門診大病、單病種付費、床日付費、人頭包干付費、住院、轉診轉院等合理醫(yī)療統(tǒng)籌費用，下同）納入總額控制范圍，職工生育醫(yī)療“人頭包干費用”計入控制總額中。采取“總額控制，預算管理，月預結算，年度決（清）算”的方式對健康總院內各醫(yī)療機構分別結算，結算資金統(tǒng)一撥付至醫(yī)療健康總院獨立賬戶。2.縣域內參保人員在醫(yī)療健康總院外發(fā)生的就醫(yī)費用及縣域外參保人員在縣域醫(yī)療健康總院發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經辦部門直接結算，按自治區(qū)、銀川市結算、清算辦法進行結算、清算，結算清算金額從給醫(yī)療健康總院核定的總額中扣除。3.縣醫(yī)保局與縣醫(yī)療衛(wèi)生健康總院簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確支付方式相關指標，將基金總額按約定預撥付至縣醫(yī)療健康總院獨立賬戶，同時縣醫(yī)保局監(jiān)督縣醫(yī)療健康總院建立內部基金分配方案，督促其建立符合實際情況、切實有效的方案，確保有效利用醫(yī)?；?。4.參保人員在醫(yī)療健康集團總院內各組成協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診大病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷標準，按照區(qū)市醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。參保職工及參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇不受醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療健康總院結算管理辦法的影響。（三）加強協(xié)議管理，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，按照國家、自治區(qū)有關醫(yī)保監(jiān)督管理辦法，利用基本醫(yī)療保險兩定機構協(xié)議管理方式這一重要抓手落實好國家及自治區(qū)、銀川市關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關政策、規(guī)定。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，探索引入“第三方”監(jiān)管機制，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠信管理成果，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，啟動《縣醫(yī)保局信用“紅黑名單”管理試行辦法》，進一步推進醫(yī)療保障信用體系建設，加強醫(yī)療保險服務監(jiān)管，并將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。（四）完善醫(yī)療機構考核機制。醫(yī)療保障局要制定切實可行、有效的考核辦法（原則上繼續(xù)執(zhí)行銀川市現(xiàn)行考核辦法），進一步明確考核細則及有關考核指標，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全有效提升。同時保障改革進程中參保人員利益不受損，逐步提高參保人員實際報銷比例。重點考核以下11個指標：醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例、住院自費項目費用占比、次均住院費用增長率、轉診轉院率、住院總費用增長率、平均住院率、門診統(tǒng)籌總費用增長率、門診統(tǒng)籌次均費用增長率、門診統(tǒng)籌人次增長率、醫(yī)保政策知曉率、參保群眾滿意度。每年對上述指標進行量化考核，考核結果與健康總院年終結算掛鉤。（五）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革?？h衛(wèi)健局要建立縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進醫(yī)療健康集團內醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查，參?；颊咴卺t(yī)療集團總院住院期間為診斷病情到上級醫(yī)院所做檢查費用，由醫(yī)療集團并入本次住院費報銷。醫(yī)療健康總院應將醫(yī)保支付方式納入本集團績效考核，規(guī)范診療行為，做到合理檢査、合理治療、合理用藥、合理收費，不得推諉參保群眾就醫(yī)，不得減少醫(yī)療服務。要建立效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。三、結算方式醫(yī)?；痤A算堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，結算采用“總額控制，預算管理，月預結算，年度決（清）算”的方式。（一）醫(yī)保局每年年初制定當年基金預算安排，以基金預算收入為總量，先提取10％調劑金，再預算參保人員縣域外就醫(yī)支付醫(yī)?；痤~度，剩余部分“按月預付”打包給醫(yī)療健康總院，由總院內部合理分配使用，醫(yī)保局對醫(yī)?；鹗褂眯蔬M行監(jiān)管，年終考核，根據醫(yī)療健康總院完成的醫(yī)保服務量和服務指標進行計算。（二）經醫(yī)保局對醫(yī)療健康總院醫(yī)保服務指標考核達標后的醫(yī)保結余資金，經年度決（清）算后，結余在20%（含20%）以內的，可由醫(yī)療健康集團總院根據業(yè)務發(fā)展需要合理使用，20%以上的部分留用統(tǒng)籌基金；對出現(xiàn)醫(yī)保基金超支的，若當年縣域內基金收入低于近3年平均醫(yī)保實際支出額的（含參保人員縣域外異地就醫(yī)醫(yī)保費用），根據全市醫(yī)保基金運行情況，對缺口部分予以適當調劑；若當年縣域內基金收入超過近3年平均醫(yī)保實際支出額的（含參保人員縣域外異地就醫(yī)醫(yī)保費用），且出現(xiàn)醫(yī)?；鸪闆r的，醫(yī)?；鸩辉龠M行調劑，由醫(yī)療健康總院解決。醫(yī)療費用增長率高于國家、自治區(qū)規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅控制率時，對出現(xiàn)醫(yī)?；鸪У?；醫(yī)療健康集團總院（不含總院降低的）各醫(yī)療機構當年住院人次比上年住院人次增加的，或醫(yī)療健康總院當年住院人次比上年住院人次增加的，對出現(xiàn)醫(yī)?；鸪У模会t(yī)?；鸩辉龠M行調劑，由醫(yī)療健康總院解決。因重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災害或其他特殊情形等導致醫(yī)療費用變化異常的，由縣域醫(yī)保部門與醫(yī)療健康總院會同銀川市醫(yī)保經辦機構協(xié)商提出具體補償方案，報市醫(yī)療保障行政部門，市醫(yī)療保障行政部門會同市財政、衛(wèi)健部門審定后執(zhí)行。四、組織保障（一）加強部門協(xié)作。縣醫(yī)保局牽頭推進醫(yī)療保險支付方式改革，加強醫(yī)保基金預算管理，合理規(guī)范調整報銷政策，嚴格落實國家、自治區(qū)及銀川市相關醫(yī)保支付制度改革政策，推動建立醫(yī)藥服務價格動態(tài)調整機制以及以市場為主導的社會醫(yī)藥服務價格形成機制；衛(wèi)生健康部門要率先推進縣域綜合醫(yī)改試點工作，完成衛(wèi)生健康總院運行機制建設，完善組織和制度保障，建立集團內部網絡信息系統(tǒng)，確保醫(yī)療保險支付方式改革和縣城綜合醫(yī)改工作順利銜接；發(fā)改、財政、人社等部門要加強協(xié)作，同步推進縣域綜合醫(yī)療試點改革。（二）加強效果評估。各相關部門要根據各自職能開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療