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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：王**（實名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 上傳時間：2023-01-17 格式：DOC 頁數(shù)：7 大?。?61KB 積分：12 舉報 版權(quán)申訴

糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、急救處理治療及胰島素?fù)尵仁褂靡咔槠陂g，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高發(fā)，因為感染是DKA的常見誘發(fā)因素之一。感染刺激機(jī)體分泌可以拮抗胰島素、使血糖明顯升高的應(yīng)激性激素，誘發(fā)DKA等急性并發(fā)癥。另外新冠患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，未能及時補充水分導(dǎo)致脫水；患者無食欲，停吃胰島素，也是DKA的重要誘因。思維導(dǎo)圖

DKA臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。

DKA常呈急性發(fā)病。DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于15mmol/L。臨床癥狀在DKA

發(fā)病前數(shù)天可有多尿（特別是夜尿）、煩渴、多飲和乏力癥狀的加重；失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查血糖明顯增高（>13.9mmol/L）；代謝性酸中毒（PH<7.3，HCO?ˉ<15mmol/L，CO2CP下降）；血酮體>5mmol/L；尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血鉀水平在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表：

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA急救處理和治療評估病情，建立通道、完善檢查。迅速評估脫水狀態(tài)，立即開通靜脈通路（必要時開通多路通道）。根據(jù)病情可留置胃管及尿管（便于記24小時出入量）、吸氧、給予生命體征監(jiān)測。同時完善急診檢查，包括（但不限于）：

（1）實驗室檢查：血糖（靜脈血）、肝腎功能、電解質(zhì)、血酮體、心肌酶譜、血氣分析、尿常規(guī)；

（2）心電圖；

（3）根據(jù)患者癥狀及體征，可化驗血、尿淀粉酶，合并感染及發(fā)熱患者完善C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2.補液及藥物治療。DKA屬于嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，及時給予處理，盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，降低血糖，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括補液、補鉀、胰島素的應(yīng)用、補堿及病因治療。

其中如下要點和治療細(xì)節(jié)需要重點掌握：

（1）補液。補液是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，才能糾正因胰島素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代謝紊亂、酮癥才會盡快消退。

①補液量。初步判斷約為體重的10%（包括口服及靜脈）。例如體重為60kg的患者，24小時補液量在6L左右。第1小時1000-1500mL（視脫水程度可酌情增加至2000mL）；第2小時1000mLl；第3-5小時500-1000mL/h；第6-12小時250-500mL/h。

第1個24小時補液總量在4000mL-5000mL，嚴(yán)重失水的患者可達(dá)6000mL-8000mL，脫水需在24小時內(nèi)糾正，越快糾正脫水，對患者的預(yù)后越好。具體補液量還要根據(jù)患者脫水的程度及脫水糾正的情況，進(jìn)行一定調(diào)整。

②補液方式。患者意識清醒，能夠配合，選擇口服補液比較安全。臨床為了盡快糾正脫水情況，還是多選擇靜脈補液。

③補液速度。DKA處理部分輸液速度原則上先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15-20mL·kg·h（一般成人1.0-1.5L）。

每小時尿量在50mL以上，證明補液量和速度是合適的。補液速度應(yīng)該先快后慢，然后根據(jù)患者的血壓、心率、每小時尿量和周圍循環(huán)狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)。④液體種類。先鹽后糖，以血糖

13.9mmol/L（或11.1mmol/L）為界，血糖下降至13.9mmol/L后改為葡萄糖水加普通胰島素靜脈滴注，按每3-4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度與劑量。

如可以口服補液，同樣可在口服補液過程中加入適量的糖，并配合短效胰島素按每3-4g糖加1U胰島素比例皮下注射。監(jiān)測血糖，盡量讓血糖維持在8-10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測血糖再次升高超過13.9mmol/L時，可不必再改為鹽水，只需調(diào)整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因為充足葡萄糖的補充，可盡快補充機(jī)體能量的需要，減少脂肪分解，有利于酮癥的糾正。

注意事項：

1.對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補液過快；患者入院時心率增快，神志恍惚，在補液過程中狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)上述癥狀及體征，考慮患者出現(xiàn)心衰及腦水腫，可立即給予靜脈推注速尿或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2.糖尿病酮癥酸中毒患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，針對患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能等情況個體化原則。對于年輕的患者，我們補液量甚至可以達(dá)到24小時8000-10000mL；而對于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24小時補液量可在2500-3000mL，有的患者甚至可以邊補液邊利尿的方式，糾正脫水的時間可以延后到48小時。

3.在補液過程中每2-4小時要檢測血酮體和尿酮體，血糖建議2小時測一次。

（2）胰島素應(yīng)用。搶救DKA時，目前一般采取小劑量胰島素（0.1U/kg·h）持續(xù)靜滴的治療方案，但胰島素治療一定要講究個體化，充分考慮到每個病人的具體情況?；颊叽嬖诿黠@胰島素抵抗，可能常規(guī)用量難以有效控制血糖，通常要求酮癥酸中毒患者平均每小時血糖下降3-5mmol/L，如達(dá)不到要求，就應(yīng)適當(dāng)上調(diào)胰島素用量。另外當(dāng)血糖濃度下降到11.1mmol/L時，減慢胰島素靜脈滴注速率，否則可能出現(xiàn)低血糖、腦血腫?；颊咭话闱闆r好轉(zhuǎn)，尿酮轉(zhuǎn)陰，酸中毒改善，則可改用胰島素皮下注射方法并過渡到平日治療方案或持續(xù)胰島素皮下輸注泵（CSII）。

注意事項：

1.如血鉀低于3.3mmol/L，暫不用胰島素，應(yīng)先補鉀，以避免加重低鉀，導(dǎo)致心臟驟停和呼吸機(jī)無力。

2.強(qiáng)調(diào)小劑量胰島素目的是排出酮體、改善代謝，而不是降糖，不要求血糖一定維持在正常水平，即使是在高于正常水平（8-12mmoL/L）情況下，只要酮癥酸中毒癥狀得到緩解就是達(dá)到治療目的。

3.由于DKA患者存在脫水，皮下吸收減弱，所以目前仍主張首選靜脈應(yīng)用胰島素。只有在治療輕、中度DKA患者時，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。

（3）糾正電解質(zhì)紊亂。補鉀。酮癥酸中毒發(fā)生時患者多半已有低鉀，因此在開始胰島素及補液治療后，若患者尿量正常，應(yīng)靜脈補鉀，在補液過程中要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，患者由于脫水嚴(yán)重導(dǎo)致血液濃縮，初次化驗會有高鉀或血鉀正常.只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量>40mL/h，就要開始靜脈補鉀，一般每升輸入溶液中加氯化鉀1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。

注意事項：

1.尿量<30mL/h可暫緩補鉀，能口服補鉀則首選口服。

2.前24小時可補氯化鉀6-8g，根據(jù)監(jiān)測血鉀情況（建議可每2小時測定1次靜脈血電解質(zhì)）適當(dāng)調(diào)整補鉀的量。

3.嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療。

②補堿過度補堿可加重低血鉀、反常中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒及加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫，所以酮癥酸中毒治療慎重補堿，原則上輕癥患者不必補堿。嚴(yán)重代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。在pH<7.0，碳酸氫根（HCO3-）<5mmol/L時，考慮適當(dāng)補堿，使用1.25%-1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84mL加滅菌注射用水至300mL），以200mL/h速度輸注。2小時后復(fù)測血氣分析，如pH值仍<6.9，可給予5%碳酸氫鈉100mL加滅菌注射用水4