醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控自查分析管理平臺(tái)建設(shè)方案

醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控自查分析管理平臺(tái)

建設(shè)方案菜單管理系統(tǒng)菜單自定義管理。系統(tǒng)分析報(bào)告管理可對(duì)各類自動(dòng)生成報(bào)告的模板進(jìn)行自定義管理。系統(tǒng)首頁可在系統(tǒng)首頁展示各系統(tǒng)分析結(jié)果。TOC\o"1-5"\h\z1、醫(yī)保違規(guī)審核規(guī)那么庫(kù)32、違規(guī)審核規(guī)那么自定義33、歸檔病案批量審核功能34、歸檔病案定時(shí)審核功能45、在院患者違規(guī)定時(shí)審核功能46、醫(yī)囑違規(guī)定時(shí)審核功能77、醫(yī)囑違規(guī)實(shí)時(shí)審核功能79、結(jié)算違規(guī)統(tǒng)計(jì)分析功能710、違規(guī)工程復(fù)核申訴功能711、審核提醒綜合查詢功能812、醫(yī)保病案信息管理81、醫(yī)保違規(guī)審核規(guī)那么庫(kù)醫(yī)保違規(guī)審核規(guī)那么庫(kù)。2、違規(guī)審核規(guī)那么自定義提供違規(guī)審核規(guī)那么自定義功能，內(nèi)容包括：用戶可自主管理現(xiàn)有規(guī)那么的啟用停止；2用戶可根據(jù)實(shí)際情況，定制個(gè)性化審核規(guī)那么。3、歸檔病案批量審核功能通過數(shù)據(jù)接口或離線數(shù)據(jù)導(dǎo)入的方式，將醫(yī)院一段時(shí)間、某醫(yī)生、某科室或全院的住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，需包含以下功能：3.1臨床醫(yī)生可對(duì)所屬病案審核醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題提出申訴；3.2以列表形式按年/月/日或隨機(jī)指定時(shí)段，統(tǒng)計(jì)該時(shí)段內(nèi)匯總病案數(shù)、存在違規(guī)疑點(diǎn)問題病案數(shù)、匯總病案金額、違規(guī)疑點(diǎn)問題總金額、違規(guī)疑點(diǎn)問題金額占比，并列表展示違規(guī)類別、違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、違規(guī)疑點(diǎn)問題金額以及違規(guī)判定的政策依據(jù)，支持導(dǎo)出；3可通過醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別名稱搜索相應(yīng)違規(guī)類別；4以列表形式展示每個(gè)醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別關(guān)聯(lián)收費(fèi)清單的費(fèi)用科室、開單醫(yī)生、病案號(hào)、病人姓名、入院診斷、出院診斷、項(xiàng)目金額、工程數(shù)量、費(fèi)用工程、費(fèi)別、病人費(fèi)別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、年齡并支持導(dǎo)出;5可通過病案號(hào)/病人姓名搜索查詢相應(yīng)關(guān)聯(lián)收費(fèi)清單;6可通過關(guān)聯(lián)收費(fèi)清單下鉆至病案信息頁面；7不同用戶根據(jù)權(quán)限分配僅能看到本用戶權(quán)限范疇內(nèi)病案信息。4、歸檔病案定時(shí)審核功能建立數(shù)據(jù)接口，定時(shí)從醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)獲取患者費(fèi)用信息并智能審核分析，需包含以下功能：4.1臨床醫(yī)生可對(duì)所屬病案審核醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題提出申訴；4.2以列表形式按年/月/日或隨機(jī)指定時(shí)段，統(tǒng)計(jì)該時(shí)段內(nèi)匯總病案數(shù)、存在醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病案數(shù)、匯總病案金額、違規(guī)疑點(diǎn)問題總金額、違規(guī)疑點(diǎn)問題金額占比，并列表展示違規(guī)類別、違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、違規(guī)疑點(diǎn)問題金額以及違規(guī)判定的政策依據(jù)，支持導(dǎo)出；3可通過醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別名稱搜索相應(yīng)違規(guī)類別；4以列表形式展示每個(gè)醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別關(guān)聯(lián)收費(fèi)清單的費(fèi)用科室、開單醫(yī)生、病案號(hào)、病人姓名、入院診斷、出院診斷、項(xiàng)目金額、工程數(shù)量、費(fèi)用工程、費(fèi)別、病人費(fèi)別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、年齡，支持導(dǎo)出；5可通過病案號(hào)/病人姓名搜索查詢相應(yīng)關(guān)聯(lián)收費(fèi)清單；6可通過關(guān)聯(lián)收費(fèi)清單下鉆至病案信息頁面；7不同用戶根據(jù)權(quán)限分配僅能看到本用戶權(quán)限范疇內(nèi)病案信息。5、在院患者違規(guī)定時(shí)審核功能建立數(shù)據(jù)接口，定時(shí)從醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)獲取在院患者費(fèi)用信息并智能審核分析，可以查看在院患者的結(jié)算醫(yī)保合規(guī)情況，需包含以下功能：通過數(shù)據(jù)接口，定時(shí)從醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)獲取在院患者費(fèi)用信息并進(jìn)行全方位審核，幫助醫(yī)生定期復(fù)查所屬在院患者的結(jié)算合規(guī)情況；2醫(yī)療保險(xiǎn)科等相關(guān)管理科室及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面，可查看全院在院病案違規(guī)疑點(diǎn)問題情況：5.2.1統(tǒng)計(jì)各科室醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別數(shù)量、金額，并以列表形式展示各科室所有醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額、違規(guī)判定的政策依據(jù)，支持導(dǎo)出；5.2.2統(tǒng)計(jì)各違規(guī)類別在不同科室的分布情況，并以列表形式展示各違規(guī)類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額、違規(guī)判定的政策依據(jù)以及其分布科室的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額，支持導(dǎo)出；5.2.3提供按違規(guī)金額及科室排名統(tǒng)計(jì)，并以圖表形式展示；5.2.4提供違規(guī)統(tǒng)計(jì)分析書面報(bào)告自定義功能，包含系統(tǒng)能監(jiān)控到的所有工程及科室情況分析（擬出范本）。5.3從科室主任的層面，可查看本科室在院病案違規(guī)情況:5.3.1統(tǒng)計(jì)本科室違規(guī)類別數(shù)量、金額，并以列表形式展示各違規(guī)類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額、違規(guī)判定的政策依據(jù)及其所屬醫(yī)生的醫(yī)生編碼、醫(yī)生姓名、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題數(shù)量、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題總金額,支持導(dǎo)出；3.2統(tǒng)計(jì)本科室所屬醫(yī)生在院疑似違規(guī)，并以列表形式展示醫(yī)生編碼、醫(yī)生姓名、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題數(shù)量、金額以及各醫(yī)生所負(fù)責(zé)病案違規(guī)類別的違規(guī)類別名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、金額、判定違規(guī)政策依據(jù)，支持導(dǎo)出；3.3統(tǒng)計(jì)本科室違規(guī)類別數(shù)量、金額，并以列表形式展示科室所有違規(guī)類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額、判定違規(guī)的政策依據(jù)，支持導(dǎo)出;3.4統(tǒng)計(jì)各違規(guī)類別在本科室的分布情況，并以列表形式展示各違規(guī)類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額、判定違規(guī)的政策依據(jù)以及其開單醫(yī)生、疑問病例數(shù)、疑問金額，支持導(dǎo)出；4從醫(yī)生的層面，可查看所屬在院病人醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題情況:1統(tǒng)計(jì)所屬病人違規(guī)類別數(shù)量、金額，并以列表形式展示所有醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額、判定違規(guī)的政策依據(jù),支持導(dǎo)出;統(tǒng)計(jì)各醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題類別在所屬病人中的分布情況,并以列表形式展示各違規(guī)類別的名稱、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題病例數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題清單數(shù)、醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題金額以及判定違規(guī)的政策依據(jù)。6、醫(yī)囑違規(guī)定時(shí)審核功能與醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建立定時(shí)數(shù)據(jù)接口，對(duì)醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中醫(yī)生所開具的住院醫(yī)囑進(jìn)行定時(shí)醫(yī)保違規(guī)智能審核分析（時(shí)效性以接口數(shù)據(jù)為準(zhǔn)），出具醫(yī)保違規(guī)分析結(jié)果與提醒。7、醫(yī)囑違規(guī)實(shí)時(shí)審核功能與醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建立實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)接口，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，篩查出可疑違規(guī)工程后，以彈窗形式及時(shí)提醒醫(yī)師進(jìn)行處理。出院病案實(shí)時(shí)審核功能與醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建立實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)接口，醫(yī)生開具出院醫(yī)囑提交審核后，自動(dòng)對(duì)全病案進(jìn)行違規(guī)審核，篩查出可疑違規(guī)工程后，以彈窗形式及時(shí)提醒醫(yī)師進(jìn)行處理。9、結(jié)算違規(guī)統(tǒng)計(jì)分析功能對(duì)全院醫(yī)保違規(guī)智能審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，需包含以下功能:9.1提供按收費(fèi)工程違規(guī)金額排名，并以圖表形式展示；9.2提供按收費(fèi)工程金額占比統(tǒng)計(jì)，并以圖表形式展示。10、違規(guī)工程復(fù)核申訴功能臨床科室、醫(yī)生可對(duì)所轄病例的醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題智能審核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并對(duì)有異議的工程提出申訴/說明/備注，醫(yī)保、結(jié)算管理科室可對(duì)反應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)。11、審核提醒綜合查詢功能可通過日期、科室、醫(yī)生、患者、規(guī)那么等條件查詢一段時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)所有審核的醫(yī)保違規(guī)疑點(diǎn)問題工程明細(xì)、醫(yī)務(wù)人員處理結(jié)果和備案理由，支持導(dǎo)出。12、醫(yī)保病案信息管理對(duì)醫(yī)保結(jié)算病案數(shù)據(jù)的管理、展示，需包含以下功能：12.1病案信息列表通過列表的方式展示系統(tǒng)獲取的所有病案的病案號(hào)、病患姓名、病患性別、病患年齡、醫(yī)療類別、入院科室、出院科室、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷；12.2病案基本信息可以根據(jù)病案號(hào)、出院科室、主診醫(yī)生、醫(yī)療類別、住院號(hào)、病患姓名、病患性別、入院/出院/結(jié)算時(shí)間搜索相應(yīng)病案；12.3收費(fèi)清單管理展示病案基本信息、違規(guī)類別；12.4病案違規(guī)審核報(bào)告展示該病案所有違規(guī)類別以及所關(guān)聯(lián)的收費(fèi)工程清單；12.5病案費(fèi)用分析展示該病案費(fèi)用組成及各類費(fèi)用排序。數(shù)據(jù)接口結(jié)算歷史數(shù)據(jù)接口與醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建立的數(shù)據(jù)接口，可根據(jù)入院時(shí)間、出院時(shí)間、病案號(hào)、科室、醫(yī)生、病種等篩選數(shù)據(jù)批量獲取HIS等相關(guān)系統(tǒng)的結(jié)算歷史數(shù)據(jù)。結(jié)算定時(shí)數(shù)據(jù)接口與醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)建立的數(shù)據(jù)接口，可定時(shí)調(diào)取在院、歸檔病案數(shù)據(jù)。結(jié)