兒童呼吸道疾病常用霧化吸入治療專家共識

兒童呼吸道疾病常用霧化吸入治療專家共識第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容一.臨床常用霧化吸入藥物二.常用霧化吸入方案及劑量推薦三.霧化吸入方式四.霧化吸入治療的注意事項五.藥物配伍注意事項第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日目前關(guān)于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍的信息非常有限。近期美國發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式，為臨床提供了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種參考信息。我們在該指南基礎(chǔ)上，結(jié)合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn)狀，制定了兒童霧化吸入治療共識，根據(jù)不同疾病，提出了霧化治療推薦方案，供臨床醫(yī)師參考。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日一.臨床常用霧化吸入藥物

1.糖皮質(zhì)激素

2.支氣管舒張劑：β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物,腎上腺素

3.黏液溶解劑

4.其他第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素是當前治療哮喘最有效的抗炎措施。大量研究證實，可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道阻塞，控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率。吸入糖皮質(zhì)激素還常被用來治療急性喉氣管支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素也被用于治療其他慢性呼吸道疾病，如閉塞性細支氣管炎（BO）、間質(zhì)性疾病等，但臨床療效有待進一步驗證。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液：為目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型。出于安全考慮，建議根據(jù)病情采用適宜治療劑量（不同劑量見表1）丙酸氟替卡松：目前已有霧化吸入混懸劑在國外上市，但劑型尚未在國內(nèi)上市。第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.糖皮質(zhì)激素地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道粘膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，在氣道內(nèi)滯留時間短，因此，地塞米松較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不常規(guī)推薦用于喘息性疾病。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日表1布地奈德與氟替卡松大致等效劑量（5歲及以下兒童）（ug）低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液250-500>500-1000>1000丙酸氟替卡松混懸液125-250>250-500>500第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.支氣管舒張劑霧化吸入支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.支氣管舒張劑非選擇性腎上腺素能受體激動劑：常用腎上腺素。Cochrane數(shù)據(jù)顯示，腎上腺素（加或不加3%高滲鹽水）有利于控制嬰幼兒毛細支氣管炎癥狀，但不常規(guī)用于哮喘/喘息的治療。短效抗膽堿能藥物（SAMA）：常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久，常作為輔助藥物與β2-受體激動劑聯(lián)合使用。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.支氣管舒張劑速效β2-受體激動劑（SABA）:常用藥物有沙丁胺醇和特布他林。沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強，通常在5min內(nèi)起效，療效可維持4-6h，是哮喘/喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預(yù)防運動性哮喘。除哮喘/喘息外，有研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇治療早產(chǎn)兒慢性肺部疾病（CLD），可降低呼吸系統(tǒng)阻力，改善支氣管肺發(fā)育不良（BPD）癥狀。特布他林起效慢于沙丁胺醇，達到最大作用時間相對較長，效果較弱。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日3.黏液溶解劑黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染，霧化吸入藥物有利于痰液排除。鹽酸氨溴索：目前注射制劑的產(chǎn)品說明未推薦霧化吸入使用，但在我國有臨床應(yīng)用的經(jīng)驗報道，國外已有專用于霧化吸入的劑型。α-糜蛋白：多肽酶，需超聲霧化使用。目前已有臨床應(yīng)用報道，有效性還需進一步證實。乙酰半胱氨酸：國內(nèi)已有專用吸入劑型，兒科臨床應(yīng)用經(jīng)驗有限，尚需進一步證實。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.抗病毒藥物毛細支氣管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒藥物的使用是常用治療措施之一。α-干擾素：抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經(jīng)驗，但尚無兒童霧化吸入推薦劑量，其有效性也需進一步證實。利巴韋林：以200ug/L，氣霧濃度（霧化液濃度20mg/ml）吸入11h，共用4天。由于應(yīng)連續(xù)吸入，需在封閉空間進行，故不常規(guī)推薦。其適應(yīng)癥是明確的病毒感染。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日5.其他中成藥注射液：霧化吸入使用的臨床經(jīng)驗及基礎(chǔ)研究均不足，療效的可靠性及安全性均有待驗證，不常規(guī)推薦。3%的高滲鹽水：國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)表明，3%的高滲鹽水能有效縮短急性毛細支氣管炎患兒的住院時間，有效降低毛支患兒臨床癥狀評分的嚴重程度。使用方案為毛支輕癥患兒每天使用3-4次，直至出院。重癥患兒可采取連續(xù)8次3%的高滲鹽水霧化后，改為每天3-4次，直至出院。如果使用3%的高滲鹽水48-72h患兒臨床癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應(yīng)停用。支氣管哮喘患兒禁用（易氣道高反應(yīng)）。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日二.常用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應(yīng)癥，尤其是哮喘急性發(fā)作。對于能用定量氣霧劑或干粉吸入等方法的患者，霧化吸入一般不作為穩(wěn)定期的常規(guī)治療方法，常規(guī)推薦見表2.第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日表2兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案備注哮喘急性發(fā)作SABA吸入性糖皮質(zhì)激素癥狀嚴重或不能緩解時添加SAMA急性毛細支氣管炎3%高滲鹽水（哮喘患兒禁用）目前尚無循證依據(jù)支持使SABA癥狀嚴重或不能緩解時添加腎上腺素或吸入性糖皮質(zhì)激素用SAMA治療毛細支氣管炎，但我國有較多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，因此必要時可酌情添加伴喘息的急性支氣管炎/肺炎SABA伴咳痰的急性支氣管炎/肺炎黏液溶解劑SABA急性喉氣管支氣管炎吸入性糖皮質(zhì)激素腎上腺素重癥患者適時全身使用糖皮質(zhì)激素支氣管肺發(fā)育不良SABA添加糖皮質(zhì)激素注：SABA：速效β2-受體激動劑，SAMA：短效抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.哮喘急性發(fā)作霧化治療哮喘急性發(fā)作時應(yīng)規(guī)律給予SABA吸入治療。對于需要住院的患者，與每4小時給藥1次相比，間斷按需治療可顯著縮短住院時間，降低霧化治療的次數(shù)，減少心悸的發(fā)生。因此，持續(xù)霧化吸入SABA，待急性發(fā)作癥狀緩解后按需間斷給予霧化吸入治療，可能是哮喘急性發(fā)作住院患者較為合理的治療方案。但在持續(xù)霧化SABA的過程中應(yīng)做好心電監(jiān)護，注意監(jiān)測血鉀。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.哮喘急性發(fā)作霧化治療與單藥治療相比，重度哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA治療，可更好地改善肺功能，降低住院率。但在輕、中度哮喘發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA，是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存爭議，聯(lián)合應(yīng)用可能只是導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟上的浪費。尤其在住院患者中，聯(lián)合SABA和SAMA治療并未表現(xiàn)出比SABA單藥治療更加顯著的臨床療效。因此建議，哮喘急性發(fā)作時，僅在SABA單藥治療效果不佳時，再考慮聯(lián)合霧化治療。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作時，在霧化吸入支氣管擴張劑的同時，可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度急性發(fā)作患者。另有研究顯示，霧化吸入丙酸氟替卡松較吸入雙倍劑量布地奈德可更有效地改善輕度哮喘急性發(fā)作患兒的清晨最大呼氣量（PEF）及夜間癥狀。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.急性毛細支氣管炎霧化吸入美國兒科學(xué)會毛細支氣管炎診治委員會在2006年發(fā)表了毛細支氣管炎診斷和管理的臨床操作指南，推薦毛支患兒無需常規(guī)吸入支氣管擴張劑；澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會2008年推出的毛支管理循證指南指出，有反復(fù)喘息癥狀的患兒，可以考慮使用SAMA吸入治療，但鑒于我國有較多的臨床實踐報道，醫(yī)生可酌情使用。最新的Cochran數(shù)據(jù)分析顯示，霧化吸入腎上腺素治療嬰幼兒急性毛細支氣管炎具有良好的短期療效，尤其在患病后24h內(nèi)。一項大型RCT研究結(jié)果顯示，腎上腺素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療可顯著降低住院率。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.急性毛細支氣管炎霧化吸入此外，Cochran數(shù)據(jù)分析還顯示，與霧化吸入3%的高滲鹽水治療可以顯著縮短非重度的急性病毒性毛細支氣管炎嬰兒住院時間，顯著改善住院或非住院患兒的臨床癥狀嚴重度評分。2011年中國一項Meta分析顯示，高滲鹽水治療毛支可顯著縮短住院時間，并能降低患兒臨床病情嚴重度評分，可顯著縮短喘息緩解、咳嗽緩解和肺部濕羅音消失時間，且未見嚴重不良反應(yīng)。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日3.伴喘息的急性支氣管炎/肺炎霧化吸入治療

伴咳痰的急性支氣管炎/肺炎的霧化吸入治療在兒童的肺炎治療方面，研究顯示，治療伴有哮鳴音或痰鳴音的肺炎患兒，SABA聯(lián)合氨溴索在咳嗽持續(xù)時間、咳嗽難易程度，哮鳴音或痰鳴音持續(xù)時間方面均顯著優(yōu)于氨溴索單藥治療。另一項SABA聯(lián)合氨溴索治療伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支氣管炎患兒的研究顯示，SABA聯(lián)合氨溴索在藥效學(xué)上具有協(xié)同互補作用，其緩解咳嗽、平喘，緩解排痰困難的效果明顯優(yōu)于氨溴索單用。雖然上述研究對象為口服SABA，但從藥理學(xué)角度而言，有理由相信吸入SABA起效更快，全身副作用更低。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.急性喉氣管支氣管炎的霧化吸入治療急性喉氣管支氣管炎是兒童常見疾病，Cochrane數(shù)據(jù)分析顯示，糖皮質(zhì)激素可有效減輕急性喉氣管支氣管炎患者的臨床癥狀。一項地塞米松治療急性喉氣管支氣管炎的Meta資料分析證實，糖皮質(zhì)激素可有效作用于住院及門診患者，使ICU轉(zhuǎn)入率由12%下降至3%。Bjornson等對8項相關(guān)研究進行了薈萃分析，結(jié)果顯示腎上腺素霧化吸入治療30分鐘后，可顯著減輕患兒急性喉氣管支氣管炎評分，且與安慰劑相比，明顯縮短住院時間。此外，布地奈德混懸液也可用于急性喉氣管支氣管炎的臨床治療。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日5.支氣管肺發(fā)育不良的霧化治療支氣管舒張劑可用于治療早產(chǎn)兒CLD（慢性肺疾?。┐Y狀。吸入支氣管舒張劑治療嬰兒喘息癥狀的研究顯示，通過儲霧罐、面罩、MDI（定量吸入器）或面罩。射流霧化器霧化吸入治療藥物肺部沉積量占給藥劑量的0.3%-1.5%。一項隨機雙盲交叉研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇可明顯降低患兒呼吸系統(tǒng)阻力。另一項研究顯示，早在25周胎齡時，胎兒即對支氣管炎舒張劑存在反應(yīng)，建議早產(chǎn)BPD（支氣管發(fā)育不良）患兒在給予機械通氣治療之前，在出生后2周及早使用支氣管舒張劑治療，以降低通氣治療的氣道阻力，從而改善肺功能。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日以上疾病常規(guī)推薦劑量見表3第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日表3兒童常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑量推薦劑量布地奈德混懸液0.5-1mg/次，每日2次氟替卡松混懸液4-16歲：1mg/次，每日2次硫酸沙丁胺醇2.5-5mg/次，每日3-4次硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時用藥，體重>20kg：5.0mg/次,體重≤20kg:2.5mg/次異丙托溴銨6-12歲：250ug/次，重癥可增加至500ug/次<6歲：250ug/次，重癥可增加至500ug/次腎上腺素（1:1000）<2歲：1.5mg/次，每日2-3次高滲鹽水（濃度為3%）<2歲：2-4ml/次，每日3-4次乙酰半胱氨酸霧化液每次3ml，每日1-2次第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日三.霧化吸入方式目前主要的小容量吸入裝置有射流霧化器（SVN）和超聲霧化器（USN）兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點，見表4，其中SVN在臨床中更為常用。氣管插管患者常需霧化吸入支氣管舒張劑治療支氣管痙攣。然而氣管插管如一道屏障，阻礙氣溶膠進入下呼吸道，若欲達到相同的療效，一般需要較高的劑量。氣管插管患者常選用SVN安置于呼吸機的Y形管或管路的復(fù)式接頭上，位于呼吸機和Y形管之間。霧化器的驅(qū)動力可使用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流。研究顯示，機械通氣患者應(yīng)用SVN時，僅有3%的氣溶膠沉降于肺、但如果霧化器以復(fù)式接頭與呼吸機管道連接和只在吸氣時開放，則可顯著增加患者吸入的氣溶膠量。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日三.霧化吸入方式霧化吸入治療時如需連續(xù)應(yīng)用或濕化吸入的氣體，可選用大容量USN。支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)一過性動脈血氧分壓下降，對這些患者應(yīng)用氧氣驅(qū)動霧化吸入可能有益。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日表4.射流霧化器（SVN）與超聲霧化器（USN）特點比較射流霧化器（SVN）超聲霧化器（USN）不依賴吸氣流量++++++不依賴吸氣容量++++++不依賴吸氣協(xié)調(diào)性+++++口腔沉降少--易于應(yīng)用+++++