兒童慢性咳嗽的診斷

兒童慢性咳嗽的診斷第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容摘要咳嗽的概述小兒咳嗽的特點(diǎn)咳嗽的發(fā)病機(jī)制慢性咳嗽的分類(lèi)慢性咳嗽的病因診斷治療第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日概述（一）咳嗽是兒科最常見(jiàn)的癥狀，約占門(mén)診就診主訴60%～70%；由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度、嚴(yán)重度和可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病的判斷帶來(lái)困難；小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率有待提高有4.8%～10.4%的兒童患有持續(xù)性咳嗽，咳嗽久治不愈影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的兒童慢性咳嗽常成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日概述（二）：防御反射

清除廢物防止感染：咳嗽是人的一種保護(hù)性反射，它是呼吸道的一個(gè)防御機(jī)制，其作用是清除呼吸道的分泌

物、滲出物以及侵入呼吸道的異物，消除呼吸道刺

激因子，是機(jī)體防止感染的防御反射。第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日概述（三）危害

咳嗽雖然是人一種重要的防御性反射，但對(duì)人也

有一定的害處，如咳嗽可使呼吸道感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心力衰竭。

劇烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自發(fā)

性氣胸，持續(xù)長(zhǎng)期咳嗽可致肺氣腫、支氣管擴(kuò)張。小兒頻繁咳嗽可引起嘔吐、影響睡眠、消耗體

力，不利于疾病的恢復(fù)。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日小兒咳嗽的特點(diǎn)（一）咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，原因復(fù)雜多樣因其呼吸道解剖生理特點(diǎn)，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互為因果，如不及時(shí)排痰或痰液潴留，就容易導(dǎo)致咳嗽遷延不愈兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日小兒咳嗽的特點(diǎn)（二）小兒鼻、喉、氣管及支氣管對(duì)刺激特別敏感，各種刺激如分泌物、異物或刺激性氣體均易引起咳嗽。但小兒氣管及支氣管管腔相對(duì)狹窄，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量較弱，常易造成咳嗽伴有嘔吐。不能有效清除呼吸道的分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或嘔吐物而發(fā)生氣道梗阻。新生兒或體弱的小嬰兒咳嗽能力更差，患呼吸道疾病時(shí)可無(wú)明顯咳嗽。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與疾病關(guān)系第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日呼吸道感染病理生理特點(diǎn)氣體交換受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與氣道粘膜水腫，分泌物增加咳嗽、咳痰、氣促、胸悶等癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作分泌物不易清除

50%患兒可發(fā)展為慢性咳嗽第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的上皮細(xì)胞之間及上皮基底層的感覺(jué)神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外，鼻、心包、胃等均有分布?？人苑瓷浠≈械娜魏我粋€(gè)刺激都可能引起咳嗽，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L(zhǎng)期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。

（具體見(jiàn)下圖）第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽的發(fā)病機(jī)制①

各類(lèi)

刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應(yīng)肌群咽肌、聲門(mén)、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中樞（延髓）迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)Aδ纖維C纖維第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽的分類(lèi)（一）按病程分：急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間<2周遷延性（Protractedacute）咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間介于2周～4周慢性咳嗽：咳嗽持續(xù)時(shí)間>4周第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽的分類(lèi)（二）按性質(zhì)分：干咳濕咳美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南認(rèn)為：兒童干咳可使用針對(duì)哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療兒童濕咳使用針對(duì)遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療我國(guó)指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重

第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日咳嗽的分類(lèi)（三）按病因分：特異性咳嗽（specificcough）：指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個(gè)伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽(tīng)診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻竇炎、肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個(gè)癥狀。

非特異性咳嗽（non-specificough）：指以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測(cè)定都是正常的，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽。第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的病因分類(lèi)UACS上氣道咳嗽綜合征[既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征，又稱(chēng)PNDs]感染后咳嗽CVA

咳嗽變異性哮喘EB

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎GERC

胃食管返流其他：過(guò)敏性咳嗽、結(jié)核、心因性咳嗽、先天異常、氣道異物等中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征

年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流、肺結(jié)核、其它先天性心胸異常等幼兒期（1－周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3－周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等陸權(quán)等.中華兒科雜志,2008;46(2):104-107第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(一）

上呼吸道炎性反應(yīng)綜合征(UARIS)：多指鼻炎、鼻竇炎的分泌物倒流入鼻后、咽部，甚至氣管而引起的長(zhǎng)期咳嗽，伴或不伴咯痰；常有鼻癢、鼻塞、流涕、咽喉不適感并需經(jīng)常清嗓；鼻咽及口咽部檢查發(fā)現(xiàn)有黏液或黏液膿性分泌物，既往多稱(chēng)之為鼻后滴流綜合征(PNDS)。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療過(guò)敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素抗組胺藥-減充劑、抗組胺藥避免過(guò)敏原、刺激物血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑

第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療原則

避免接觸過(guò)敏原;

保持呼吸道通暢

阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生;

治療感染;

糾正結(jié)構(gòu)異常

診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血?jiǎng)?A/D)的經(jīng)驗(yàn)性治療沒(méi)有效果,下一步應(yīng)進(jìn)行鼻竇的影像學(xué)檢查第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(二）感染后咳嗽：病原微生物感染后所致的慢性咳嗽。表現(xiàn)為在明確的呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咽痛、流涕等(通常1～2周)消失后咳嗽癥狀持續(xù)達(dá)4周以上”。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療避免反復(fù)呼吸道感染，保持呼吸道通暢，清除氣道分泌物受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時(shí)可吸入糖皮質(zhì)激素有自愈性第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(三）咳嗽變異性哮喘(CVA)：臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽，當(dāng)上呼吸道病毒感染、季節(jié)性變應(yīng)原刺激、運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣致呼吸道炎性反應(yīng)加重時(shí)咳嗽癥狀更明顯。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。必要時(shí)可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管擴(kuò)張劑的治療反應(yīng)來(lái)協(xié)助診斷。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，受體激動(dòng)劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(四）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)：患者的長(zhǎng)期咳嗽多屬干咳，不伴喘息；肺功能及呼吸道反應(yīng)性正常，而咳嗽敏感性增加；誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞>0.025”。支氣管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸勝粒細(xì)胞也增高，應(yīng)用皮質(zhì)激素有效。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物無(wú)效第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(五）過(guò)敏性咳嗽(AC)：包括部分EB，但與CVA為2個(gè)獨(dú)立的疾病?；颊咭愿煽葹橹?，胸片和基礎(chǔ)肺功能正常，有提示特應(yīng)性的一種或多種表現(xiàn)，但除外哮喘；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高、血清總IgE增高，特異性IgE或過(guò)敏原皮試可陽(yáng)性；無(wú)呼吸道高反應(yīng)性(AHR)，支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療口服或吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效回避過(guò)敏原及刺激物。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(五）胃食管反流(GER)：慢性咳嗽可是GER的唯一表現(xiàn)。兒童特別是嬰幼兒，GER癥狀常不典型，往往呼吸道癥狀突出而消化道癥狀不明顯心。表現(xiàn)為慢性咳嗽、反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難等。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療1、加強(qiáng)喂養(yǎng)指導(dǎo)（體位變化，改變食物性狀、少量多餐）2、稠厚食品3、口服促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(六）氣管、支氣管異物：呼吸道異物吸入可發(fā)生于任何年齡，尤其多見(jiàn)于5歲以下兒童。一般有異物吸入史，發(fā)生突發(fā)劇烈嗆咳或窒息。依異物的大小、性質(zhì)和吸入部位不同而表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀、體征。少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。對(duì)兒童尤其是嬰幼兒不明原因的長(zhǎng)期咳嗽，即使無(wú)明確異物吸人史、胸部影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮本病的可能性。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療纖支鏡下取出異物抗感染治療第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因（七）支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對(duì)糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴(kuò)張藥有效第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(八）先天異常：各種先天異常致呼吸道狹窄、受壓或引起反流吸入時(shí)均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年齡較小是其重要的臨床特征。如異位無(wú)名動(dòng)脈、氣管軟化、支氣管囊腫、氣管支氣管狹窄、食管吞咽功能障礙等。第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療至上級(jí)醫(yī)院診治第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(九）原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(PCD)：是由于纖毛的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起黏液清除功能障礙，導(dǎo)致上下呼吸道反復(fù)持續(xù)感染，甚至慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽為主要癥狀之一。通過(guò)獲取鼻黏膜上皮或支氣管黏膜上皮，在電鏡下觀(guān)察纖毛數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常而確診。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療對(duì)癥治療抗感染治療有自愈性第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(十）心因性咳嗽：又稱(chēng)精神性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。通常于上呼吸道感染癥狀消失之后，咳嗽持續(xù)?？嚷曧懥?、刺耳、犬吠樣。當(dāng)注意力集中在咳嗽時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。診斷本病要慎重，必須首先除外其他器質(zhì)性疾病第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日治療心理療法第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(十一）肺結(jié)核：也是兒童慢性咳嗽病因之一?？捎械蜔帷⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要癥狀可僅為慢性咳嗽。疑診者應(yīng)進(jìn)行痰液涂片找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。治療：抗結(jié)核治療以及對(duì)癥支持治療。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見(jiàn)病因(十二）慢性遷移性感染（易感兒）0-2歲兒童，一年之內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染超過(guò)7次；3-6歲，一年上呼吸道感染超過(guò)6次，就稱(chēng)之為反復(fù)呼吸道感染，這樣的兒童被稱(chēng)為易感兒。

易感兒多見(jiàn)于6個(gè)月至6歲的寶寶，其中以1-3歲的寶寶更為多見(jiàn)。尤其是在季節(jié)交替的時(shí)候，氣候一發(fā)生變化，他們便反復(fù)地并發(fā)呼吸道感染。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日慢性遷移性感染（易感兒）治療1.針對(duì)性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與鍛煉

第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日

兒童咳嗽的診斷--詢(xún)問(wèn)病史1如運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)性哮喘夜間咳嗽多見(jiàn)于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，冬、春季咳嗽為主痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺