兒童及成人支氣管哮喘指南

兒童及成人支氣管哮喘指南第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華哮喘雜志,2008,2(1):3-13.2中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-760.3中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.難治性哮喘診斷與處理專家共識.中華哮喘雜志,2011,5(1):1-7.第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機制第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）定義哮喘

是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

難治性哮喘為采用包括吸人性激素和長效β2

受體激動劑兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。其核心是強調(diào)“難治性”。哮喘第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日激素依賴性/抵抗性哮喘①持續(xù)的氣流受限②氣流受限的可逆性差③對激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素致死性哮喘盡管這類患者在使用“適當(dāng)”的治療方法，但仍會發(fā)生致命或瀕死的哮喘發(fā)作臨床表型脆性哮喘Ⅰ型：盡管大劑量吸入激素治療，PEF仍然呈大幅度的波動和反復(fù)哮喘發(fā)作Ⅱ型：是在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生致死性的哮喘發(fā)作（二）難治性哮喘的臨床表型第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期一過性喘息主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染（<2歲與RSV相關(guān)，>2歲與HRV相關(guān)）相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍有癥狀早期起病的持續(xù)性喘息這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征遲發(fā)性喘息/哮喘（三）5歲以下兒童喘息的臨床表型第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機制第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日宿主因素遺傳因素特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別人種/種族促發(fā)因素感染氣候改變環(huán)境污染精神因素運動藥物月經(jīng)、妊娠等生理因素圍生期胎兒的環(huán)境變應(yīng)原塵螨職業(yè)性變應(yīng)原藥物及食物添加劑（一）導(dǎo)致哮喘發(fā)生的病因第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）哮喘的發(fā)病機制

發(fā)病機制:

免疫-炎癥機制、神經(jīng)機制、氣道高反應(yīng)性—及其相互作用與哮喘發(fā)病密切相關(guān)。第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日抗原激活T細(xì)胞產(chǎn)生白介素激活B淋巴細(xì)胞特異性IgE結(jié)合嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞IgE抗體哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合1、免疫-炎癥機制第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、氣道高反應(yīng)性

（airwayhyperresponsiveness,AHR）氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日多種炎癥介質(zhì)炎性細(xì)胞細(xì)胞因子氣道上皮及上皮下神精末梢損害變應(yīng)原刺激基因調(diào)控神經(jīng)因素氣道高反應(yīng)第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。3、神經(jīng)機制第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機制示意圖第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機制第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5、臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項試驗(+)：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗(+)

；(2)成人：支氣管舒張試驗(+)

：FEV1增加≥12%，且FEV1

增加絕對值≥200ml；兒童：①支氣管舒張試驗(+)

：吸入β2受體激動劑15秒FEV1增加≥12%；②抗哮喘治療治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；(3)呼氣流量峰值(PEF)日變異率≥

20%符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)排除患者治療依從性不良，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素(1)符合我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)按照我國哮喘防治指南，采用第4級治療方案，即兩種或兩種以上控制性藥物規(guī)范治療和管理6個月以上，尚不能達到理想控制符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)的患者,可診斷為難治性哮喘第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后（三）5歲以下兒童喘息的評估活動誘發(fā)的咳嗽或喘息高度提示哮喘的診斷第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息主要危險因素次要危險因素(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日排除其他原因引起的慢性咳嗽個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主抗哮喘藥物診斷性治療有效臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效診斷依據(jù)1234561～4項為診斷基本條件（三）兒童咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重每周（兒童：近3個月）均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個月以上急性發(fā)作期慢性持續(xù)期

臨床緩解期（四）哮喘分期哮喘分期第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷用于評估已規(guī)范治療的哮喘患者是否達到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，以達到并維持哮喘控制急性發(fā)作起病緩急和病情輕重不一病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療病情嚴(yán)重程度分級控制水平分級急性發(fā)作時的分級哮喘分級（五）哮喘分級第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀睡眠或活動受限肺功能間歇狀態(tài)(第1級)<1次/周，短暫出現(xiàn)≤2次/月無FEV1或PEF≥正常預(yù)計值的80%，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)(第2級)≥1次/周但<1次/日>2次/月，但<1次/周可能影響活動和睡眠FEV1或PEF≥正常預(yù)計值的80%，PEF或FEV1變異率20-30%中度持續(xù)(第3級)每日有癥狀≥1次/周影響活動和睡眠FEV1或PEF占正常預(yù)計值的60-79%，PEF或FEV1變異率20-30%重度持續(xù)(第4級)每日頻繁出現(xiàn)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)體力活動受限FEV1或PEF<正常預(yù)計值的60%，PEF或FEV1變異率>30%表1成人哮喘嚴(yán)重程度分級第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/緩解應(yīng)急緩解藥的使用活動受限急性發(fā)作（需使用全身激素治療）間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀無≤2d/周無0-1次/年輕度持續(xù)(第2級)>2d/周，但非每日有癥狀1-2次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限6個月內(nèi)≥2次，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀3-4次/月每天使用部分受限重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀>1次/周每天多次使用嚴(yán)重受限表2兒童哮喘嚴(yán)重程度分級（<5歲）第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/緩解應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能急性發(fā)作(需使用全身激素治療)間歇狀態(tài)(第1級)≤2d/周，發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≤2d/周無FEV1或PEF≥正常預(yù)計值的80%，PEF或FEV1變異率<20%0-1次/年輕度持續(xù)(第2級)>2d/周，但非每日有癥狀3-4次/月>2d/周，但非每天使用輕微受限FEV1或PEF≥正常預(yù)計值的80%，PEF或FEV1變異率20-30%≥2次/年，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀>1次/周，但非每晚有癥狀每天使用部分受限FEV1或PEF達正常預(yù)計值的60-79%，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)(第4級)每天持續(xù)有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀每天多次使用嚴(yán)重受限FEV1或PEF<正常預(yù)計值的60%，PEF或FEV1變異率20-30%表3兒童哮喘嚴(yán)重程度分級（>5歲）第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日完全控制部分控制未控制日間癥狀無（或≤2次/周）>2次/周（兒童：>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)）—夜間癥狀/憋醒無有—應(yīng)急緩解藥使用次數(shù)無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征（兒童：—）活動受限無有—肺功能（PEF或FEV1）正?；颉菡ｎA(yù)計值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計值/本人最佳值的80%—定級標(biāo)準(zhǔn)滿足前述所有條件在任何一周內(nèi)出現(xiàn)前述1-2項特征（兒童：1項）在任何一周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”的中的特征急性發(fā)作無（兒童：0-1次/年）≥1次/年（兒童：2-3次/年）在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次（兒童：>3次/年）表4哮喘控制水平分級第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床特點輕度中度重度危重度氣短步行、上樓時（兒童：走路時）稍事活動（兒童：說話時）休息時—體位可平臥喜坐位端坐呼吸（兒童：前弓位）—講話方式能成句單詞(兒童：成短句)說單字難以說話精神狀態(tài)可有焦慮、尚安靜（兒童：可有焦慮、煩躁時有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗（成人）無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分（兒童：明顯增加）兒童：減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動表5哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床特點輕度中度重度危重度哮鳴音散在、呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫（兒童：雙相）減弱、乃至無脈率（次/分）<100（兒童：略增加）100-120（兒童：增加）>120（兒童：明顯增加）脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，<10mmHg(1.33kPa)可有，10-25mmHg(1.33-2.33kPa)常有，>25mmHg(兒童：20-40mmHg，2.67-5.33kPa)無，提示呼吸肌疲勞最初使用支氣管擴張劑后PEF占預(yù)計值或個人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）>8060-80<60%或<100L/min（成人）或作用持續(xù)時間<2h<33PaO2（吸空氣，mmHg）正?！?0<60(兒童：可能有紫紺)<60(兒童：呼吸衰竭)PaCO2

（mmHg）<45≤45>45(兒童：短期之內(nèi)明顯上升)>45(兒童：呼吸衰竭)SaCO2

（吸空氣，%）>9591-95(兒童：92-95)≤90（兒童：90-92）≤90pH值（成人）———降低表5哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級（續(xù)）第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日1．肺功能檢測：測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘2．過敏狀態(tài)檢測：變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定3、氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮水平等（六）相關(guān)診斷試驗第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機制第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日哮喘常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松

白三烯調(diào)節(jié)劑：LTRA

長效β2-受體激動劑（LABA）沙美特羅、福莫特羅緩釋茶堿：茶堿、氨茶堿抗過敏：色苷酸鈉、酮替芬

抗IgE抗體速效吸入β2-受體激動劑(SABA)：沙丁胺醇、特布他林全身型糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、氫化可的松長效吸入抗膽堿藥物(LAMA)：噻托溴銨短效抗膽堿能藥物（SAMA）：異丙托溴銨

短效茶堿控制藥物緩解藥物第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）長期控制藥物ICS是哮喘長期控制的首選藥物。優(yōu)勢：局部抗炎作用強：通過吸入過程給藥，直接作用于呼吸道全身不良反應(yīng)小：進入消化道和呼吸道進入血液循環(huán)的大部分被肝臟滅活；長期研究未顯示低劑量吸入激素治療對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦—垂體—腎上腺軸有明顯的抑制作用注意：吸煙可降低激素的效果，故吸煙患者需戒煙并予較高劑量的的吸入激素?？沙霈F(xiàn)聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染等不良反應(yīng)。預(yù)防措施：吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸人劑等。1、吸入激素（Inhaledcorticosteriod,ICS）第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物種類年齡低劑量(ug)中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松<5歲兒童100-200~400>400>5歲兒童200-500~1000>1000成人200-500500-1000>1000-2000布地奈德<5歲兒童100-200~400>400>5歲兒童200-600~1000>1000成人200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松<5歲兒童100-200~500>500>5歲兒童100-250~500>500成人100-250250-500>500-1000表6常用ICS的估計等效劑量第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、白三烯調(diào)節(jié)劑分類：LTRA(孟魯司特、扎魯司特)和5-脂氧化酶抑制劑作用機制：抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的致炎和致喘作用特點除吸入激素外唯一可單用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘及伴過敏性鼻炎的患者中重度哮喘：與ICS聯(lián)用可減少ICS用量并提高其療效耐受性好，副作用少，服用方便用量（孟魯司特鈉片）：2～5歲，4mg，每日1次6～14歲，5mg，每日1次≥15歲，10mg，每日1次第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、長效β2受體激動劑

(Long-actingbeta(2)-agonists,LABA)作用機制：興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+減少，從而舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。分類：起效時間作用持續(xù)時間短效（SABA）長效（LABA）速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅吸入劑特布他林口服劑第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日LABA特點：分子結(jié)構(gòu)中有較長側(cè)鏈，舒張支氣管作用可維持12h以上與ICS合用具有協(xié)同抗炎平喘作用，獲得相當(dāng)于加倍ICS劑量時的療效，減少大劑量ICS的不良反應(yīng)（舒利迭、信必可）適用于中重度哮喘；不可單獨用藥對于5歲以下兒童安全性和有效性資料有限藥物名稱起效時間維持時間劑量頻次沙美特羅30min12h50ugq12h福莫特羅3-5min8-12h4.5-9ugq12h第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日作用機制：茶堿類藥物的作用機制為抑制磷酸二酯酶，而舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用；低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

緩釋茶堿：口服控(緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作的患者過敏的患者，活動性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者禁用4、（緩釋）茶堿藥物名稱達峰時間維持時間給藥劑量頻次緩釋茶堿片4～7h12h0.1～0.2gbid氨茶堿控釋片起效緩慢0.1g～0.2gtid第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日6．抗IgE抗體應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者，但由于價格昂貴，缺乏遠(yuǎn)期療效及安全性，使其臨床應(yīng)用受到限制。

7．抗過敏藥物如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬、色苷酸鈉等對哮喘的治療作用有限，但對伴有具有變應(yīng)性鼻炎和濕疹等明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，可以有助于哮喘的控制。

8．變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT)對于已證明對變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時，可以考慮針對變應(yīng)原的特異性免疫治療。其他第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）緩解藥物1、短效β2受體激動劑

(Short-actingbeta(2)-agonists,SABA)吸入給藥：包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物

。應(yīng)按需使用，不宜長期單一使用，可導(dǎo)致受體下調(diào)；也不宜過量使用，會加重不良反應(yīng)。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日口服給藥：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患者，尤其是無法吸人的年幼兒童。靜脈給藥：適用于對持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)給藥方式藥物名稱劑量頻次備注吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑100-200μg<4次必要時每20min重復(fù)1次或第1小時連續(xù)霧化吸入特布他林霧化劑250-500μg口服沙丁胺醇片2-4mg3次特布他林片1.25-2.5mg3次丙卡特羅片25-50μg2次靜脈沙丁胺醇15μg/kg危重者可靜脈維持滴注1～2μg/(kg?min)第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、全身型糖皮質(zhì)激素(1)(2)(3)(4)口服給藥適用于中度發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療；嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，可予靜脈給藥。一般使用半衰期較短的激素，地塞米松不宜作為首選藥物（長效、抑制、起效慢）。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)較多，對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物名稱給藥途徑半衰期(h)劑量頻次療程成人兒童醋酸潑尼松口服110～60mg/d1-2mg/kg.d(總量不超過40mg)2～3次1-7d醋酸潑尼松龍口服2-315～40mg/d，維持量5～10mg/d1mg/kg.d晨起頓服5～10d甲潑尼龍口服2.3-4初始劑量4-48mg/d只可用于非常嚴(yán)重的病情；隔日療法靜脈80～160mg/d1～2mg/kgq4h-q8h3-5d氫化可的松琥珀酸鈉靜脈1.67400~1000mg/d)5～10mg/kgq4h-q8h3-5d全身用激素的用法用量第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日包括：異丙托溴銨(SAMA)、噻托溴銨(LAMA)作用機制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管

作用特點：作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少與β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用對有吸煙史的老年哮喘患者、夜間哮喘及痰多患兒較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用4、吸入抗膽堿藥物藥物名稱給藥方式起效時間（min）維持時間（h）劑量(μg)頻次異丙托溴銨pMDI吸入5～154～620～403～4次/d霧化泵吸入50～1253～4次/d噻托溴銨粉吸入劑524181次/d第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、短效茶堿作用特點：茶堿的“治療窗”窄，毒性反應(yīng)相對較大，一般不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速影響茶堿代謝的因素多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物名稱給藥方式劑量頻次備注氨茶堿靜脈注射速度不宜超過0.25mg.kg-1.min-1適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者靜脈滴注負(fù)荷劑量：4～6mg/kg；維持劑量;0.6~0.8mg·kg-1·h-1多索茶堿靜脈注射200mgq12h作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)輕靜脈滴注300mgqd二羥丙茶堿靜脈滴注0.25～0.75g平喘作用與茶堿相似，不良反應(yīng)低短效茶堿的用法用量第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日商品名通用名商品名通用名萬托林硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑舒利迭沙美特羅替卡松粉吸入劑硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液信必可布地奈德福莫特羅粉吸入劑奧克斯都保富馬酸福莫特羅粉吸入劑可必特吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液美普清鹽酸丙卡特羅片愛全樂異丙托溴銨氣霧劑阿米迪妥洛特羅貼劑思力華天晴速樂噻托溴銨粉吸入劑雷諾考特布地奈德鼻噴霧劑喘定二羥丙茶堿注射液普米克令舒吸入用布地奈德混懸液順爾寧孟魯司特鈉咀嚼片普米克都保布地奈德粉吸入劑華暢氯雷他定顆粒輔舒良

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑開瑞坦氯雷他定糖漿輔舒酮

丙酸氟替卡松吸入氣霧劑泰威富馬酸氯馬斯汀口服溶液內(nèi)舒拿糠酸莫米松鼻噴霧劑愛賽平鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑臨床常用抗哮喘藥物第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、定義及臨床表型三、診斷與臨床評估四、常用藥物簡介五、哮喘的治療內(nèi)容二、病因及發(fā)病機制第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)達到并維持癥狀的控制使肺功能水平盡量接近正常維持正常活動，包括運動能力治療目標(biāo)123456（一）哮喘的治療目標(biāo)第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則（二）防治原則第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日(1)根據(jù)年齡分為5歲以下、5歲以上兒童及成人哮喘的長期治療方案(2)長期治療方案分為5級，從第2-5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案(3)每1～3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。(4)哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。(5)根據(jù)病情按需使用緩解藥物：SABA或SABA+LAMA(SAMA)（三）長期治療方案第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日成人哮喘長期治療方案第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日減量方案控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：(1)單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；(2)單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；(3)聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日短效吸入β2-激動劑,PRN選用下列一種(1)低劑量ICS(2)LTRA選用下列一種(1)低劑量ICS+LABA(2)中高劑量ICS(3)低劑量ICS+LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS+LABA(2)中高劑量ICS+LTRA(或茶堿）(3)中高劑量ICS/LABA+LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS/LABA+LTRA和(或）緩釋茶堿+口服最小劑量的糖皮質(zhì)皮素(2)中高劑量ICS/LABA+LTRA和(或)緩釋茶堿≥12歲可加抗IgE治療按需使用SABA哮喘防治教育、環(huán)境控制第2級第3級第4級第5級降級治療級別升級第1級哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要控制藥物≥5歲兒童的長期治療方案注：任何年齡都不應(yīng)將LABA作為單藥治療第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日5歲以下兒童的長期治療方案短效吸入β2-激動劑,PRN選用下列一種(1)低劑量ICS(2)LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS(2)低劑量ICS+LTRA選用下列一種(1)中高劑量ICS+LTRA(或緩釋茶堿）(2)中高劑量ICS/LABA+LTRA(或緩釋茶堿）選用下列一種(1)高劑量ICS+LTR