NICU醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范王曉蕾

NICU醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范成都市兒童醫(yī)院王曉蕾課者專業(yè)及管理背景主任醫(yī)師、從事兒科臨床23年（新生兒及小兒急救專業(yè)13年）四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人曾擔(dān)任兒科主任8年余業(yè)務(wù)院長(zhǎng)5年余多次擔(dān)任省市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故簽定委員會(huì)組長(zhǎng)慎重申明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因十分復(fù)雜，不僅與專業(yè)特性有關(guān)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景等大環(huán)境有關(guān)，與醫(yī)療管理的關(guān)系也十分密切。慎重申明不同的醫(yī)院其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因可能會(huì)存在較大的差異，防范措施應(yīng)因地制宜。以下觀點(diǎn)純屬個(gè)人見(jiàn)解，請(qǐng)諸位仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。不是危言聳聽(tīng)：NICU是高風(fēng)險(xiǎn)度的醫(yī)療單元對(duì)于醫(yī)院管理者而言，當(dāng)建立了NICU，醫(yī)院里就埋下了一顆“定時(shí)炸彈”對(duì)于從事新生兒專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員而言，當(dāng)我們選擇了新生兒專業(yè)，我們就進(jìn)入了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)度的專業(yè)領(lǐng)域

NICU醫(yī)療水平和質(zhì)量與圍產(chǎn)兒死亡率直接相關(guān)，與嬰兒死亡率間接相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生率高醫(yī)療糾紛或訴訟可以在病人住院期間發(fā)生或出院數(shù)年后發(fā)生，有效訴訟時(shí)限相對(duì)很長(zhǎng)醫(yī)療賠償發(fā)生率高賠償金額高一、NICU醫(yī)療糾紛/訴訟常見(jiàn)案例分析慎重申明以下案例純屬虛構(gòu)，如有雷同純屬巧合，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座，并謝絕拷貝和訛傳。謝謝合作！案例一大腸桿菌O127B8室內(nèi)流行的故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：醫(yī)院感染暴發(fā)流行點(diǎn)評(píng)：主要原因因：醫(yī)院感染染管理不不到位忽略了醫(yī)醫(yī)院供水水系統(tǒng)的的院感監(jiān)監(jiān)控對(duì)已出現(xiàn)現(xiàn)的問(wèn)題題存在僥僥幸心理理，沒(méi)有有追根尋源源進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)進(jìn)未制定防防止醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行的有效效預(yù)案案例二室內(nèi)膿皰皰疹流行行的故事事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)質(zhì)：醫(yī)院感染染反復(fù)流流行點(diǎn)評(píng)：主要原因因：科室管理理人員（（主任、、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)）醫(yī)院院感染管管理意識(shí)識(shí)淡薄醫(yī)院對(duì)NICU等院感感監(jiān)控重重點(diǎn)醫(yī)療療單元監(jiān)監(jiān)控不力力新生兒科科整體醫(yī)醫(yī)療管理理水平低低下案例三停電的故故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)質(zhì)：醫(yī)療環(huán)境境不安全全點(diǎn)評(píng)：主要原因因：基本設(shè)施施（雙電電源）不不到位，，未給臨臨床一線線提供安安全保障障醫(yī)院后勤勤未制定定或/和和落實(shí)停停電停水水等意外外情況發(fā)發(fā)生的緊緊急預(yù)案案案例四洗澡的故故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)質(zhì)：基本護(hù)理理操作失失誤點(diǎn)評(píng)：主要原因因：洗澡流程程不合理理洗澡設(shè)施施不安全全基本護(hù)理理操作不不規(guī)范，，訓(xùn)練不不到位案例五“斷臂”的故事事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：入院時(shí)重要體體征遺漏點(diǎn)評(píng)：主要原因：對(duì)患兒的體檢檢不全面、不不認(rèn)真：醫(yī)護(hù)護(hù)人員缺乏足足夠的專業(yè)訓(xùn)訓(xùn)練入院后三級(jí)查查房流于形式式，查房時(shí)未未認(rèn)真進(jìn)行體體檢復(fù)核NICU洗澡澡流程不合理理：洗澡時(shí)護(hù)護(hù)士未對(duì)患兒兒進(jìn)行日常體體檢和記錄案例六“睡覺(jué)”的故故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：不正確的體位位導(dǎo)致的嚴(yán)重重事故點(diǎn)評(píng)：主要原因：護(hù)理操作存在在嚴(yán)重的系統(tǒng)統(tǒng)錯(cuò)誤：NICU基本護(hù)護(hù)理常規(guī)中未未對(duì)患兒體位位作詳細(xì)的、、硬性規(guī)定護(hù)理人員巡視視不夠護(hù)理人員缺乏乏足夠的專業(yè)業(yè)訓(xùn)練護(hù)理人員綜合合素質(zhì)問(wèn)題案例七“外星人胃穿穿孔”的故事事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：小錯(cuò)誤引發(fā)的的大危機(jī)點(diǎn)評(píng)：主要原因：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員員未養(yǎng)成良好好的職業(yè)習(xí)慣慣，做事馬虎虎，張冠李戴戴導(dǎo)致患家對(duì)對(duì)醫(yī)院的信任任危機(jī)尸解報(bào)告不規(guī)規(guī)范、不完整整基層新生兒科科大夫?qū)ο忍焯煨约膊?、遺遺傳代謝性疾疾病的認(rèn)識(shí)存存在盲區(qū)家長(zhǎng)缺乏足夠夠的心理承受受力案例七新生兒膽紅素素腦病——腦腦癱：醫(yī)院被判賠償償218萬(wàn)元元的故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：治療延誤主要原因：病情觀察和判判斷失誤？？？案例八小雙陳子菁的的故事———全國(guó)最大的的醫(yī)療賠償案案（318萬(wàn)元元的賠償要求求）點(diǎn)評(píng)：爭(zhēng)論焦點(diǎn)：呼吸心跳驟停停的原因———低血糖導(dǎo)致致？先天因素導(dǎo)導(dǎo)致？點(diǎn)評(píng)：存在的問(wèn)題題：護(hù)理記錄和和病程記錄錄不完善，，不能作出出對(duì)醫(yī)方有有利的舉證證機(jī)械執(zhí)行母母乳喂養(yǎng)政政策（行政政命令），，喪失基本本醫(yī)療原則則醫(yī)院管理水水平、醫(yī)護(hù)護(hù)人員的專專業(yè)素質(zhì)和和敬業(yè)精神神得到社會(huì)會(huì)廣泛置疑疑，醫(yī)院面面臨巨大信信任危機(jī)案例九早產(chǎn)兒與敗敗血癥的故故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：：家屬拒絕接接受不良結(jié)結(jié)果點(diǎn)評(píng)：主要原因：：醫(yī)方告知義義務(wù)是否履履行到位，，且能為自自己提供有有利的書證證？醫(yī)囑、護(hù)理理記錄不完完善，無(wú)法法為醫(yī)方提提供有利證證據(jù)案例十股靜脈穿刺刺與化膿性性髖關(guān)節(jié)炎炎的故事點(diǎn)評(píng)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：：侵入操作相相關(guān)性醫(yī)院院感染點(diǎn)評(píng)：主要原因：：醫(yī)療文書中中未反應(yīng)出出侵入治療療和檢查時(shí)時(shí)醫(yī)方告知知義務(wù)的履履行情況和和家長(zhǎng)知情情同意權(quán)的的體現(xiàn)國(guó)內(nèi)缺乏明明確的、權(quán)權(quán)威性的新新生兒侵入入性操作的的院感預(yù)防防原則：是是否預(yù)防性性使用抗菌菌藥物？思考：我們自己或或身邊是否否曾經(jīng)發(fā)生生和將會(huì)發(fā)發(fā)生類似的的不幸故事事？如何避免這這些不幸的的事件發(fā)生生？思考：醫(yī)務(wù)人員不不是圣人和和神仙，工工作出現(xiàn)差差錯(cuò)、甚至至失誤再所所難免，但但我們必須須盡量減少少和避免系系統(tǒng)性、原原則性以及及一些低級(jí)級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生生，為自己己和同事創(chuàng)創(chuàng)造良好的的執(zhí)業(yè)環(huán)境境和執(zhí)業(yè)氛氛圍。二、NICU高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)產(chǎn)生的主主要原因分分類：新生兒本身身的生理特特點(diǎn)NICU患患兒疾病特特點(diǎn)NICU的的醫(yī)療管理理水平不能能與時(shí)俱進(jìn)進(jìn)、缺乏質(zhì)質(zhì)量意識(shí)管理者和醫(yī)醫(yī)護(hù)人員缺缺乏危機(jī)管管理意識(shí)和和危機(jī)處理理能力從業(yè)人員的的綜合素質(zhì)質(zhì)和技術(shù)水水平參差不不齊產(chǎn)兒科的溝溝通及協(xié)作作不良不同專業(yè)間間醫(yī)師的協(xié)協(xié)作和溝通通問(wèn)題社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)問(wèn)題社會(huì)輿論/無(wú)障礙信信息交換/律師業(yè)興興起的問(wèn)題題患兒家屬的的高期望值值及醫(yī)學(xué)知知識(shí)的缺乏乏新生兒本身身的生理特特點(diǎn)生命脆弱，，無(wú)自我保保護(hù)能力———容易出出現(xiàn)意外傷傷害事件免疫功能低低下——容容易出現(xiàn)院院內(nèi)感染，，甚至院內(nèi)內(nèi)感染流行行NICU專專業(yè)特點(diǎn)患兒癥狀、、體征不典典型、病情情進(jìn)展快、、死亡率高高胎兒兒宮宮內(nèi)內(nèi)情情況況的的不不確確定定性性，，NICU某某些些疾疾病病看看似似與與產(chǎn)產(chǎn)科科質(zhì)質(zhì)量量有有關(guān)關(guān)且且預(yù)預(yù)后后欠欠佳佳，，致致殘殘幾幾率率高高，，發(fā)發(fā)生生醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛幾幾率率NICU專業(yè)特特點(diǎn)危重患兒兒集中，，工作量量大，國(guó)國(guó)內(nèi)大部部分NICU人人力資源源緊張，，管理風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和專專業(yè)人員員風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)進(jìn)一步增增高NICU患兒醫(yī)醫(yī)院感染染易感性性極高，，容易出出現(xiàn)嚴(yán)重重或致死死性醫(yī)院院感染，，甚至暴暴發(fā)流行行早產(chǎn)兒多多，某些些不良預(yù)預(yù)后可能能與治療療手段有有一定關(guān)關(guān)系NICU專業(yè)特特點(diǎn)由于客觀觀條件限限制，某某些遺傳傳代謝性性疾病癥癥狀在出出生后逐逐漸顯現(xiàn)現(xiàn)，但在在新生兒兒期內(nèi)被被識(shí)別和和診斷有有困難出生后先先天性畸畸形、遺遺傳代謝謝性疾病病有一個(gè)個(gè)被患兒兒家屬客客觀認(rèn)識(shí)識(shí)和主觀觀接受的的過(guò)程協(xié)作與溝溝通問(wèn)題題產(chǎn)兒科的的合作、、溝通不不良科室/專專業(yè)間責(zé)責(zé)任劃分分的爭(zhēng)執(zhí)執(zhí)/爭(zhēng)吵吵醫(yī)護(hù)人員員間的協(xié)協(xié)作精神神差不同專業(yè)業(yè)醫(yī)師溝溝通不良良和缺乏乏合作精精神以上原因因常常是是醫(yī)療糾糾紛的導(dǎo)導(dǎo)火線，，協(xié)作和和溝通不不良最終終導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員臨床風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一一步增大大?；純杭覍賹賹?duì)醫(yī)療療的高期期望值以以及本身身醫(yī)學(xué)知知識(shí)的缺缺乏常常常導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)患溝通通不良或或溝通障障礙，家家屬對(duì)不不良轉(zhuǎn)歸歸的心理承受受度極差我國(guó)“八八十后””出生的的獨(dú)生子子女們正正在成長(zhǎng)長(zhǎng)為“新生代父父母”是產(chǎn)科科和兒科科醫(yī)師必必須面對(duì)對(duì)的又一一嚴(yán)峻的的社會(huì)問(wèn)問(wèn)題由于我國(guó)國(guó)的律師業(yè)蓬勃興起起并吸引引了相當(dāng)當(dāng)一批醫(yī)醫(yī)師直接接或間接接涉足律律師業(yè)，，以及““溝通無(wú)無(wú)限”的的信息技技術(shù)飛速速發(fā)展，，一旦發(fā)發(fā)生醫(yī)療療糾紛家家屬可以以通過(guò)多多途徑主主動(dòng)或被被動(dòng)地了了解大量量的醫(yī)學(xué)學(xué)咨詢（（包括最最新的醫(yī)醫(yī)學(xué)進(jìn)展展）并可可獲得較較為準(zhǔn)確確、詳盡盡的醫(yī)療療情況分析析報(bào)告和和“官司司”策略略分析，醫(yī)務(wù)人員員不得不不面對(duì)這這一歷史史上不曾曾出現(xiàn)過(guò)過(guò)的嚴(yán)峻峻現(xiàn)實(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)問(wèn)題題社會(huì)的貧貧富懸殊殊基本保障障體制的的缺失和和醫(yī)療保保障體制制的不健健全醫(yī)療改革革的酸甜甜苦辣社會(huì)矛盾盾激化媒體推波波助瀾其它諸多多的社會(huì)會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)問(wèn)題——醫(yī)院和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員正坐在在“火山山口”上上！醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)是國(guó)家家福利性性事業(yè)單單位還是是市場(chǎng)經(jīng)經(jīng)濟(jì)中的的企業(yè)實(shí)實(shí)體？醫(yī)醫(yī)院生存存還是死死亡？———受這這一嚴(yán)重重問(wèn)題的的困擾，，院長(zhǎng)們們的管理思想想和管理行為為容易出現(xiàn)現(xiàn)偏差，某某些醫(yī)院院過(guò)度““省錢””和“賺賺錢”并并重的指指導(dǎo)思想想和行為為導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)進(jìn)一步加大社會(huì)輿論問(wèn)題題從業(yè)人員的專專業(yè)素質(zhì)和技技術(shù)水平*是否獲得良好好的職業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)？*是否具有良好好的職業(yè)操守守和養(yǎng)成良好好的職職業(yè)習(xí)慣？*是否獲得足夠夠的?？浦R(shí)識(shí)和技能的培培

訓(xùn)？？*是否否及及時(shí)時(shí)進(jìn)進(jìn)行行了了知知識(shí)識(shí)的的更更新新和和技技能能的的補(bǔ)補(bǔ)充充？？三、、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防防范范對(duì)對(duì)策策風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)原原因因與與基基本本對(duì)對(duì)策策：：（一一））醫(yī)醫(yī)療療管管理理層層應(yīng)應(yīng)該該采采取取的的行行政政措措施施：：建立立健健全全醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理體體系系保證證設(shè)設(shè)施施、、設(shè)設(shè)備備和和人人員員的的投投入入，，消消除除工工作作環(huán)環(huán)境境和和工工作作條條件件的的不不安安全全因因素素，，為為臨臨床床減減壓壓制訂訂緊緊急急情情況況預(yù)預(yù)案案和和工工作作流流程程制訂訂危危機(jī)機(jī)（（醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛））處處理理預(yù)預(yù)案案和和處處理理流流程程建立立產(chǎn)產(chǎn)兒兒科科溝溝通通、、合合作作的的長(zhǎng)長(zhǎng)效效機(jī)機(jī)制制加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)對(duì)NICU的的院院感感監(jiān)監(jiān)控控和和防防、、控控督督導(dǎo)導(dǎo)和和考考核核完善繼續(xù)續(xù)教育制制度、建建立NICU人人員準(zhǔn)入入制度以以提高從從業(yè)人員員的業(yè)務(wù)務(wù)素質(zhì)建立技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制制度（新新技術(shù)））以降低低技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（二）NICU應(yīng)該采采取的措措施幫助從業(yè)業(yè)者獲得得良好的的職業(yè)培培訓(xùn)和繼繼續(xù)教育育機(jī)會(huì)合法用人人：按《《中華人人民共和和國(guó)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法》、《《中華人人民共和和國(guó)護(hù)士士管理辦辦法》及及衛(wèi)生部部相關(guān)規(guī)規(guī)定使用用醫(yī)護(hù)人人員，嚴(yán)嚴(yán)禁違法法合理用人人：合理理使用人人力資源源，在保保證醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全的前前提下才才能考慮慮節(jié)約人人力成本本通過(guò)建立立、完善善和嚴(yán)格格執(zhí)行規(guī)規(guī)章制度度、診療療常規(guī)、、操作流流程等等等，使從從業(yè)者養(yǎng)養(yǎng)成良好好的職業(yè)業(yè)操守和和職業(yè)習(xí)習(xí)慣及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療和和護(hù)理工工作中存存在的問(wèn)問(wèn)題，并并進(jìn)行有有效的系系統(tǒng)改進(jìn)進(jìn)與醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和職職能部門門進(jìn)行及及時(shí)、有有效的溝溝通，預(yù)預(yù)防和解解決危機(jī)機(jī)發(fā)生與其他專專業(yè)和同同道良好好溝通，，形成合合力規(guī)章制度度、診療療常規(guī)、、操作流流程舉例例ICU新新生兒沐沐浴程序序ICU護(hù)護(hù)士交接接班程序序呼吸機(jī)報(bào)報(bào)警原因因及處理理ICU夜夜班護(hù)士士工作流流程ICU臨臨床護(hù)理理安全防防范制度度ICU整整班護(hù)士士流程8:00---15:00NICU接診流流程ICU全全胃腸外外營(yíng)養(yǎng)液液配置流流程ICU危危重患兒兒及新生生兒轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)申請(qǐng)單單成都市兒兒童醫(yī)院院靜脈輸輸液同意意書成都市兒兒童醫(yī)院院ICU病區(qū)住住院須知知授權(quán)委托托書ICU病病情告知知及今后后治療意意見(jiàn)表病情通知知單（三）對(duì)對(duì)NICU醫(yī)護(hù)護(hù)人員的的要求：：與時(shí)俱進(jìn)進(jìn)，不斷斷提高自自身的專專業(yè)素質(zhì)質(zhì)和技術(shù)術(shù)水平以以及醫(yī)患患溝通能能力嚴(yán)格遵守守法律