CINⅢ臨床路徑標準住院流程婦科

CINO臨床路徑標準住院流程一、適用對象：第一診斷為CINm（ICD-10：D06.9M8077/2）擬行LEEP宮頸錐切術（67.3202-67.3203）二、診斷依據：.病史：可無癥狀，或僅陰道排液增多，接觸性出血；陰道鏡（或直視）下活檢病理示“ciNm”。.體征：宮頸光滑，或見局部紅斑、白色上皮，或宮頸柱狀上皮異位表現；.輔助檢查：陰道鏡（或直視）下活檢病理示“CINm”。三、選擇手術治療方案的依據：.陰道鏡（或直視）下活檢病理示ciNm,斷明確；.無手術和麻醉禁忌證；.術前化驗齊全，化驗結果正常；.征得患者或家屬的同意。四、臨床路徑標準住院日為5天五、進入路徑標準：.第一診斷必須符合CINm（ICD-10：D06.9M8077/2）疾病編碼；.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六、術前準備2天，所必須的檢查項目：.血細胞分析（BCA）+凝血4項（PATF）；.尿液分析+尿沉渣分析；.大便常規(guī)+OB；.STD+BV；.住院生化；.血型鑒定；.免疫四項；.心電圖；.B超（盆腔）；10.其它根據病情需要而定（性激素六項、胸部正側位片等）七、預防性抗菌藥物選擇與使用時機：.可不使用預防性抗菌藥物，必要時選擇第一、二代頭抱類。第1頁共6頁.預防性用藥時間為術前30分鐘；.總預防用藥時間不能超過24小時，個別情況可延長至72小時。八、手術日為入院第工天：.麻醉方式：全身麻醉或椎管內麻醉；.手術內置物：無；.術中用藥：止血藥物（必要時）；局部用碘仿紗或其它止血藥物（必要時）;.輸血：必要時；.病理：石蠟切片。九、術后住院恢復2天：.必要時復查的檢查項目：血細胞分析；.術后用藥：藥物治療可為口服用藥；.預防性抗菌藥物：可不用，必要時用第一、二代頭抱；.總預防用藥時間不能超過24小時，個別情況可延長至於48小時；.如術前病理提示可疑浸潤，或臨床懷疑浸潤癌的可留院等病理。十、出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）：.術后恢復良好，無術后并發(fā)癥；.體溫正常；.能獨立完成起居活動；.陰道流血不多；.如已有病理，排除宮頸浸潤癌。十一、有無變異及原因分析：.因化驗檢查異常需要復查，導致術前住院時間延長；.住院后突發(fā)意外情況需要進一步明確診斷，導致術前住院時間延長；.術后出血多，需要留院處理；.術后病理診斷宮頸浸潤癌，則予出徑，按宮頸癌處理。第2頁共6頁

CINO臨床路徑表單適用對象：第一診斷CINIII(ICD-10：D06.9M8077/2)擬行：LEEP宮頸錐切術(67.3202-67.3203)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年一月一日 出院日期：年一月一日 標準住院日_5_天日期住院第一天住院第二天住院第三天診療工作口詢問病史，體格檢查口下達醫(yī)囑，開出各項檢查單口完成首次病程記錄口完成入院記錄口完成初步診斷口開始術前準備，連續(xù)2天口上級醫(yī)生查房，病情評估口實施各項實驗室檢查和影像學檢查口完成上級醫(yī)^師查房記錄口向家屬交待病情及有關手術事項口簽署“手術知情同意書”口簽署“輸血同意書”口完成術前小結口麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”口下術前醫(yī)囑，并錄入手術申請口完成手術治療口24小時內完成手術記錄口完成術后記錄口術后查房口向患者家屬交待術后注意事項醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口II級護理口普食口陰道上藥qd臨時醫(yī)囑：口婦科檢查X3口血常規(guī)+凝血功能口尿常規(guī)+尿沉渣分析口大便常規(guī)+便潛血口免疫常規(guī)口住院生化常規(guī)口血型鑒定口盆腔B超口心電圖口胸部正側位片長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口II級護理口普食口陰道上藥qd口測血壓qd術前醫(yī)囑：口擬明日在全憑靜脈麻醉下行LEEP宮頸錐切術口備紅細胞懸液2單位口術前陰道上藥長期醫(yī)囑：口按全憑靜脈麻醉下行LEEP宮頸錐切術后護理口I級護理口半流質/普食臨時醫(yī)囑：口組織送病檢口陰道填塞碘仿紗一條(如有填塞)口24/48小時后取碘仿紗一條(如有填塞)1.入院接待口護士自我介紹，認識病人，致以問候口核對姓名、診斷，及所佩.按常規(guī)監(jiān)測體溫情況.執(zhí)行術前醫(yī)囑口配血口陰道準備.執(zhí)行術前醫(yī)囑并簽名.完成術前評估口生命體征，確認術前檢查、醫(yī)囑均已完成口持病歷核對：床號、姓名、第3頁共6頁帶住院標識口協(xié)助做好個人衛(wèi)生及皮膚口確認入院手續(xù)是否完備清潔護口安排床位帶住院標識口協(xié)助做好個人衛(wèi)生及皮膚口確認入院手續(xù)是否完備清潔護口安排床位口洗頭、沐浴理口填寫一覽表、床頭卡口清洗涂甲油的指、趾甲與口介紹主管醫(yī)生、護士、護口術前6小時禁食、禁飲健長.建立患者健康檔案口詢問病情，采集病史口檢測生命體征、體重口全面評估病人，完成首次護理記錄及相關專科記錄單.簽署知情同意書口廉潔行醫(yī)協(xié)議書口病情委托書口耗材使用意向書口診療及藥物使用意向書.健康教育口介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用口介紹常規(guī)診療程序口介紹住院相關制度，如：生活、衛(wèi)生、外出、探視、陪護等口提醒禪城區(qū)社保病人入院3天內辦理登記手續(xù)口簡單介紹“ciniii”的疾病特點、治療方法及效果、術前檢查內容及程序，術前等待時間、術后.核查剩余費用，督促補交押金.健康教育口告知手術安排、送接手術程序口告知術前準備相關事宜并評估患者的掌握情況口準備婦嬰兩用衛(wèi)生巾一包口術前取下首飾、活動假牙、假發(fā)口貴重物品妥善放置口離開病房一定要告知主管護士口60歲以上者留陪護口服用睡前藥后要注意防滑防摔口告知術后早期活動的好處和必要性口告知患者及家人手術回病房可能需要靜脈輸液、吸氧、心電監(jiān)護，目的是預防感染、減輕不適及時發(fā)現異常，不必緊張口心理輔導：鼓勵說出心里感受，有針對性疏導，解除其顧慮執(zhí)行護士簽名 .夜班護理口加強夜間巡視，動作輕巧，避診斷，術式及所佩帶手腕標識帶、藥物過敏史口確認術前6小時禁食、禁飲口確認患者處理正常術前狀態(tài)口確定送手術方式（車床、步行）口協(xié)助患者更衣（脫下內衣、褲、胸罩）口取下首飾、發(fā)夾、眼鏡及活動假牙口完成手術病人”術前準備單”并認真填寫.送手術口攜病歷連”術前準備單”、手術用藥等送手術口與家人一同把病人送到手術室，關心安慰患者以減輕其心理壓力口通知手術室護士接病人口與接手術護士共同查對病區(qū)、床號、姓名、病名、術式、手術部位及所佩帶手腕標識帶，確認病人身份、術前用藥，是否簽署手術同意書等口與手術室護士一起完成交接記錄執(zhí)行護士簽名 .接術后病人口病人回房前鋪好病床，準備監(jiān)護儀等口與麻醉師一同交接，協(xié)助過床第4頁共6頁住院時間、大致住院費用等.通知主管醫(yī)師或留守醫(yī)師口社保病人提醒醫(yī)生填寫特殊病種申報表接診護士簽名 .執(zhí)行醫(yī)囑及簽名免影響病人休息口通報值班醫(yī)生各種突發(fā)事件執(zhí)行護士簽名 口了解術中情況、麻醉及手術方式口查看和核對靜脈通道、輸液情況口查看病人受壓皮膚，陰道流血及尿管通暢情況,并告知術后6小時拔除尿管口檢測生命體征，查看意識及感覺恢復情況口告知家人不要吸煙及隨意搬動監(jiān)測儀口告知陪護人觀察項目及報告方法口告知陪護人術后體位、飲食、活動要求（術后2小時可在床上翻身活動、醒后6小時可進食半流或普食5.執(zhí)行術后醫(yī)囑口隨時檢查陰道流血情況口巡視病人，隨時向主管或值班醫(yī)生通報各種突發(fā)事件和異常情況并記錄口隨時提供必要的幫助執(zhí)行護士簽名 病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名A班P班N班A班P班N班A班P班N班醫(yī)師簽名第5頁共6頁

診療工作口上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口復查血常規(guī)，必要時復查急診生化五項口抗菌藥物治療口確定患者出院時間口向患者交待出院注意事項及門診隨訪時間口通知護士口下出院醫(yī)囑口完成出院記錄，開具疾病診斷書及住院證明書醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口II級護理口普食臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)口必要時復查急診生化五項口明日出院長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口II級護理口普食護理與健康教育.醫(yī)護溝通及醫(yī)囑執(zhí)行.詢問并查看陰道流血情況，告知可正常沐浴.出院指導口保持心情舒暢，注意保持外陰清潔口飲食應多樣化，忌刺激、油膩口禁性生活及盆浴2個月口告知術后3-4周可能陰道排淡紅血性液口按要求回院復查，出現陰道異常流血、流液、腹痛等情況及時就醫(yī)執(zhí)行護士簽名 .醫(yī)護溝通口晨交班時通報患者術后恢復情況.指導辦理出院手續(xù)口告知出院程序：持押金單和結算單到1樓出入院處辦理結帳手續(xù)并打印住院費用清單；