20123修訂住院患者入院護(hù)理評(píng)價(jià)單及附表格

耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者入院護(hù)理評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：性別：—年齡：住院號(hào)：診斷：入科時(shí)間：1、入院方式：口急診口平診口步行口扶行口輪椅口平車口擔(dān)架口其他 2、主訴： 3、生命體征：T：℃P：次/分 R：次/分 BP: /mmHg4、患者神志：口清醒口嗜睡 口意識(shí)模糊口昏睡 □淺昏迷口深昏迷5、患者面色：口正常口蒼白口黃染口晦暗口其他假牙：口無口固定口活動(dòng)6、飲食：口普食口軟食口半流質(zhì)口流質(zhì)口禁食口鼻飼口治療飲食請(qǐng)注明具體飲食7、排便：口正?？诒忝兀?次/—日輔助排便：口無口有）口腹瀉（—次/日）口失禁口造瘺口其他—8、排尿：□正?？谀蚴Ы谀蜾罅?口排尿困難 口留置導(dǎo)尿 口其他9、患者皮膚情況：口完整口外傷外傷部位：口其他異常口壓瘡壓瘡部位：大?。海坶Lx寬x深/高（cm）］10、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：口防跌倒 口防墜床口防壓瘡 口防走失口其他11、院外帶入管道：口無口有有請(qǐng)注明名稱： 12、既往史：口無口高血壓口糖尿病口高脂血癥口冠心病口肝炎口甲亢□其他13、過敏史：口無口有 具體過敏原 14、生活自理能力（Barthel指數(shù)）：□完全自理口極少部分不能自理口部分不能自理 口完全不能自理15、跌倒危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（Morse評(píng)分表） 首次評(píng)分：分項(xiàng)目評(píng)估分值評(píng)估分?jǐn)?shù)跌倒史有25無0第二診斷有15無0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15無/臥床/護(hù)士協(xié)助0靜脈輸液/肝素鎖有20無0步態(tài)缺失20虛弱10正常/臥床/不能活動(dòng)0智力狀態(tài)正確認(rèn)識(shí)自我能力（昏迷或絕對(duì)臥床）0忘記能力有限15總分備注：10?24分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；25?49分：中度危險(xiǎn)及屬于跌倒高危人群者，每周評(píng)估兩次；三50分：高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。凡評(píng)估達(dá)到10分以上屬于跌倒危險(xiǎn)人群者必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)（填寫動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄表）16、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（Braden評(píng)分表）： 首次評(píng)分：分

內(nèi)容感矢口潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能力營養(yǎng)攝入摩擦力和剪切力總分標(biāo)準(zhǔn)完全受限非常受限輕微受限未受損害持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕臥床不起局限輪椅偶爾步行經(jīng)常步行完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限嚴(yán)重不足可能不足攝入適當(dāng)攝入良好存在有潛在危險(xiǎn)不存在分?jǐn)?shù)12341234123412341234123評(píng)估分值備注：評(píng)分在15~18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13~14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10~12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分W9分提示極度危險(xiǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行難免壓瘡上報(bào)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分W18分應(yīng)采取壓瘡預(yù)防措施（填寫壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄表）；已發(fā)生壓瘡者（填寫壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄表）。17、疼痛評(píng)估量表17、疼痛評(píng)估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表□文字描述評(píng)定量表（VDS）沒有疼痛輕度疼痛中度疼痛重度 疼痛非常 劇烈疼痛 嚴(yán)重 疼痛疼痛程度：口沒有疼痛口輕度疼痛口中度疼痛口重度疼痛 口疼痛非常嚴(yán)重 口劇烈疼痛備注：對(duì)意識(shí)清楚、無語言交流障礙的患者采用VDS文字評(píng)定量表；對(duì)病情較重、語言表達(dá)困難的患者采用Wong-Banker面部表情量表。評(píng)估患者有疼痛時(shí)，需填寫疼痛部位，中度疼痛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴評(píng)分序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴評(píng)分1進(jìn)食1050 6控制小便10502洗澡50 7入廁10503修飾50 8床椅轉(zhuǎn)移1510504穿衣1050 9平地行走1510505控制大便1050 10上下樓梯1050(Barthel18、與病人關(guān)系患者及家屬簽名與病人關(guān)系評(píng)估日期及時(shí)間評(píng)估護(hù)士審核者耀州區(qū)人民醫(yī)院跌倒防范護(hù)理記錄表（動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄）

科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：一、跌倒防范護(hù)理干預(yù)措施（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）1.保障環(huán)境安全：A.幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境；B.保持病房整潔無障礙物，光線明亮；C.病床剎車固定好；D.床邊桌、呼叫器置于患者健側(cè)且隨手可及；E.夜間時(shí)開啟夜燈；F.協(xié)助患者日常生活所需；G.地面濕滑時(shí)放置安全警示牌。2.給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)：A.教會(huì)患者正確使用助行設(shè)備；B.教會(huì)患者正確起坐方法；C.指導(dǎo)患者排便/排尿；D.指導(dǎo)患者正確服藥；E.指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪（避免穿拖鞋、膠底等易導(dǎo)致跌倒的鞋）;F.告知有中度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者24h留陪伴；G.床頭卡掛防跌倒警示牌。3.密切觀察病情。4.評(píng)估結(jié)果告知護(hù)士長及主管醫(yī)生。5.其他 二、跌倒防范動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理防范記錄高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，并將措施相?yīng)的序號(hào)記錄在表格中如“1A”，如有新增措施則選擇“5”，并在橫線上寫明具體措施。第頁耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡危險(xiǎn)病人護(hù)理記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：

壓瘡預(yù)防及治療措施：（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）：A保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 E給予減壓用具B保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗 F局部貼透明貼C定時(shí)翻身 G加強(qiáng)營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施次；10~12分提示高度危險(xiǎn)，每3天全面評(píng)估一次；9分以下提示極度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次。出院或轉(zhuǎn)科日期：年月日 類別：□轉(zhuǎn)科口出院口死亡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)歸情況：口發(fā)生□未發(fā)生 院外帶入壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：口治愈口好轉(zhuǎn)口未愈□惡化第頁耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：

難免壓瘡申報(bào)：口是口否壓瘡類別：口入院前發(fā)生口院內(nèi)發(fā)生（日期及時(shí)間）壓瘡治療效果評(píng)估表（PUSH表）長X寬00cm21<0,3cm220.3?0.6cm230.7?1cm241.1~2cm252.1~3cm2得分：63.1?4cm274.1?8cm288.1?12cm2912.1?24cm210>24cm2滲出物量0無1少量2中量3大量得分：組織類型0創(chuàng)面完全愈合1創(chuàng)面已有再生上皮形成2創(chuàng)面十燥，有新生肉芽組織3組織破損、有滲出物4壞死組織得分：總 分注意：1.用厘米尺測(cè)量創(chuàng)面的長與寬，二者相乘就得到它的表面積（平方厘米）?！伴L”是指創(chuàng)面從上到下最大直徑，而“寬”則是指創(chuàng)面從左到右最寬的距離。.滲出物量：移去敷料后即刻評(píng)估滲出量。24小時(shí)滲出量＜5ml為少量，5-10ml為中量，＞10ml為大量。（一塊20X26cm無菌網(wǎng)眼紗布的飽和吸收量大約15ml）。.組織類型：根據(jù)傷口組織生長類型分類。壓瘡預(yù)防及治療措施：（根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）:A保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 F局部貼透明貼B保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗 G局部創(chuàng)面貼壓瘡貼C定時(shí)翻身 H局部傷口按外科換藥處理D給予氣墊床 I加強(qiáng)營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施患者及家屬簽名與患者關(guān)系評(píng)估護(hù)士簽名護(hù)士長簽名第頁表三續(xù)評(píng)估日期長X寬滲出液量組織類型PUSH總分部位干預(yù)計(jì)劃及措施簽名

出院日期：年月日 類別：口出院口死亡壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：口治愈 口好轉(zhuǎn)口未愈□惡化第頁耀州區(qū)人民醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表科室： 申報(bào)日期： 床號(hào)姓名性別年齡住院診斷申報(bào)人主要病情:目前皮膚情況:申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭,心力衰竭，昏迷等），偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（三70歲），清蛋白＜30g/L,極度消瘦，高度水腫，大小便失禁等。2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者請(qǐng)?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1必備條件強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身（是口否口）造成強(qiáng)迫體位的原因：①昏迷（□是口否）③心力衰竭（口是 口否）⑤偏癱（口是口否）⑦骨盆骨折（口是口否）其他：②重要臟器功能衰竭（口是口否）④呼吸衰竭（口是口否）⑥高位截癱（口是口否）⑧生命體征不穩(wěn)定（口是口否）2可選擇條件①高齡（三70歲）（□是口否） ②白蛋白＜30g/L（□是口否）③極度消瘦（□是 口否） ④高度水腫（□是口否）⑤大小便失禁（口是口否）其他： 申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件— —符合可選擇條件_ —當(dāng)前護(hù)理措施：口保持床單元和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 口保持皮膚清潔干燥□定時(shí)翻身，防止持續(xù)受壓 口臥氣墊床 口給予減壓裝置口營養(yǎng)支持 □其它：皮膚情況有是否告知家屬：口是口否 家屬簽名：申報(bào)日期： 護(hù)士長簽名：壓瘡管理小組意見:符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件（□是口否），符合可選擇條件中的第條,請(qǐng)務(wù)必落實(shí)好壓瘡防范措施。壓瘡管理小組成員簽名：

耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者自理能力評(píng)定表科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容分值序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容分值1進(jìn)食需極大幫助或完全依賴他人07入廁需極大幫助或完全依賴他人。0

需部分幫助5需部分幫助5可獨(dú)立進(jìn)食10可獨(dú)立完成102洗澡在洗澡過程中需他人幫助08床椅轉(zhuǎn)移完全依賴他人0準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成5需極大幫助53修飾需他人幫助0需部分幫助10可自己獨(dú)立完成5可獨(dú)立完成154穿衣需極大幫助或完全依賴他人09平地行走完全依賴他人0需部分幫助5需極大幫助5可獨(dú)立完成10需部分幫助105控制大便完全失控0可獨(dú)立在平地上行走45m15偶爾失控510上下樓梯需極大幫助或完全依賴他人0可控制大便10需部分幫助56控制小便完全失控0可獨(dú)立上下樓梯10偶爾失控5可控制小便10自理能力分級(jí)表自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分W40分完全不能自理、全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41?60分部分不能自理、大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分