乳房疾病教案

乳房疾病(diseaseofbreast)目的：1了解乳房疾病常見的癥狀2學(xué)會(huì)常見乳房疾病的診斷及治療3明確乳腺癌的治療方法及各種治療的適應(yīng)癥乳房疾病多見于成年婦女，兒童與成年男子乳腺不發(fā)育，故患病很少。乳腺癌嚴(yán)重危害著婦女的健康，全世界每年新增乳腺癌病例100多萬。早期發(fā)現(xiàn)早期治療能夠獲得很好的療效。對(duì)乳房疾病越來越重視。第一節(jié)概述20分鐘一．乳房疾病常見的癥狀（圖片）疼痛（與月經(jīng)有關(guān)）；乳腺有腫塊、硬結(jié)；雙乳不對(duì)稱的局限性增厚；乳頭溢液；乳頭凹陷、偏斜、皮膚增厚、脫屑、瘙癢；乳房皮膚凹陷、水腫、紅腫；腋窩淋巴結(jié)腫大二．解剖生理概要（圖示）成年女性的乳房是一對(duì)半球形性征器官，位于第二至第六肋水平的淺深筋膜之間。乳頭位于其中央，在乳頭周圍色素沉著區(qū)為乳暈。乳腺是由15-20個(gè)腺葉呈輪輻狀排列組成，每個(gè)腺葉由若干個(gè)小葉組成，小葉由腺泡組成。葉間由小葉間內(nèi)纖維結(jié)締組織間隔。葉間與皮膚之間由垂直的纖維結(jié)締組織相連，稱之為COOPERS韌帶。各小葉內(nèi)導(dǎo)管逐漸匯集成腺內(nèi)導(dǎo)管，再匯集成一總的大導(dǎo)管開口于乳頭。導(dǎo)管近開口1/3處稍膨大，內(nèi)襯基底上皮，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管增生的好發(fā)部位。乳腺分4個(gè)象限，外上象限腺體最厚且向外突出一角為腋尾部，外上象限患病機(jī)會(huì)較多。乳腺的生理功能受垂體前葉素，腎上腺皮質(zhì)激素和性激素的影響，在月經(jīng)周期的不同階段乳腺呈現(xiàn)增生和復(fù)舊的不同變化。在妊娠和哺乳期間，乳腺腺泡增生腺體拉長(zhǎng)，腺泡分泌乳汁，哺乳期后處于靜止?fàn)顟B(tài)，絕經(jīng)后乳腺萎縮。（圖）乳腺的淋巴網(wǎng)極豐富。有4個(gè)引流途徑。（1）大部分由胸大肌外緣向上至腋下，再向鎖骨下，另一部分不經(jīng)腋下直接至鎖骨下，再到鎖骨上。（2）內(nèi)側(cè)經(jīng)乳內(nèi)淋巴鏈注入鎖骨上。（3）經(jīng)皮下淋巴管引流向?qū)?cè)乳腺。（4）深部可經(jīng)腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管流向肝臟。（圖）三．乳房的檢查四．1物理檢查（實(shí)習(xí)時(shí)詳細(xì)介紹）（1）望診：充分暴露，仔細(xì)觀察，以利對(duì)比。雙側(cè)對(duì)比，大小、形狀、局部隆起或凹陷、水腫、桔皮樣變、有無淺靜脈曲張、乳頭乳暈有無糜爛濕疹樣變、副乳等。（2）觸診：四個(gè)象限、腋尾、腋窩、鎖骨上下淋巴結(jié)2特殊檢查X線：鉬鈀攝片、干板照相、乳管造影，乳導(dǎo)管鏡其它檢查：B超、液晶、近紅外線、CT、MRI乳頭溢液涂片:常規(guī)、腫瘤細(xì)胞活檢：細(xì)針穿刺、切除活檢3自我檢查（breastself-examination）：1999年美國癌癥協(xié)會(huì)推薦20歲以上所有女性應(yīng)把每月做乳房自查作為日常乳房護(hù)理的一部分。BSE已被作為篩查乳腺癌，自我控制健康的一種工具，是每一位女性所必須掌握的方法。時(shí)間：月經(jīng)后3-7天。（方法如圖示）第二節(jié)乳房的非腫瘤性疾病15分鐘急性乳腺炎（Acutemastitis）是乳腺的急性化膿性感染，多見于產(chǎn)后哺乳的婦女，尤為初產(chǎn)婦，乳汁多或乳管不暢。（一）病因.乳汁淤積.細(xì)菌侵入：乳頭皸裂小兒口腔炎（二）臨床表現(xiàn)局部紅腫熱痛，硬結(jié)，數(shù)日后形成膿腫，淺表有波動(dòng)感，深有可凹性水腫，穿刺抽出膿。全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱，WBC高，嚴(yán)重感染可并發(fā)膿毒癥（三）治療：原則是消除感染排空乳汁。膿腫形成前全身應(yīng)用抗生素，局部疏通乳管外敷中藥，理療熱敷等。膿腫形成后必須切開引流手術(shù)注意事項(xiàng).免傷乳管形成乳瘺。放射狀切口，弧形切口.切開后要分開多房間隔以利引流。.膿腔大，可作對(duì)口引流。（四）預(yù)防：妊娠期宣教，尤為初產(chǎn)婦。產(chǎn)后避免淤乳，清潔乳房，及時(shí)治療皸裂。漿細(xì)胞性乳腺炎Plasmacellmastitis包括導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管周圍炎癥的慢性炎性疾病，又稱導(dǎo)管擴(kuò)張癥，導(dǎo)管周圍炎。病因不清，可能與自身免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)為乳暈下或乳暈旁出現(xiàn)腫物，伴或不伴疼痛，有時(shí)易誤診為乳腺癌。急性炎癥期應(yīng)用包括厭氧菌的廣譜抗生素治療，有膿腫則切開引流。三．乳腺囊性增生癥（Cysticmastopathy ）也稱慢性囊性乳腺?。∕astopathy）。分小葉增生或?qū)Ч軆?nèi)上皮增生.（一）病因內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，EP激素比例失調(diào)女性激素受體質(zhì)和量的異常導(dǎo)致乳腺實(shí)質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全及增生程度不齊.（二）臨床表現(xiàn)：乳房脹痛，與月經(jīng)周期有關(guān)。體檢一側(cè)或雙側(cè)乳腺散在顆粒狀或片狀結(jié)節(jié)，質(zhì)軟或韌，與周圍乳腺組織界限不清。（三）診斷：診斷不難，警惕合并乳腺癌的可能，應(yīng)定期復(fù)查（2-3月）。有無惡變尚有爭(zhēng)議.

（四）治療：輕者不作處理，定期觀察。重者對(duì)癥處理中藥:小金丹逍遙散等。西藥：VitE,很少用激素治療。疑有惡變的應(yīng)作病理檢查。第三節(jié) 乳房腫瘤 10分鐘良性腫瘤:纖維腺瘤（3/4）,乳管內(nèi)乳頭狀瘤（1/5）。惡性腫瘤：乳腺癌（98%）,肉瘤（2%）。.乳房纖維腺瘤（Fibroadenoma）（一）病因：雌激素作用活躍有關(guān)。好發(fā)于18-25歲。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)外上象限,約75%單發(fā)。腫塊圓或類圓形,質(zhì)韌,光滑,活動(dòng),界清,無痛,生長(zhǎng)緩慢。（三）治療：手術(shù)（肉瘤變的可能）切除送檢。.乳管內(nèi)乳頭狀瘤（Introductalpapilloma）多見于經(jīng)產(chǎn)婦,40-50歲多,好發(fā)于大乳管膨大部位,瘤體小有蒂,血管豐富易出血。一般無癥狀,常因乳頭溢液就診,有時(shí)在乳暈區(qū)可觸及結(jié)節(jié),擠壓時(shí)有溢液。乳管造影或B超檢查可助診。本病有6-8%惡變可能，應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)式：導(dǎo)管內(nèi)腫塊切除或行導(dǎo)管所屬小葉切除.年齡大或乳管上皮增生活躍者行單純?nèi)榉壳谐?。惡變行乳癌根治術(shù)..乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以上,表現(xiàn)為乳房腫塊,體積可較大但界限較清楚,皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移為主,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐?。?乳腺癌（Breastcancer）（重點(diǎn)）八鈾50分鐘（一）病因RiskfactorsforBreastCancerMinorEarlymenarcheMinorEarlymenarcheLatemenopauseObesityLow-doseradiationOralcontraceptiveslong-termmenopausalestrogenuseGender(female>male)AgeFamilyhistoryPersonalhistoryofcontralateralbreastcancerNoninvasivecarcinoma(ductalorlobularCarcinomainsitu)Benignproliferativechangeswithatypia

（二）病理類型（了解）非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌；小葉原位癌。早期浸潤(rùn)性癌：原位癌突破導(dǎo)管、末梢導(dǎo)管或腺泡的基底膜，開始向間質(zhì)浸潤(rùn)，病變較局限。有：導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)；小葉癌早期浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性非特殊性癌：浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭派杰氏病其它罕見癌：分泌型癌、富脂質(zhì)癌（分泌脂質(zhì)癌）、腺纖維瘤癌變、乳頭狀瘤病癌變、伴化生的癌（三）轉(zhuǎn)移途徑.直接浸潤(rùn)：皮膚肌肉筋膜等..淋巴轉(zhuǎn)移：同側(cè)腋淋巴結(jié)—鎖骨下—鎖骨上—胸導(dǎo)管或右淋巴管—靜脈—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸骨旁淋巴結(jié)—鎖骨上3．血行轉(zhuǎn)移（四）臨床表現(xiàn)（圖片）早期：較小的無痛性乳房腫塊或乳頭溢液，也有無癥狀通過X線普查發(fā)現(xiàn)。中期：較大的乳房腫塊，乳頭溢液，乳房皮膚改變，乳頭改變，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。晚期：乳房腫塊，皮膚改變出現(xiàn)潰瘍惡臭出血經(jīng)久不愈，腋窩淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。炎性乳癌與Paget's?。ㄎ澹┰\斷要糾正沒有腫塊就沒有乳腺癌的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。要重視對(duì)乳腺癌的普查，做到早期診斷，早期治療。發(fā)現(xiàn)腫塊的診斷主要靠物診,有經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生的觸診診斷率可達(dá)80-90%，可疑腫塊可行B超鉬鈀照像等輔助檢查以助診。乳頭溢液者行乳管造影或乳導(dǎo)管鏡檢查。針吸或手術(shù)活檢。（六）分期（StagingBreastCance（六）分期（StagingBreastCance)1.TNM分期1997年UICCTNM(TumorNodularMetastasis)T0：原位癌瘤未查出。Tis：原位癌。T1：癌瘤長(zhǎng)徑W2cm。T2：癌瘤長(zhǎng)徑>2cm,W5cm。T3：癌瘤長(zhǎng)徑>5cm。MetastasisT4：侵及皮膚或胸壁炎性乳癌。N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動(dòng)。N2:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)彼此融合或與周圍組織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2．乳腺癌的臨床分期0期：TisN0M0I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0III期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4NM0,TN3M0IV期：包括M1的任何TN0（七）預(yù)防1乳腺癌的一級(jí)預(yù)防改變生活方式：限制脂肪攝入，增加體育活動(dòng)避免不必要的放射線照射鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)更年期避免使用雌激素積極治療乳腺癌的癌前病變2乳腺癌的二級(jí)預(yù)防普查乳房的自我檢查（圖）?？漆t(yī)生檢查.X-線（重要的早期發(fā)現(xiàn)方法）鉬靶X線對(duì)乳腺癌診斷符合率90%左右臨床不能觸及腫塊而X線發(fā)現(xiàn)癌瘤占30%—40%（八）治療（重點(diǎn)）20分腫手術(shù)是最好的方法，輔以化療放療內(nèi)分泌治療免疫治療生物治療。.手術(shù)治療：符合國際臨床分期的0、i、n期及部分m期乳腺癌，無手術(shù)禁忌癥的病人。RadicalMastectomy乳腺癌根治術(shù)ExtendedRadicalMastectomy乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)ModifiedRadicalMastectomy改良根治術(shù)TotalMastectomy全乳房切除術(shù)BreastConservation乳腺癌保乳術(shù).化療（Chemotherapy）乳腺癌是實(shí)體腫瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一。包括術(shù)前化療（新輔助化療）和術(shù)后化療（1）浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是化療的指征（2）腋淋巴結(jié)陰性而有高危復(fù)發(fā)因素者應(yīng)化療（腫瘤直徑大、組織學(xué)分類差、雌孕激素受體陰性、S期細(xì)胞百分率高、癌細(xì)胞分裂相多CerbB-2過度表達(dá)）附：臨床病例.放療（Radiationtherapy）適應(yīng)癥：保留乳房的乳腺癌手術(shù)后；復(fù)發(fā)高危病例；單純?nèi)榉壳谐齀I期以后的病例；有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性；病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性者4,內(nèi)分泌治療（Homoraltherapy）ER受體含量高-激素依賴性腫瘤ER受體含量低-激素非依賴性腫瘤主要適應(yīng)癥為ER（+）/PR（+）的病人。如病人ER（+）/PR（+），年齡大于70歲，No/N1無重要器官受侵者，可單用內(nèi)分泌作輔助治療；如復(fù)發(fā)進(jìn)展，應(yīng)考慮改用/加用全身化療。常用藥物：三苯氧胺20mg/d服用5年常用的免疫組化項(xiàng)目ER：雌激素受體PR：孕激素受體cerbB2：癌基因P53：突變型抑癌基因PS2：雌激素誘發(fā)蛋白（九）乳腺癌的預(yù)后影響因素原發(fā)瘤的大小區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期與預(yù)后：病變隨臨床分期的推遲預(yù)后明顯變差病理分型及組織分級(jí)與預(yù)后：特殊型癌預(yù)后好，硬癌預(yù)后最差；非浸潤(rùn)型較浸潤(rùn)型好；組織學(xué)分級(jí)越高預(yù)后越差。年齡與預(yù)后：<30歲>70歲差；40－49歲預(yù)后較好雌孕激素陽性者預(yù)后較陰性者好思考題：1．患者女性,32歲,發(fā)現(xiàn)右乳腫物一月,查體:右乳外上象限可及3厘米腫物,質(zhì)韌、邊界欠清、活動(dòng)差、與皮膚胸肌無粘連，腋下可觸及1厘米淋巴結(jié)，軟、活動(dòng)、無壓痛。請(qǐng)作出詳細(xì)的診療計(jì)劃。2.術(shù)后病理回報(bào)：“浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（4/20），ER（++）、PR（+）、PS2（+）、P53（-）、Cerb-B