JCI臨床麻醉管理規(guī)程

1、標(biāo)準(zhǔn)(Standard):ASC.4Aqualifiedindividualconductsapreanesthesiaassessmentandpreinductionassessment.ASC.5Eachpatient’sanesthesiacareisplannedanddocumented,andtheanesthesiaandtechniqueusedaredocumentedinthepatient'srecord.ASC.5.1Therisks,benefits,andalternativesrelatedtoanesthesiaarediscussedwiththepatient,hisorherfamily,orthosewhomakedecisionsforthepatient.ASC.6Eachpatient'sphysiologicalstatusduringanesthesiaandsurgeryismonitoredaccordingtoprofessionalpracticeguidelinesanddocumentedinthepatient'srecord.每例麻醉的操作與麻醉評(píng)估都須獲得認(rèn)證過(guò)的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)執(zhí)行、實(shí)施麻醉前都須制定麻醉方案、麻醉相關(guān)事宜與家屬溝通、以及每位患者的麻醉與手術(shù)時(shí)的生理狀態(tài)監(jiān)測(cè)都需依照專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并記錄在病歷中。2、目的(Purpose).Apreanesthesiaassessmentisperformedforeachpatient..Aseparatepreinductionassessmentisperformedtoreevaluatepatientsimmediatelybeforetheinductionofanesthesia..Thetwoassessmentsareperformedbyanindividual(s)qualifiedtodosoanddocumentedinthepatientrecord..Theanesthesiacareofeachpatientisplannedanddocumentedinthepatient'srecord..Theanesthesiaagent,dose(whenapplicable),andanesthetictechniquearedocumentedinthepatient'sanesthesiarecord..Theanesthesiologistand/ornurseanesthetistandanesthesiaassistantsareidentifiedinthepatient'sanesthesiarecord..Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedontherisks,benefits,andalternativesofanesthesia..Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedaboutpostoperativeanalgesia..Theanesthesiologistoranotherqualifiedindividualprovidesanddocumentstheeducation..Thefrequencyandtypeofmonitoringduringanesthesiaandsurgeryarebasedonthepatient’spreanesthesiastatus,theanesthesiaused,andthesurgicalprocedureperformed..Monitoringofthepatient'sphysiologicalstatusisconsistentwithprofessionalpractice..Theresultsofmonitoringaredocumentedinthepatient'srecord.保障病患的權(quán)益及醫(yī)療安全，每一個(gè)麻醉手術(shù)病人都須獲得醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員在麻醉前進(jìn)行麻醉評(píng)估、制定麻醉方案、醫(yī)患溝通，麻醉和手術(shù)中實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作與監(jiān)測(cè)，以及術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括以下：麻醉前進(jìn)行兩次評(píng)估(麻醉前評(píng)估、誘導(dǎo)前評(píng)估)制定麻醉計(jì)劃、醫(yī)患溝通、衛(wèi)教、簽署知情同意書(shū)麻醉與手術(shù)期間的監(jiān)測(cè)方式與頻率需根據(jù)患者的麻醉前生理狀態(tài)、麻醉與手術(shù)方式的需要而定麻醉操作與監(jiān)測(cè)符合專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式和信息、圍麻醉期使用的藥物及劑量、發(fā)生的事件及處置均記錄在病歷中監(jiān)測(cè)的結(jié)果記錄在病歷中病人復(fù)蘇期的管理按照麻醉恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程執(zhí)行離開(kāi)手術(shù)室的術(shù)后病人須在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行隨訪每例麻醉做品質(zhì)管理評(píng)價(jià)3、范圍(Scope)適用范圍：所有需接受各種麻醉以進(jìn)行相關(guān)手術(shù)及檢查的病人流程范圍：所有需接受各種麻醉以進(jìn)行相關(guān)手術(shù)及檢查的病人，從麻醉前評(píng)估開(kāi)始，止于術(shù)后隨訪4、權(quán)責(zé)(Responsibility)管理權(quán)責(zé)：本流程是由麻醉科主任負(fù)責(zé):政策的撰寫(xiě)文件化提出政策更新的建議確保執(zhí)行與文件一致性說(shuō)明本政策的制定、修改、廢止提出意見(jiàn)，經(jīng)部門(mén)會(huì)議討論，呈主任核準(zhǔn)后公告實(shí)施本政策由麻醉科主任每3年12月的部門(mén)會(huì)議進(jìn)行報(bào)告說(shuō)明，討論是否更新修改績(jī)效衡量機(jī)制：品質(zhì)管理負(fù)責(zé)人應(yīng)該針對(duì)本政策控制點(diǎn)，定期在部門(mén)會(huì)議報(bào)告，做提醒，以確保貫徹落實(shí)政策相關(guān)人員職責(zé)單位名稱(chēng)人員權(quán)責(zé)麻醉科醫(yī)師制定政策及執(zhí)行麻醉政策麻醉科麻醉科護(hù)士協(xié)助并執(zhí)行麻醉政策恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員協(xié)助并執(zhí)行麻醉政策5、參考文獻(xiàn)(References)《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第五版ASC16，2014年衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》2011年6、政策(Policy)ME1).Apreanesthesiaassessmentisperformedforeachpatient.ME2).Aseparatepreinductionassessmentisperformedtoreevaluatepatientsimmediatelybeforetheinductionofanesthesia.ME3).Thetwoassessmentsareperformedbyanindividual(s)qualifiedtodosoanddocumentedinthepatientrecord.ME4).Theanesthesiacareofeachpatientisplannedanddocumentedinthepatient'srecord.ME5).Theanesthesiaagent,dose(whenapplicable),andanesthetictechniquearedocumentedinthepatient’sanesthesiarecord.ME6).Theanesthesiologistand/ornurseanesthetistandanesthesiaassistantsareidentifiedinthepatient'sanesthesiarecord.ME7).Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedontherisks,benefits,andalternativesofanesthesia.ME8).Thepatient,family,and/ordecisionmakersareeducatedaboutpostoperativeanalgesia.ME9).Theanesthesiologistoranotherqualifiedindividualprovidesanddocumentstheeducation.ME10).Thefrequencyandtypeofmonitoringduringanesthesiaandsurgeryarebasedonthepatient’spreanesthesiastatus,theanesthesiaused,andthesurgicalprocedureperformed.ME11).Monitoringofthepatient'sphysiologicalstatusisconsistentwithprofessionalpractice.ME12).Theresultsofmonitoringaredocumentedinthepatient'srecord.人員資質(zhì)獲得醫(yī)院授權(quán)的麻醉醫(yī)師及麻醉護(hù)士獲得醫(yī)院授權(quán)能執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)資質(zhì)的人員麻醉前評(píng)估由麻醉專(zhuān)科醫(yī)師親自或督導(dǎo)下執(zhí)行，與病人或其法定代理人說(shuō)明和討論麻醉及相關(guān)事宜，并完成術(shù)前麻醉訪視評(píng)估記錄單(附件1)與麻醉知情同意書(shū)(附件2)的簽署應(yīng)制訂門(mén)診、住院、急診病人手術(shù)前麻醉訪視評(píng)估流程麻醉前評(píng)估應(yīng)完成的內(nèi)容①查閱病歷，包含用藥紀(jì)錄②麻醉前檢查，尤其是生命體征及呼吸道的評(píng)估③術(shù)前檢查情況，病人全身器官功能評(píng)估④有麻醉顧慮，向手術(shù)責(zé)任醫(yī)師提議專(zhuān)科會(huì)診⑤核實(shí)術(shù)中血液制品準(zhǔn)備情況麻醉前訪視應(yīng)依衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)療知情同意書(shū)》的規(guī)定完成病人告知程序，獲得患方簽署同意①麻醉醫(yī)師應(yīng)以通俗易懂的詞匯及溫和的態(tài)度說(shuō)明②麻醉醫(yī)師解釋過(guò)后，在同意書(shū)上簽名，再交給病人或法定代理人簽名，并記載日期及時(shí)間③病人如有疑問(wèn)，麻醉醫(yī)師應(yīng)合理說(shuō)明，并將病人提問(wèn)記載于麻醉同意書(shū)之中④病人若病情危急，無(wú)法取得病人本人同意，而病人的配偶、親屬或關(guān)系人不在場(chǎng)，為搶救病人性命，須立即實(shí)施緊急手術(shù)時(shí)，依醫(yī)療法規(guī)的規(guī)定，得先為病人進(jìn)行必要處理，同時(shí)向職能部門(mén)報(bào)告?zhèn)浒涪菔┬腥斯ち鳟a(chǎn)或結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)依相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，簽具手術(shù)及麻醉同意書(shū)⑥術(shù)前需告知手術(shù)后可行的止痛方式，如病人同意接受“自控式鎮(zhèn)痛術(shù)”時(shí)，亦須簽署同意⑦在麻醉開(kāi)始之前，責(zé)任麻醉醫(yī)師須再次評(píng)估（誘導(dǎo)前評(píng)估，附件3）病人的狀況是否適合麻醉，以確保病人麻醉的安全麻醉中作業(yè)規(guī)范麻醉全期（包括麻醉前、中及恢復(fù)期）中的麻醉操作、監(jiān)測(cè)技術(shù)、病情診斷與處置、各階段評(píng)估，均由麻醉專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境專(zhuān)業(yè)人員：麻醉具有高風(fēng)險(xiǎn)性，故須固定編制人員訓(xùn)練、認(rèn)證及評(píng)定：所有麻醉專(zhuān)職人員定期接受在職專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，確保人員有符合適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)考核認(rèn)證記錄和統(tǒng)計(jì)：麻醉的所有環(huán)節(jié)按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求記錄在病歷中，包括麻醉的重要細(xì)節(jié)。完成麻醉品質(zhì)管理所監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)記錄于統(tǒng)計(jì)病例審查和事件報(bào)告：醫(yī)院內(nèi)建立審查麻醉業(yè)務(wù)的機(jī)制，定期就適當(dāng)?shù)闹黝}和病例，進(jìn)行跨科間的專(zhuān)業(yè)討論，并制定規(guī)范以確保個(gè)人和科室單位的臨床缺陷能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)工作負(fù)擔(dān)：應(yīng)有足夠數(shù)量且訓(xùn)練有素的麻醉專(zhuān)業(yè)人員，能讓每位同仁提供高標(biāo)準(zhǔn)的麻醉服務(wù)而不致過(guò)度工作負(fù)荷麻醉醫(yī)師執(zhí)行規(guī)范①每位接受麻醉的病人，應(yīng)該有一位專(zhuān)責(zé)的麻醉醫(yī)師，在麻醉（全身麻醉、區(qū)域麻醉、或監(jiān)測(cè)下之鎮(zhèn)靜麻醉）過(guò)程中可以立即到場(chǎng)，同時(shí)負(fù)有轉(zhuǎn)送病人至麻醉后恢復(fù)室及轉(zhuǎn)交給有接受適當(dāng)醫(yī)療照護(hù)訓(xùn)練人員的責(zé)任②麻醉醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)病人在復(fù)蘇期間的照護(hù)責(zé)任，隨時(shí)都能到場(chǎng)提供指導(dǎo)病人在圍麻醉期從一位麻醉醫(yī)師轉(zhuǎn)給另一位麻醉醫(yī)師，應(yīng)遵循《麻醉交班制度》麻醉醫(yī)師如果在麻醉前、麻醉中或麻醉后授權(quán)他人直接照顧病人，應(yīng)確定該人員有適當(dāng)資格并熟悉有關(guān)麻醉和病人的相關(guān)信息6.3.2.7設(shè)施、器材和藥品：在所有進(jìn)行麻醉和麻醉恢復(fù)的單位（包括傳統(tǒng)手術(shù)室以外的單位，例如檢查治療室、醫(yī)學(xué)影像室和門(mén)診手術(shù)室），都必須有適當(dāng)?shù)钠鞑暮驮O(shè)施（充足的數(shù)量和種類(lèi)），提供在職訓(xùn)練并認(rèn)證人員具有正確及安全地使用特定設(shè)備的能力，常備麻醉藥、急救和輔助藥物，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范執(zhí)行麻醉期監(jiān)測(cè)麻醉期間基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目局麻和區(qū)域麻醉：無(wú)創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率，5分鐘記錄一次。全身麻醉：無(wú)創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度，5分鐘記錄一次。依據(jù)病人情況和手術(shù)類(lèi)型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)：①無(wú)創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。5分鐘記錄一次。健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇：①心電圖；②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸連續(xù)測(cè)溫；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。5分鐘記錄一次。重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：①心電圖；②直接動(dòng)脈測(cè)壓；③中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸、鼻咽部測(cè)溫；⑤脈搏氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。5分鐘記錄一次。脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測(cè)項(xiàng)目。麻醉深度的監(jiān)測(cè)：麻醉深度應(yīng)藉臨床觀察評(píng)估。必要時(shí)使用麻醉深度監(jiān)測(cè)器如腦波監(jiān)測(cè)器（BIS或Entropy）醫(yī)院內(nèi)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：①無(wú)創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。需要特殊項(xiàng)目監(jiān)測(cè)應(yīng)通知麻醉科協(xié)助完成。麻醉監(jiān)測(cè)要點(diǎn)所有進(jìn)行全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的病人常規(guī)給予氧氣，并須連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸道和換氣功能；如果使用呼吸通氣裝置，應(yīng)觀察貯氣袋運(yùn)動(dòng)；當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)使用警報(bào)提醒功能連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳波形及濃度，確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置及換氣功能狀態(tài)使用心電圖或脈搏血氧儀連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)心律和心率適當(dāng)間隔測(cè)量血壓（通常至少每5分鐘量一次，視臨床情況決定監(jiān)測(cè)頻率）臨床需要時(shí)（如時(shí)間長(zhǎng)或較復(fù)雜的手術(shù)、幼兒麻醉），建議使用連續(xù)測(cè)量體溫必要時(shí)使用麻醉深度監(jiān)測(cè)器如腦波監(jiān)測(cè)器（BIS或Entropy）信號(hào)聲響和警報(bào)：聲響信號(hào)（如脈搏血氧儀在不同血氧濃度時(shí)的脈搏音調(diào)）和警報(bào)（經(jīng)適當(dāng)設(shè)定的上下限值）在任何時(shí)候都應(yīng)該開(kāi)啟，而且音量要夠響亮到整個(gè)手術(shù)室都可聽(tīng)到預(yù)測(cè)使用神經(jīng)肌肉阻斷劑時(shí)會(huì)有恢復(fù)困難之病人，建議使用神經(jīng)刺激器做監(jiān)測(cè)特殊手術(shù)依據(jù)“麻醉作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)工作細(xì)則”使用適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)儀器恢復(fù)室作業(yè)規(guī)范見(jiàn)《麻醉恢復(fù)期管理規(guī)程》記錄要求每位病人的麻醉病歷包括術(shù)前訪視單、麻醉知情同意書(shū)、誘導(dǎo)前評(píng)估單、麻醉記錄單、復(fù)蘇記錄單、交接記錄等均需按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)麻醉科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診的須有填寫(xiě)會(huì)診記錄圍麻醉期所有的用藥、劑量、給藥方式均須記錄在病歷中圍麻醉期病人的重要事件（包括并發(fā)癥、異常情況），以及處置結(jié)果均須記錄在病歷中醫(yī)院及科室品質(zhì)管控信息數(shù)據(jù)收集填寫(xiě)在相應(yīng)的表格中7、流程圖（FlowchartofProcedure）

4.監(jiān)測(cè)異常監(jiān)測(cè)8.PACU5.處置、記錄2.選擇麻醉方式與監(jiān)護(hù)項(xiàng)目9.4.監(jiān)測(cè)異常監(jiān)測(cè)8.PACU5.處置、記錄2.選擇麻醉方式與監(jiān)護(hù)項(xiàng)目9.普通病房3.麻醉、監(jiān)護(hù)操作1.患者評(píng)估10.ICU病房8流程說(shuō)明(Procedures)步驟說(shuō) 明1.患者評(píng)估.患者麻醉前須完成麻醉前及誘導(dǎo)前2次評(píng)估，填寫(xiě)評(píng)估單，評(píng)估合格后，制定麻醉計(jì)劃，醫(yī)患溝通.患者有麻醉顧慮須專(zhuān)科會(huì)診，共同制定麻醉2..選擇麻醉方式與監(jiān)護(hù)項(xiàng)目.根據(jù)評(píng)估結(jié)果、手術(shù)方式、麻醉方式，由麻醉醫(yī)師決定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目.檢查監(jiān)測(cè)設(shè)備是否運(yùn)行正常.檢查必須的麻醉器械及藥品完備情況3.麻醉、監(jiān)護(hù)操作.實(shí)施麻醉，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目操作，.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)a.CVP操作、肺動(dòng)脈置管，連接儀器b.直接動(dòng)脈壓操作.安置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量.BISS監(jiān)測(cè)電極安置，連接儀器4.監(jiān)測(cè)異常1.麻醉助手或麻醉護(hù)士在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常須立即報(bào)告責(zé)任麻醉醫(yī)師5.處置、記錄1.責(zé)任麻醉醫(yī)師能明確診斷的可自行處理，情況及處理均記錄病歷中6.報(bào)告上級(jí)醫(yī)師1.當(dāng)責(zé)任麻醉醫(yī)師不能明確診斷和自行處理時(shí)，須向上級(jí)醫(yī)師（或科主任）報(bào)告7.診斷、處理.上級(jí)醫(yī)師（或科主任）收到報(bào)告后，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，支援處置.處理情況，用藥、處理后結(jié)果均記錄入病歷中8.入PACU監(jiān)測(cè).麻醉術(shù)后病人入PACU，執(zhí)行交接程序.按PACU監(jiān)測(cè)程序進(jìn)行管理9.普通病房1.病患評(píng)估達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn)

2.麻醉護(hù)士或麻醉助手負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，與病房護(hù)士按程序完成交接并簽字10.ICU病房.病患符合入住ICU標(biāo)準(zhǔn)的.轉(zhuǎn)運(yùn)前須與ICU聯(lián)系，確定床位，便于ICU做好準(zhǔn)備.ICU無(wú)床位時(shí)病人暫待PICU，等候床位4.責(zé)任麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師須親自護(hù)送，攜帶必備的設(shè)備及搶救藥品，防止意外發(fā)生9、器材工具(Equipment)器材名稱(chēng)數(shù)量用途說(shuō)明1.計(jì)算機(jī)設(shè)備(麻醉工作站)1.監(jiān)護(hù)信息錄入.評(píng)估、處置信息輸入2.呼吸機(jī)1呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)：①潮氣量；②呼吸頻率；③氣道壓力；④吸呼比；⑤呼吸環(huán)等3.多功能監(jiān)護(hù)儀1①心電圖；②無(wú)創(chuàng)血壓；③中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓