臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識(shí)點(diǎn)

2015年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識(shí)點(diǎn)（四）抽搐的發(fā)病機(jī)制（1） 大腦神經(jīng)元異常放電造成抽搐。造成神經(jīng)元非同步的異常放電的原因有：1） 神經(jīng)遞質(zhì)的變化：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA和興奮性遞質(zhì)谷氨酸異常導(dǎo)致癲癇發(fā)作。許多抗癲癇藥是通過(guò)增加GABA濃度或激活GABA受體起作用。很多致癇劑通過(guò)激活谷氨酸受體及其亞型誘發(fā)癲癇，阻斷其作用可抑制癲癇發(fā)作。當(dāng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)多（如有機(jī)磷中毒時(shí)乙酰膽堿積聚過(guò)多）或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)少（如維生素B6缺乏時(shí)，由于谷氨酸脫羧酶的輔酶缺乏使谷氨酸轉(zhuǎn)化成抑制性遞質(zhì)的r-氨基丁酸減少）均可導(dǎo)致抽搐。2） 離子通道和膜電位變化：一些家族性癲癇中K+通道亞單位KCNQ2和KCNQ3基因突變，使M_電流減少，細(xì)胞興奮性增高導(dǎo)致癲癇發(fā)作。也有為n-乙酰膽堿受體a-4亞單位基因突變，使門控鈣離子通道改變，鈣內(nèi)流減少。直接引起膜電位降低（如低鈉血癥、高鉀血癥），使神經(jīng)元更易去極化而產(chǎn)生動(dòng)作電位（興奮閾下降）；間接通過(guò)影響能量代謝（如缺血、缺氧、低血糖、低血鎂）或能量缺乏（如高熱使能量過(guò)度消耗），導(dǎo)致膜電位下降;神經(jīng)元膜的通透性增高（各種腦部感染或顱外感染的毒素直接作用于神經(jīng)細(xì)胞膜，當(dāng)血鈣離子降低使細(xì)胞對(duì)鈉離子通透性增高），使細(xì)胞外鈉流入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞內(nèi)鉀外流，因而膜電位及興奮閾降低。3） 癲癇病理灶是腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致癇性電和癲癇發(fā)作。致癇灶是腦電圖上明顯癇性放電部位。致痢灶常包含在病理灶內(nèi)，有時(shí)也可在遠(yuǎn)離病理灶的區(qū)域。（2） 非大腦功能的障礙。引起肌肉異常收縮的電興奮信號(hào)來(lái)源于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，主要是脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或腦干的周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。如破傷風(fēng)桿菌外毒素選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是脊髓、腦干的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）的突觸，使其腫脹而發(fā)生功能障礙。士的寧中毒引起脊髓前角細(xì)胞過(guò)度興奮，發(fā)生類似破傷風(fēng)的抽搐。各種原因的低鈣血癥，除了使神經(jīng)細(xì)胞膜通透性增高外，也常由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的軸突（周圍神經(jīng)）和肌膜對(duì)鈉離子的通透性增加而興奮性升高，引起手足搐搦。腹部視診體表標(biāo)志：包括肋弓下緣、腹上角、骼前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶和脊肋角等。腹部分區(qū)：包括四區(qū)法、九區(qū)法和七區(qū)法。1） 九分區(qū)法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形九區(qū)，上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)骼前上棘連線，兩條垂直線通過(guò)左右骼前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)。四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左右下腹部（骼窩部）及上腹部、中腹部和下腹部9個(gè)區(qū)域。2） 四分區(qū)法：通過(guò)其畫(huà)一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。3）七分區(qū)法：根據(jù)九分區(qū)法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法的兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部。肝的CT與MRI診斷肝的CT檢查安全、可靠，有廣泛的適應(yīng)證。主要的適應(yīng)證是肝占位病變。凡是臨床或其他檢查方法疑有肝占位病變尤其是腫瘤，都是CT檢查的適應(yīng)證。CT能確定病變的部位、范圍、大小和性質(zhì)，還能了解腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，門靜脈或腔靜脈有無(wú)瘤栓等。對(duì)手術(shù)治療或經(jīng)導(dǎo)管栓塞化療后的復(fù)查也較好。CT還能對(duì)上腹部情況包括膽囊、脾、腹膜后腔、有無(wú)腹水等作全面了解。CT與USG是肝檢查的首選檢查法，對(duì)病變的典型表現(xiàn)可以確診。對(duì)一些不典型病例，兩者應(yīng)配合使用，互相補(bǔ)充和印證，可使病變的診斷更為正確。（一） CT檢查方法檢查前5?6小時(shí)禁食。掃描前30分鐘口服1%?2%泛影葡胺400?500ml，其目的是使胃和腸管顯影，避免將胃或腸管誤認(rèn)為異常。取仰臥位，層厚10mm，自膈頂向足側(cè)對(duì)全部肝作連續(xù)橫斷面掃描。先作平掃，多需作增強(qiáng)掃描，以便更好地明確病變、病變性質(zhì)并了解血管的情況。（二） 正常CT表現(xiàn)CT上，肝呈密度均勻的實(shí)質(zhì)性軟組織影，CT值為50?60Hu，高于脾、胰、腎等臟器。肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影。增強(qiáng)掃描后則明顯增強(qiáng)，顯示為高密度影。下腔靜脈平掃時(shí)為圓形低密度影，增強(qiáng)后呈高密度。肝內(nèi)動(dòng)脈分支和正常膽管分支細(xì)小，通常平掃和增強(qiáng)都不能見(jiàn)到。正常肝輪廓光滑，其形狀及胸部結(jié)構(gòu)依斷面位置而不同。肝門區(qū)常有較多脂肪組織，呈不規(guī)則形或類似多角形低密度影。其中有肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管進(jìn)出。門靜脈較大而居后，肝動(dòng)脈位于其前內(nèi)，膽管（主要是肝總管）位于其前外方。增強(qiáng)后門靜脈較易識(shí)別，呈圓形高密度影，位于下腔靜脈之前。CT上易于區(qū)分肝的各葉，即左呈、方葉、右葉和尾葉。左葉和方葉以圓韌帶裂（又稱縱裂）為界：方葉與右葉以右切跡和膽囊窩為界;橫行的靜脈韌帶裂更明顯。將左葉與尾葉分開(kāi);尾葉與右葉相連，突向內(nèi)側(cè)，位于下腔靜脈的前方，易于識(shí)別。MRI用于上腹部實(shí)質(zhì)臟器，并非首選方法。與CT相比，其主要缺點(diǎn)是成像時(shí)間長(zhǎng)（需數(shù)分鐘）和空間分辨力低。心和腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)和腸蠕動(dòng)都造成明顯的偽影，妨礙診斷。然而MRI也有其優(yōu)點(diǎn)，即可以通過(guò)成像參數(shù)的改變來(lái)了解病變的信號(hào)特點(diǎn)，從而對(duì)病變做出鑒別診斷；MRI還可以三維成像以及不用造影劑即可了解大血管的情況。隨著MRI功能和成像方法的開(kāi)發(fā)和改善，例如心電門控，呼吸門控，梯度回波快速成象技術(shù)等，MRI對(duì)腹部臟器尤其是肝臟疾病的診斷價(jià)值逐漸被認(rèn)可。對(duì)于肝內(nèi)占位病變，如USG和CT定性或判斷有困難時(shí)，可使用MRI。（三） MRI檢查方法常規(guī)使用自旋回波成像技術(shù)T1WI和T2WI作橫斷面和冠狀面成像。必要時(shí)可加用;①梯度回波快速成像;②冠狀面和（或）矢狀面成像，用于確定病變的位置及其與鄰近器官的關(guān)系;③靜脈注射造影劑GdDTPA作增強(qiáng)成像。在有條件的情況下，可輔以心電門控，呼吸門控等技術(shù)以減少偽影。正常MRI表現(xiàn)在橫斷面圖像上肝的解剖形態(tài)與CT圖像相似。正常肝的結(jié)構(gòu)均勻，其信號(hào)強(qiáng)度中等，在自旋回波圖像上略低于脾而高于背部肌肉。對(duì)肝左葉和肝右葉的近膈部分，MRI顯示比CT為優(yōu)，因?yàn)镃T在該處常由于胃內(nèi)氣體、膈的部分容積效應(yīng)及胃腸道內(nèi)造影劑而產(chǎn)生偽影。肝外與肝內(nèi)血管，主要是靜脈呈低信號(hào)，顯示良好，明顯優(yōu)于CT平掃。腹內(nèi)脂肪組織顯示為甚高信號(hào)，氣體顯示為極低信號(hào)。肝疾病CT、MRI表現(xiàn)與診斷原發(fā)性肝癌CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強(qiáng)掃描肝癌區(qū)略有增強(qiáng)或不增強(qiáng)，而正常肝增強(qiáng)，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結(jié)節(jié)或隔，但其增強(qiáng)程度多不如正常肝。動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，即快速靜脈注射造影劑并于開(kāi)始注射后15?25秒內(nèi)即行掃描，由于肝癌由肝動(dòng)脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達(dá)肝內(nèi)門靜脈形成實(shí)質(zhì)期，故肝癌結(jié)節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強(qiáng)的時(shí)間較短暫，2?3分鐘內(nèi)即恢復(fù)為原來(lái)的低密度狀態(tài)血脂測(cè)定總膽固醇(TC)測(cè)定①合適水平：5.72mmol/L.測(cè)定TC常作為動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防、發(fā)病估計(jì)、療效觀察的參考指標(biāo)。增高：①動(dòng)脈粥樣硬化所致的心、腦血管疾病;②各種高脂蛋白血癥、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥、類脂性腎病、腎病綜合征、糖尿病等;③長(zhǎng)期吸煙、飲酒、精神緊張和血液濃縮等;④應(yīng)用某些藥物，如環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、口服避孕藥、&腎上腺素能阻滯劑等。減低：①甲狀腺功能亢進(jìn)癥;②嚴(yán)重的肝臟疾病;③貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和惡性腫瘤等;④應(yīng)用某些藥物如雌激素、甲狀腺激素、鈣拮抗劑等。高鉀血癥血鉀增高：血鉀超過(guò)5.5mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥。高鉀血癥的發(fā)生原因和機(jī)制：攝入過(guò)多：高鉀飲食、靜脈輸注大量鉀鹽、輸入大量庫(kù)存血液等。排出減少：①急性腎功能衰竭少尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;②長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等潴鉀利尿劑;③遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞泌鉀障礙，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植術(shù)后、假性低醛固酮血癥等。細(xì)胞內(nèi)鉀外移增多：①組織損傷和血細(xì)胞破壞，如嚴(yán)重溶血、大面積燒傷醫(yī)學(xué)教育、網(wǎng)整理、擠壓綜合征等;②缺氧和酸中毒③B受體阻滯劑、洋地黃類藥物;④家族性高血鉀性麻痹;⑥血漿晶體滲透壓增高，如應(yīng)用甘露醇、高滲葡萄糖鹽水等靜脈輸液。假性高鉀:①采血時(shí)上臂壓迫時(shí)間過(guò)久;②血管外溶血;③白細(xì)胞增多癥;④血小板增多癥。肝的USG診斷USG根據(jù)肝特有的圖像可測(cè)知其大小與結(jié)構(gòu)，并判斷有無(wú)病變及病變性質(zhì)。（一） USG檢查方法多采用仰臥位，用右前斜位以檢查右葉后段。一般用連續(xù)縱斷面和橫斷面探查或用右肋間和右肋緣下途徑。為顯示左葉常作劍突下縱斷面探查。USG檢查肝一般不需特殊準(zhǔn)備，事先禁食12小時(shí)有助于肝、膽、胰的聯(lián)合檢查。（二） 正常肝的USG表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)由分布均勻細(xì)小光點(diǎn)組成，這是由肝細(xì)胞和其纖維組織支架、膽管、小血管等無(wú)數(shù)小界面形成的。肝周圍為被膜形成的界面，表現(xiàn)為線狀回聲。在肝橫斷面圖像，?？稍谧髢?nèi)葉與左外葉之間，見(jiàn)到圓韌帶的橫斷面，呈圓形強(qiáng)回聲，直徑為約數(shù)毫米。肝左葉與尾葉之間，可發(fā)現(xiàn)由靜脈韌帶所致的線狀強(qiáng)回聲。正常肝斷面的輪廓規(guī)則而光滑。在沿肋下作斜形探查時(shí)，在肝圖像的中間部位可見(jiàn)門靜脈，呈圓形或橢圓形無(wú)聲結(jié)構(gòu)，并可追朔至左右分支。門靜脈及其分支的管壁回聲較強(qiáng)。正常肝右葉厚度為12?14cm，左葉厚度通常小于5cm，在鎖骨中線，肝下緣不超過(guò)肋下1cm。肝下緣劍突下不超過(guò)5cm。膽囊在右葉下方，鎖骨中線部位。肝右葉后段與右腎前方相鄰，肝左葉后方與腹主動(dòng)脈相接，肝右葉后部與肝左葉相交處為下腔靜脈。（三） 肝病癥USG表現(xiàn)與診斷肝膿腫USG檢查是診斷肝膿腫的首選方法。膿腫的聲像圖表現(xiàn)為液性暗區(qū)，移動(dòng)探頭可顯示膿腫呈球形。膿腔內(nèi)的壞死組織等有形成分，可造成點(diǎn)狀或線狀回聲。膿腫邊緣較厚而不甚規(guī)則，內(nèi)有散在細(xì)小光點(diǎn)。肝膿腫尚未充分液化時(shí)，可表現(xiàn)為大片邊界不清的低回聲區(qū)，難與實(shí)質(zhì)性病變區(qū)別。有時(shí)肝膿腫內(nèi)無(wú)聲區(qū)不典型，則易與肝腫瘤壞死混淆，須結(jié)合病史及化驗(yàn)，以便和其他疾病鑒別。肚膿腫可為單發(fā)、多發(fā)或多房，檢查時(shí)應(yīng)注意。肝囊腫及包囊蟲(chóng)病肝囊腫呈現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲暗區(qū)，直徑自數(shù)毫米至幾十毫米，斷面接近圓形，其中可有不全分隔。囊腫壁薄而光滑，邊界清晰，與肝實(shí)質(zhì)有清楚分界。囊腫后壁及后方常有明顯的回聲增強(qiáng)效應(yīng)。大的囊腫可使鄰近肝內(nèi)管道受壓移位。肝包囊蟲(chóng)病的聲像圖與肝囊腫類似。肝近膈面處是好發(fā)部位。有時(shí)病灶可有多房樣結(jié)構(gòu)。囊壁鈣化形成殼狀強(qiáng)回聲。診斷需結(jié)合病史。肝腫瘤肝腫瘤在聲像圖上呈局限性強(qiáng)回聲或低回聲區(qū)，常難以確定腫瘤性質(zhì)。因此，對(duì)肝腫瘤或占位性病變的性質(zhì)常需結(jié)合其他檢查加以判斷。原發(fā)性肝癌：USG是影像學(xué)診斷中的首選方法。聲像圖上肝癌表現(xiàn)為聚集成團(tuán)的強(qiáng)回聲區(qū)，光團(tuán)強(qiáng)弱分布不均，邊比緣不規(guī)則。光點(diǎn)常粗糙明亮，與正常肝組織有明顯差別。腫瘤區(qū)下方的正常肝組織回聲強(qiáng)度降低，系因肝癌引起的超聲衰減所致肝硬化在我國(guó)以門靜脈性肝硬化及血吸蟲(chóng)病性膽硬化較多見(jiàn)。USG表現(xiàn)在早期為肝增大，其后出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生、硬化，肝回聲增強(qiáng)、增多、變粗，形成彌漫不均的光點(diǎn)圖像。淺層回聲常增強(qiáng)而深層常減弱，肝內(nèi)部各種管腔結(jié)構(gòu)失去正常排列，顯示不清。病變進(jìn)一步發(fā)展，肝邊緣因纖維組織收縮而不規(guī)則，肝內(nèi)可出現(xiàn)異?；芈暤慕Y(jié)節(jié)。后期則肝縮小，輪廓凹凸不平，肝內(nèi)回聲不均，可出現(xiàn)脾增大腹水，腹水表現(xiàn)為肝表面與腹壁軟組織之間的液性暗區(qū)。頸肩痛概述頸肩痛是臨床常見(jiàn)疾病，頸椎其活動(dòng)度大、頻率高、鄰近組織結(jié)構(gòu)眾多，因此易于引發(fā)勞損、退變以及外傷。頸肩痛可由多種疾病造成，其臨床表現(xiàn)多樣化，其中退行性病變引起的較為多見(jiàn)。常見(jiàn)病因與分類按照造成頸肩部疼痛的病因，可分為以下幾類：外傷性急性損傷：可見(jiàn)于肌肉扭轉(zhuǎn)等外力造成的急性頸肩部軟組織損傷或由于車禍、高處墜落等造成的多為骨與關(guān)節(jié)損傷。慢性損傷：頸椎病、肩周炎等多為慢性損傷，常在受到寒冷、潮濕等不良刺激后發(fā)生頸肩部疼痛。退行性病變退行性病變是造成頸肩痛的主要原因，其中以頸椎病最為多見(jiàn)。3.炎癥化膿性感染：急性化膿性感染者常引發(fā)急性持續(xù)性疼痛，頸椎結(jié)核則可引起持續(xù)性鈍痛。(2)無(wú)菌性炎癥：由于慢性損傷可使肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪、肌腱等產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，如肩周炎、頸肩肌筋膜炎等。腫瘤雖然腫瘤造成的頸肩部疼痛較少，但其亦是造成頸肩部疼痛的病因之一。內(nèi)臟疾病頸肩部疼痛不單純可能為局部病變所致，內(nèi)臟疾病如心絞痛、心肌梗死、膽石癥、膽囊炎及肝病也可引發(fā)頸肩痛，多為單側(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓側(cè)索硬化癥進(jìn)行性肌萎縮等疾病。按是否存在伴隨癥狀，頸肩部疼痛可分為單純頸肩部疼痛以及伴有根性疼痛的頸肩痛。單純頸肩部疼痛：主要包括頸部外傷引起的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織的損傷、肩周炎、頸部肌纖維炎以及頸部良惡性腫瘤、結(jié)核等。伴有根性神經(jīng)痛的頸肩部疼痛：如神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型頸椎病、頸椎管內(nèi)腫瘤等。常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)頸肩部急慢性軟組織損傷急性損傷一般由明確的外傷史，工作或日常生活中頭頸部突然扭轉(zhuǎn)，在肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)或肌腹部分纖維被撕裂，產(chǎn)生局部疼痛所致。慢性軟組織損傷一般為頸肩部急性損傷、病毒等感染或發(fā)熱性疾病引起的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的勞損性疾病。頸肩部軟組織損傷大多為單側(cè)，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限。急性損傷多為刀割樣或撕裂樣、嚴(yán)重者疼痛難忍，任何活動(dòng)均可以加重疼痛，肌肉可呈痙攣狀態(tài)。慢性損傷多為頸肩部酸脹伴緊束感。頸肩部壓痛明顯、范圍廣泛、局部軟組織輕度腫脹疼痛，可放射到一側(cè)或兩側(cè)肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)。有時(shí)可觸及緊張敏感的筋膜條索。少數(shù)患者可伴有神經(jīng)根性痛、交感神經(jīng)紊亂等癥狀，如頭暈、上肢感覺(jué)異常等，但癥狀較為輕微。神經(jīng)系統(tǒng)查體一般正常。X線等影像學(xué)表現(xiàn)多為陰性。頸肩部外傷造成的骨折、脫位一般有車禍、壓砸或高處墜落等高能量損傷病史，頸部疼痛明顯、不能活動(dòng)，常伴有脊髓損傷癥狀。而肩部骨折脫位時(shí)，常表現(xiàn)為以肩部疼痛、活動(dòng)受限為首要癥狀。影像學(xué)檢查在頸肩部骨折、脫位的診治中具有重要意義，應(yīng)作為懷疑頸肩部骨折脫位的首要檢查。其不僅能夠明確是否存在骨折以及骨折的性質(zhì)，在一定程度上更能夠發(fā)現(xiàn)、排除頸椎結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕或者強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。X線檢查可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，CT檢查能夠從多平面顯示骨折后椎體、椎弓以及關(guān)節(jié)突損傷情況。伴有脊髓損傷表現(xiàn)時(shí)，MRI是了解椎骨、椎間盤對(duì)脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫等情況的重要檢查手段。頸椎病頸椎病是引起頸肩部疼痛的主要原因之一，可分為多種類型。其臨床表現(xiàn)既有相似之處，亦有不同特點(diǎn)。神經(jīng)根型頸椎?。阂愿酝春透约×φ系K為特點(diǎn)。是由于頸椎問(wèn)盤髓核向后外側(cè)方突出或鉤突關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根所致。表現(xiàn)為一側(cè)頸肩上肢反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木，仰頭、咳嗽時(shí)加重，可因勞累、寒冷、睡眠不佳而誘發(fā)。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸部活動(dòng)受限、患椎棘問(wèn)及椎旁有壓痛，并向上肢放射。手指麻木活動(dòng)不靈、精細(xì)動(dòng)作困難，嚴(yán)重者患側(cè)手部大小魚(yú)際肌及骨間肌萎縮。早期腱反射活躍，中后期則減退或消失。神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，但應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比。應(yīng)注意胸廓出口綜合征、肘管綜合征、尺管綜合征等可表現(xiàn)出神經(jīng)卡壓癥狀，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)體檢以鑒別。脊髓型頸椎?。菏怯捎诙喾N因素壓迫或刺激脊髓所致，臨床癥狀繁多，病程較長(zhǎng)緩慢進(jìn)行，主要表現(xiàn)為上肢或下肢運(yùn)動(dòng)障礙、四肢麻木、共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)及括約肌功能障礙等。體檢時(shí)可有肢體遠(yuǎn)端不規(guī)則感覺(jué)障礙區(qū)，肌萎縮，肌張力高，腱反射早期亢進(jìn)，后期減弱或消失，可出現(xiàn)病理反射。影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查對(duì)診斷此病具有重要意義。需與側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥等疾病進(jìn)行鑒別。椎動(dòng)脈性頸椎?。河捎陬i椎退行性變等原因造成椎動(dòng)脈受壓、痙攣狹窄或扭曲所致，除頸肩部疼痛外，主要為椎一基動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、視覺(jué)障礙、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐，旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，MRA檢查能夠提供較清晰的圖像對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病有較大幫助。應(yīng)注意與腦血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鑒別。交感神經(jīng)性頸椎病：由于直接壓迫或刺激了頸椎旁的交感神經(jīng)，產(chǎn)生自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。具有職業(yè)特點(diǎn)，多為長(zhǎng)期伏案工作者。頸肩部疼痛常為彌散鈍痛、頭部癥狀主要為眩暈、偏頭痛等，眼部癥狀為視力減退、視力障礙或眼部脹痛，并可有耳鳴、記憶力減退、失眠等癥狀。肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍組織的慢性損傷性炎癥。中老年病人多見(jiàn)，女性多于男性，表現(xiàn)為逐漸發(fā)生并加重的肩周疼痛，特點(diǎn)是活動(dòng)后加重、夜間加重。疼痛可向頸背及上臂放散?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩部僵硬，嚴(yán)重可造成梳頭、穿衣等日常生活困難。體檢時(shí)疼痛主要位于肩部周圍軟組織附著點(diǎn)及滑囊、肌腱，三角肌萎縮。外展、外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重。與頸椎病鑒別的要點(diǎn)在于頸椎病病人一般肩部活動(dòng)不受限、麻木疼痛范圍擴(kuò)大至前臂和手部，且有神經(jīng)定位體征。影像學(xué)檢查可與肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肱骨上端腫瘤作鑒別。頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核雖然較為少見(jiàn)，但其截癱發(fā)生率高。起病緩慢，可引起頸背部疼痛、勞累后加重、夜間可減輕、咳嗽加重，常用手撐住下頜，頸部活動(dòng)明顯受限，亦可由神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。肺部多有原發(fā)結(jié)核病灶，多伴有低熱及午后潮熱等中毒癥狀。血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及影像學(xué)檢查有助于診斷，并與其他疾病相鑒別。高鉀血癥血鉀增高：血鉀超過(guò)5.5mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥。高鉀血癥的發(fā)生原因和機(jī)制：攝入過(guò)多：高鉀飲食、靜脈輸注大量鉀鹽、輸入大量庫(kù)存血液等。排出減少：①急性腎功能衰竭少尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;②長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等潴鉀利尿劑;③遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞泌鉀障礙，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植術(shù)后、假性低醛固酮血癥等。細(xì)胞內(nèi)鉀外移增多：①組織損傷和血細(xì)胞破壞，如嚴(yán)重溶血、大面積燒傷醫(yī)學(xué)教育、網(wǎng)整理、擠壓綜合征等;②缺氧和酸中毒③B受體阻滯劑、洋地黃類藥物;④家族性高血鉀性麻痹;⑥血漿晶體滲透壓增高，如應(yīng)用甘露醇、高滲葡萄糖鹽水等靜脈輸液。假性高鉀:①采血時(shí)上臂壓迫時(shí)間過(guò)久;②血管外溶血;③白細(xì)胞增多癥;④血小板增多癥。低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。低鉀血癥發(fā)生的原因和機(jī)制：分布異常：①細(xì)胞外鉀內(nèi)移。如應(yīng)用大量胰島素、低鉀性周期性麻痹、堿中毒等②細(xì)胞外液稀釋，如心功能不全、腎性水腫或大量輸入無(wú)鉀鹽液體時(shí)，導(dǎo)致血鉀減低。丟失過(guò)多：①頻繁嘔吐、長(zhǎng)期腹瀉、胃腸引流等;②腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、醛固酮增多癥等使鉀丟失過(guò)多;③長(zhǎng)期應(yīng)用速尿、利尿酸和噻嗪類利尿劑等排鉀利尿劑。攝入不足：①長(zhǎng)期低鉀飲食、禁食和厭食等;②饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙等。假性低鉀：血標(biāo)本未能在1h內(nèi)處理，WBO1GGX1G9/L，白細(xì)胞可從血漿中攝取鉀胸痛的診斷思路病史采集(1)現(xiàn)病史針對(duì)胸痛問(wèn)診：詢問(wèn)胸痛的發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間和緩解方式。區(qū)分胸膜性胸痛和縱隔性胸痛對(duì)病變部位和性質(zhì)的判斷具有重要意義。對(duì)于縱隔性胸痛發(fā)生部位、性質(zhì)和放射特點(diǎn)的詢問(wèn)有助于心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層的診斷。相關(guān)鑒別問(wèn)診：①伴發(fā)熱主要見(jiàn)于肺臟和胸膜的炎癥，也見(jiàn)于肺栓塞、急性心肌梗死；②伴呼吸困難見(jiàn)于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死和高通氣綜合征;③伴吞咽困難見(jiàn)于食管疾病。診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診：①患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查?是否進(jìn)行胸部X線、ECG、UCG-等檢查;②治療和用藥隋況，療效如何?如疑診心絞痛時(shí)應(yīng)詢問(wèn)硝酸甘油對(duì)疼痛的緩解效果?；疾∫詠?lái)的一般情況問(wèn)診。(2)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診既往史：有無(wú)肺部疾病(肺結(jié)核、腫瘤)、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病病史，有無(wú)深靜脈血栓形成病史，有無(wú)外傷史，藥物過(guò)敏史。個(gè)人史和家族史：煙酒嗜好，飲食習(xí)慣。家族遺傳病史。體格檢查生命體征，有無(wú)發(fā)紺。疑診主動(dòng)脈夾層時(shí)需要檢查不同肢體的血壓及淺動(dòng)脈搏動(dòng)情況。肺部異常體征：呼吸頻率、幅度，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱;有無(wú)胸壁壓痛、包塊、皮疹；異常叩診音、呼吸音變化和病理性呼吸音的出現(xiàn)常常提示有肺部疾病;胸膜摩擦音常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎。心臟體征：P2亢進(jìn)及分裂見(jiàn)于肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄等;有無(wú)心臟雜音、心包摩擦音。輔助檢查疑診肺臟病變時(shí)應(yīng)行胸部X線片或胸部CT檢查。疑診冠心病心絞痛時(shí)可選擇進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素檢查或冠脈造影，疑診心肌梗死時(shí)應(yīng)行ECG、心肌壞死標(biāo)志物等檢查。疑診肺栓塞時(shí)可行ECG、肺臟通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影等。對(duì)于胸水患者應(yīng)行胸腔穿刺檢查明確積液的性質(zhì)(結(jié)核、膿胸、腫瘤等)，必要時(shí)行胸腔鏡檢查。疑診食管疾病時(shí)可行內(nèi)鏡檢查。胸痛的常見(jiàn)病因概述胸痛是門診患者就診的常見(jiàn)原因。可以由心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔內(nèi)其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當(dāng)數(shù)量的胸痛與精神因素有關(guān)。常見(jiàn)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)各種炎癥或物理因素刺激肋間神經(jīng)、脊髓后根傳人纖維。支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和隔神經(jīng)均可引起胸痛。最常見(jiàn)的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺(jué)神經(jīng)分布，主要來(lái)自于肋問(wèn)神經(jīng)和隔神經(jīng)。神經(jīng)末梢對(duì)于炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認(rèn)為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺(jué)感受器，因此肺實(shí)質(zhì)即使有嚴(yán)重的病變也可以沒(méi)有胸痛發(fā)生。根據(jù)胸痛的性質(zhì)可分為以下幾類：胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特點(diǎn)是胸痛和呼吸有關(guān)，呈銳痛，深吸氣時(shí)加重，呼氣或屏氣時(shí)變?yōu)殁g痛或消失。胸膜性胸痛的感覺(jué)源于壁層胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常見(jiàn)于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現(xiàn)，而較嚴(yán)重的胸痛在吸氣較淺的時(shí)候即會(huì)出現(xiàn)。不同疾病引起胸膜性胸痛出現(xiàn)的速度和伴隨癥狀不同。急驟發(fā)生的胸痛常見(jiàn)于氣胸、肺栓塞;較快出現(xiàn)的疼痛伴咳嗽、發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應(yīng)考慮結(jié)核和腫瘤。縱隔性胸痛縱隔內(nèi)臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動(dòng)脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛?？v隔性胸痛由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位以及疼痛的誘因?qū)ο鄳?yīng)疾病的診斷具有重要意義。心絞痛是胸痛的常見(jiàn)病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時(shí)可以出現(xiàn)性質(zhì)相近但更為嚴(yán)重而持久的缺血性胸痛。性質(zhì)類似的胸痛還見(jiàn)于大塊肺栓塞，是由肺動(dòng)脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復(fù)的肺動(dòng)脈栓塞可引起嚴(yán)重的慢性肺動(dòng)脈高壓，亦可出現(xiàn)胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動(dòng)脈夾層的胸痛特點(diǎn)為突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進(jìn)食有關(guān)。胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經(jīng)病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區(qū)別在于深呼吸對(duì)于胸壁疼痛基本沒(méi)有影響或影響很少，咳嗽和軀體運(yùn)動(dòng)可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續(xù)存在。疼痛較局限，定位準(zhǔn)確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質(zhì)與患者的感覺(jué)相同。帶狀皰疹所致胸痛常呈“燒灼樣”，治肋問(wèn)神經(jīng)走行區(qū)域分布，不超過(guò)前正中線。肋問(wèn)神經(jīng)炎常為刀割樣疼痛，病變區(qū)域可有痛覺(jué)過(guò)敏或麻木。肋軟骨炎則常見(jiàn)于第2?4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽(yáng)性。根性痛常見(jiàn)于神經(jīng)后根受壓或炎癥刺激，為劇痛或鈍痛，常與咳嗽，或某些體位、活動(dòng)有關(guān)。常見(jiàn)于椎間盤突出、胸椎壓縮骨折、腫瘤等。其他胸痛一種常見(jiàn)的良性胸痛可呈針刺樣或銳痛，多見(jiàn)于左胸，持續(xù)時(shí)間較短，多于休息或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，部位多變。往往和勞力無(wú)關(guān)?？砂橛薪箲]等表現(xiàn)。腦血管病的診斷依據(jù)腦血管病的發(fā)病率，病死率和病殘率均較高，故應(yīng)加強(qiáng)防治。具體疾病有具體的治療。（一）急性期：內(nèi)科治療：（1）一般治療：①安靜臥床。②鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫。（2）調(diào)整血壓。（3）降低顱內(nèi)壓。（4）注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。（5）防治并發(fā)癥。手術(shù)治療。（二）恢復(fù)期：治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)