西醫(yī)和中醫(yī)治療功能性肛門直腸痛的研究進(jìn)展,中醫(yī)外科學(xué)論文

西醫(yī)和中醫(yī)治療功能性肛門直腸痛的研究進(jìn)展,中醫(yī)外科學(xué)論文摘要：從西醫(yī)治療、中醫(yī)治療與心理治療三個(gè)方面對功能性肛門直腸痛的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。西醫(yī)治療以生物反應(yīng)治療為主，除此以外尚有電刺激療法、藥物療法、手術(shù)療法等。中醫(yī)治療包括針灸、中藥和熏洗灌腸療法等，具有療效確切、痛苦小、簡便易行、患者依從性較高的優(yōu)點(diǎn)，但尚缺乏大樣本的臨床對照研究。而焦慮抑郁等不良情緒亦對本病存在不良影響，應(yīng)配適宜當(dāng)?shù)男睦砀缮娲胧Ｒ韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)42篇。本文關(guān)鍵詞語：肛門直腸痛;功能性胃腸病;中醫(yī)治療;西醫(yī)治療;心理干涉;生物反應(yīng)療法;Abstract：Thisarticlereviewstheprogressofclinicaltreatmentoffunctionalanorectalpainfromthreeaspects:Westernmedicinetreatment,traditionalChinesemedicinetreatmentandpsychologicaltreatment.Biofeedbacktherapyisthemainwesternmedicaltreatmentforthisdisease,inadditiontoelectricalstimulationtherapy,drugtherapy,surgicaltherapyandsoon.TraditionalChinesemedicinetreatmentsincludeacupunctureandmoxibustion,Chinesemateriamedicaandfumigationenematherapy,etc.ThetraditionalChinesemedicinemethodshavetheadvantagesofdefinitecurativeeffect,lesspain,easytoimplement,andhigherpatientcompliance,butthereisalackoflarge-scaleclinicalcontrolledstudies.Anxietyanddepressionandothernegativeemotionshaveadverseeffectsonthedisease,soappropriatepsychologicalinterventionsisneeded.Thereare42references.Keyword：anorectalpain;functionalgastrointestinaldisorders;traditionalChinesemedicinetreatment;westernmedicinetreatment;psychologicalintervention;biofeedbacktherapy;功能性肛門直腸痛〔functionalanorectalpain,FAP〕是一種發(fā)生在直腸肛門的非器質(zhì)性疾病。根據(jù)疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和肛門直腸觸痛的存在與否主要分為三種形式：痙攣性肛門直腸痛、肛提肌綜合征、非特異性功能肛門直腸疼痛[1]。功能性肛門直腸痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其異常感覺和狀態(tài)主要表現(xiàn)為肛門部疼痛、墜脹難忍、疼痛可放射至臀部、腰骶、大腿部等，該疾病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，往往導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒，引起睡眠及排便障礙[2]。功能性肛門直腸痛的患病率逐步增高，國外一項(xiàng)大樣本流行病學(xué)研究顯示，F(xiàn)AP的患病率為7.7%，且以女性居多[3]。本病的治療方式方法繁多，固然均有一定效果但療效各異，現(xiàn)對近年來本病中醫(yī)及西醫(yī)領(lǐng)域各治療方式方法做一綜述。1、西醫(yī)治療1.1、生物反應(yīng)治療生物反應(yīng)治療起于20世紀(jì)20年代監(jiān)測到肌電活動(dòng)后，現(xiàn)已相當(dāng)普及。其運(yùn)用原理主要是電子儀器收集患者的肌電、腦電、心率、血壓等生物學(xué)信息，將其模擬成聲音或視覺信號(hào)來進(jìn)行反應(yīng)，提示肌肉活動(dòng)狀態(tài)的正常或異常[4]。能夠訓(xùn)練患者以一定規(guī)律來進(jìn)行收放肛門肌肉，直到構(gòu)成操作性條件放射。進(jìn)而使患者能夠有意識(shí)地控制自個(gè)的身體心理活動(dòng)，以到達(dá)調(diào)整肛門神經(jīng)反射、矯正功能障礙的作用。張大景等[5]以生物反應(yīng)療法治療慢性功能性肛門直腸痛患者62例，患者接受2個(gè)療程治療后疼痛評分明顯低于治療前，且生物反應(yīng)治療的同時(shí)聯(lián)合心理干涉效果更佳。Giuseppe等[6]將157例慢性肛門直腸痛患者分為三組，分別予以生物反應(yīng)治療、電流刺激和數(shù)字推拿治療，比照發(fā)現(xiàn)生物反應(yīng)的療效優(yōu)于其他組，以為生物反應(yīng)是治療痙攣性及慢性肛門直腸痛的優(yōu)選方案。謝昌營等[7]以熱敏灸聯(lián)合生物反應(yīng)治療功能性肛門直腸痛患者100例，經(jīng)3個(gè)療程治療后，患者疼痛評分明顯低于治療前，患者生活質(zhì)量明顯改善，臨床療效顯著。近年臨床有醫(yī)者以為生物反應(yīng)療法雖具有非創(chuàng)傷侵入性、無不良反響等優(yōu)點(diǎn)，但有效率有待提高，中醫(yī)藥在治療FAP方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，而臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)中藥口服聯(lián)合生物反應(yīng)治療，可提高臨床療效，相互補(bǔ)足。如多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，以補(bǔ)氣止痛湯聯(lián)合生物反應(yīng)治療FAP相比單純使用生物反應(yīng)，在緩解疼痛、改善盆底外表肌電值以及療效方面效果更好[8,9,10]。當(dāng)前生物反應(yīng)治療還是治療FAP的主要方式方法。從國內(nèi)外應(yīng)用情況來看其有效率為35.0%～87.5%[11]，應(yīng)用所獲療效存在較大差異。而FAP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素、括約肌疾病、盆底肌功能、神經(jīng)感覺異常等眾多因素有關(guān)。因而，在臨床應(yīng)用生物反應(yīng)療法時(shí)，能夠考慮聯(lián)合其他療法以提高臨床療效。1.2、電刺激治療電刺激治療是一種復(fù)健盆底功能的方式方法，很早就應(yīng)用于FAP的治療中。它能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，協(xié)調(diào)盆底肌肉的正常收縮，改善神經(jīng)肌肉功能，進(jìn)而緩解盆底肌肉的異常痙攣。長期的電刺激可導(dǎo)致快反響、易疲憊的Ⅰ型纖維向慢反響、抗疲憊的Ⅱ型纖維轉(zhuǎn)變[12]。于秀芝等[13]通過骶神經(jīng)電刺激治療功能性肛門直腸痛，治療后患者肛門直腸感覺功能顯著優(yōu)于藥物治療組。李元濤等[14]對120例功能性肛門直腸痛患者進(jìn)行骶神經(jīng)刺激治療，經(jīng)一年治療后總有效率96.7%，患者異常感覺和狀態(tài)改善顯著。王志民等[15]以為針對功能性肛門直腸痛電刺激治療是一種安全有效的治療方式，能緩解患者的疼痛異常感覺和狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。臨床上對于嚴(yán)重的頑固性肛門直腸痛患者，尚有進(jìn)行永久性植入骶神經(jīng)刺激器的方式方法。韓國報(bào)道一例患有嚴(yán)重FAP的女性案例[16]，此患者以藥物及神經(jīng)阻滯治療療效較差，植入骶神經(jīng)刺激器后，患者疼痛評分得到了明顯改善。又有國外一項(xiàng)單中心試驗(yàn)結(jié)果表示清楚，骶神經(jīng)電刺激可有效治療FAP，而初次治療期間患者病情能否改善與植入永久性骶神經(jīng)電刺激治療有效與否有一定相關(guān)性，能夠作為其預(yù)測因子[17]。骶神經(jīng)電刺激在歐美等國家的疼痛神經(jīng)治療中應(yīng)用廣泛[18]，而國內(nèi)骶神經(jīng)刺激應(yīng)用尚不普及，大多被局限于長期便秘、小便困難、脊髓損傷等疾病，在FAP方面的應(yīng)用不多。從當(dāng)前臨床應(yīng)用情況來看，骶神經(jīng)刺激治療FAP有著良好療效，而植入式骶神經(jīng)刺激也為一些頑固性FAP的治療帶來了新的思路。1.3、藥物治療在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中以為針對盆底橫紋肌張力的治療，藥物治療是一種有效的治療方式方法。藥物治療FAP的給藥途徑主要有口服、吸入以及局部運(yùn)用等[19]。其機(jī)制是通過藥物緩解肛門括約肌的異常收縮，松弛肌肉，進(jìn)而到達(dá)止痛的目的。故此類用藥療法可能僅對功能性肛門直腸痛中部分類型有效。Eckradt等[20]曾以吸入沙丁胺醇治療肛門疼痛，相比安心撫慰劑，沙丁胺醇縮短了劇烈疼痛的持續(xù)時(shí)間，而且結(jié)果顯示其治療效果對長期發(fā)作患者更為有效，但其機(jī)制尚未明確。近年來以藥物局部注射治療較為多見。有研究表示清楚，對疼痛出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行注射治療對特定的患者有一定療效。Langford等[21]用布比卡因和利多卡因聯(lián)合氟羥強(qiáng)的松龍局部注射封閉盆底，其總有效率達(dá)72%。而有國外學(xué)者檢索了以肉毒桿菌局部肌肉注射治療慢性肛門直腸痛的病例發(fā)現(xiàn)，47%的保守治療失敗的患者能夠使用肉毒桿菌局部肌注成功治療慢性功能性肛門直腸疼痛，但部分患者可能需要重復(fù)注射以確保療效[22]。1.4、手術(shù)治療也有運(yùn)用手術(shù)方式方法治療FAP的案例。郝潤春等[23]以為部分肛門直腸疼痛是由于交感神經(jīng)興奮性過高，導(dǎo)致內(nèi)括約肌處于超敏狀態(tài)，遭到刺激后產(chǎn)生痙攣性疼痛。故運(yùn)用后括約肌挑斷術(shù)是一種徹底根治的方式方法。但由于此手術(shù)易引起肛門松弛等后遺癥在臨床上應(yīng)用較少。2、中醫(yī)治療2.1、針灸治療針灸在治療疼痛方面臨床應(yīng)用廣泛且具有顯著療效。當(dāng)代生理學(xué)以為針灸能夠激活脊髓后腳膠樣物質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，提高痛閾；同時(shí)也有啟動(dòng)中樞下行抑制，使內(nèi)啡肽增加等作用[24]。國外尚有研究發(fā)現(xiàn)針灸能使皮膚和肌肉血流量均顯著增加[25]，促進(jìn)局部的微循環(huán)，加快疼痛因子的代謝。中醫(yī)稱肛門為魄門，為五臟使，與督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)等多條經(jīng)絡(luò)相關(guān)，中醫(yī)學(xué)以為肛門直腸疼痛此病多因氣血郁滯、脈絡(luò)失于濡養(yǎng)所致。故治療應(yīng)以通調(diào)氣血、寧心安神、舒筋活絡(luò)為主。近年來越來越多的學(xué)者將針灸應(yīng)用于治療功能性肛門直腸痛。袁周萍等[26]以溫針灸針刺長強(qiáng)穴治療FAP患者40例，總有效率97.5%。丁康等[27]發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合生物反應(yīng)治療FAP能有效提高痊愈率及有效率，縮短療程。王亞波等[28]通過針灸聯(lián)合坐浴及口服地爾硫卓治療FAP，總有效率92.9%，相比單純使用藥物以及坐浴治療有著更好療效。紀(jì)翔等[29]經(jīng)臨床比照實(shí)驗(yàn)后以為，以電針針刺長強(qiáng)、腰俞、大腸俞、承山、太沖等穴配合當(dāng)歸芍藥散治療FAP，臨床療效確切，且有不良反響少、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。總體來講，通過結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論以及當(dāng)代研究，針刺治療FAP的臨床療效確切，臨床應(yīng)用有較好的前景。有學(xué)者對有關(guān)針刺治療FAP的隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，針灸治療能有效改善FAP患者的疼痛異常感覺和狀態(tài)，有一定持續(xù)治療效應(yīng)。且對非特異性肛門直腸痛的患者相較于生物反應(yīng)有著更好的療效。針刺能更好地改善FAP患者的抑郁、焦慮狀態(tài)[30]。2.2、中藥治療FAP在中醫(yī)學(xué)上可歸為大腸疼痛或谷道痛，其病因大多以內(nèi)因致病為主，如七情、勞倦、飲食、年老等。有學(xué)者比照194例FAP患者后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AP證型以氣滯血瘀、中氣下陷、肝脾不調(diào)多見，且中醫(yī)證型與嚴(yán)重度之間無相關(guān)性[31]。在中醫(yī)學(xué)上痛癥的病機(jī)主要為氣滯血瘀，不通則痛以及氣血缺乏，不榮則痛。魏志軍等[32]以為FAP疼痛的原因以督脈瘀阻為甚，故以升督平木、通絡(luò)活血為法，擬升督平木湯治療FAP獲得良好的臨床療效。也有學(xué)者將慢性肛門直腸痛歸為虛證，以為此病是因脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，腸道氣機(jī)失調(diào)所致。治以黃芪建中湯加味，重在溫中健脾、行氣止痛，臨床上獲得很好的療效[33]。除此之外由于情志亦為常見致病因素，故也有情志不疏、肝郁氣滯、氣機(jī)失調(diào)而發(fā)病者，此類常歸為郁證，患者以女性多見。周芳平[34]以解郁止痛湯治療肝郁氣滯型FAP患者，疼痛異常感覺和狀態(tài)明顯減輕。最近有學(xué)者基于腸-腦軸理論對中藥干涉FAP及其神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FAP患者腸到大腦神經(jīng)傳導(dǎo)通路存在異常，揣測這可能與腦腸互動(dòng)異常有關(guān)[35]。而口服益氣活血湯治療FAP獲得了良好的療效，改善了患者預(yù)后。中藥治療FAP療效確切，而其治療關(guān)鍵是基于醫(yī)者堅(jiān)實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)的準(zhǔn)確辨證論治。醫(yī)者因根據(jù)患者不同情況，采用不同治則，同病異治，方可發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢獲得良好的療效。而結(jié)合當(dāng)代生理藥理研究，中藥的作用機(jī)制有望被進(jìn)一步揭示。2.3、熏洗灌腸熏洗灌腸是中醫(yī)學(xué)中常見的肛腸疾病治療方式方法，針對肛門直腸疾病，這一療法更有其優(yōu)勢。葉宇飛等[36]以為，治療FAP口服疏肝理氣甚至活血化瘀藥物無效者，究其原由于藥力不夠。中藥熏洗灌腸，能使藥物直達(dá)病所，提高藥物在局部的有效濃度，更好地發(fā)揮藥物療效。故以四黃祛毒湯熏洗聯(lián)合灌腸治療FAP，臨床療效明顯提高。劉國平等[37]以止痛如神湯灌腸聯(lián)合長強(qiáng)穴封閉治療32例患者，治療有效率明顯提高。3、心理治療有研究發(fā)現(xiàn)FAP患者常伴隨一定程度的焦慮、抑郁等不良情緒，且精神心理因素的異常與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。而FAP的疼痛異常感覺和狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神心理疾病，此兩者往往互為因果，構(gòu)成惡性循環(huán)。因此FAP患者采取一定的心理干涉是必要的。黃華等[38]在生物反應(yīng)治療FAP的同時(shí)輔以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，患者疼痛好轉(zhuǎn)的同時(shí)焦慮抑郁積分顯著低于治療前，有效提高了患者生活質(zhì)量。但在臨床治療時(shí)，對于各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常的FAP患者，不應(yīng)輕易將病因全歸結(jié)于心理因素[39]。而應(yīng)與精神科醫(yī)生討論，理智地分析和判定，避免漏診、誤診，以防延誤患者的最佳治療機(jī)會(huì)。4、討論國外一項(xiàng)文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，女性易患[40]、腹部不適異常感覺和狀態(tài)、盆底肌高張力以及精神心理異常是FAP的常見臨床特征。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，國外有學(xué)者觀察29例女性痙攣性肛門直腸痛的患者發(fā)現(xiàn)有86%的患者存在雙側(cè)盆底肌去神經(jīng)化表現(xiàn)[41]。高野正博[42]發(fā)現(xiàn)68例FAP患者中，有55例可沿陰部神經(jīng)觸及壓痛，且使用神經(jīng)阻滯治療后65%的患者異常感覺和狀態(tài)完全消失，25%的患者異常感覺和狀態(tài)不同程度改善，因此他揣測FAP的發(fā)病機(jī)制是會(huì)陰部神經(jīng)病變。當(dāng)前有講法以為FAP并不是一種單純的肛門直腸疾病，其疼痛異常感覺和狀態(tài)是盆底功能障礙的一個(gè)組成部分。故此病發(fā)生可能與盆底肌痙攣、盆底神經(jīng)異常、腸-腦反射軸紊亂以及心理因素有密切關(guān)系[2]。當(dāng)前FAP的治療以生物反應(yīng)治療為主，它能重新調(diào)整盆底肌肉的張力、協(xié)調(diào)性以及穩(wěn)定性，調(diào)整肛門神經(jīng)的異常，減少肛管括約肌痙攣，有較高的治愈率。近年來電刺激治療十分是骶神經(jīng)刺激治療在國外被越來越多地應(yīng)用于治療FAP，且獲得了不錯(cuò)的療效，為國內(nèi)治療FAP提供了新的思路。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中以為生物反應(yīng)以及電刺激治療FAP中的肛提肌綜合征有著非常好的療效，但對非特異性肛門直腸痛無明顯效果。中醫(yī)療法治療各型FAP大都有較好的療效。針灸療法在緩解患者疼痛異常感覺和狀態(tài)上療效明顯，而且有一定的持續(xù)治療效應(yīng)，相比生物反應(yīng)在非特異性肛門直腸痛的治療上更為有效。結(jié)合中醫(yī)湯劑或熏洗灌腸等療法有效率更高層次。但中醫(yī)療法對醫(yī)生辨證能力要求較高，只要根據(jù)患者的不同情況，采用適宜的治法治則，才能獲得良好療效。因不良的心理因素與FAP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，故醫(yī)者在常規(guī)治療的同時(shí)，也應(yīng)重視患者的精神心理狀況，讓患者清楚地認(rèn)識(shí)疾病，糾正異常的精神心理狀態(tài)對FAP的治療有很大的幫助。綜上所述，F(xiàn)AP是一種臨床常見病及難治病，當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療方式方法較多，都有一定的治療效果也有著各自的缺乏。筆者以為生物反應(yīng)治療雖作為FAP的主要治療手段，但臨床應(yīng)用時(shí)療效差異較大，在應(yīng)用時(shí)可聯(lián)合其他療法以提高療效。骶神經(jīng)刺激療法在國內(nèi)應(yīng)用多局限于二便困難、脊髓損傷等疾病，而國外骶神經(jīng)刺激治療在FAP方面有著不錯(cuò)的療效，因此值得臨床醫(yī)生進(jìn)行研究及應(yīng)用。中醫(yī)藥在治療FAP領(lǐng)域有其不可替代的優(yōu)勢，其作用機(jī)制在當(dāng)代生理藥理等學(xué)科的幫助下有望被進(jìn)一步揭示，相信在當(dāng)代科學(xué)的背景下中醫(yī)藥能夠煥發(fā)新的活力。故臨床上為求得更好的療效，治療時(shí)應(yīng)不拘泥于一類或一種療法，能夠結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，中西醫(yī)方式方法相互結(jié)合，多手段治療，構(gòu)成療法上的優(yōu)勢互補(bǔ)，如此可提高治療有效率，更快使患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。以下為參考文獻(xiàn)[1]方秀才．羅馬Ⅳ功能性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改對我們國家的影響[J]．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2021,26(5):481-483.[2]張大景，藍(lán)靜，宗軼，等．功能性肛門直腸痛患者臨床特征與綜合治療分析[J]．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021,26(11):3-6.[3]BOYCEPM,TALLEYNJ,BURKEC,etal.EpidemiologyofthefunctionalgastrointestinaldisordersdiagnosedaccordingtoRomeⅡcriteria:anAustralianpopulationbasedstudy[J].InternMedJ,2018,36(1):28-36.[4]陳鑫，倪觀太．女性盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2020,20(8):1435-1437.[5]張大景，藍(lán)靜，宗軼，等．生物反應(yīng)結(jié)合心理干涉治療慢性肛門直腸痛的臨床研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2021,35(8):531-534.[6]CHIARIONIG,NARDOA,VANTINII,etal.BiofeedbackissuperiortoelectrogalvanicstimulationandmassagefortreatmentofLevatorAniSyndrome[J].Gastroenterology,2018,138(4):1321-1329.[7]謝昌營，肖慧榮，鄒華利，等．熱敏灸聯(lián)合生物反應(yīng)療法治療功能性肛門直腸痛的臨床研究[J]．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021,16(3):27-28.[8]李渭華.補(bǔ)氣止痛湯聯(lián)合生物反應(yīng)治療慢性肛門直腸痛的療效觀察[J]．陜西中醫(yī)，2021,36(7):844-845.[9]溫世華．補(bǔ)氣止痛湯聯(lián)合生物反應(yīng)治療慢性肛門直腸痛患者的療效觀察[J]．中國民間療法，2021,25(6):56-57.[10]山令順．補(bǔ)氣止痛湯配合生物反應(yīng)療法治療慢性肛門直腸痛臨床觀察[J]．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2022,35(3):278-279.[11]吳阿芬，李明．逍遙散結(jié)合生物反應(yīng)治療肝郁氣滯型功能性肛門直腸痛30例[J]．江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022,31(4):28-31.[12]CRINERJA.Urinaryincontinenceinavulnerablepopulation:olderwomen[J].SeminPerioperNurs,2001,10(1):33.[13]于秀芝，劉海龍，鄭豪，等．骶神經(jīng)電刺激治療功能性肛門直腸痛療效觀察[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bà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