關(guān)節(jié)置換的新概念

關(guān)節(jié)置換的新概念第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日HipArthroplasty:I.Introduction

A.

Demographics◆Morethan220,000fracturesofthehipoccureachyearinNorthAmerica.◆Cost-greaterthan9billiondollarhealthcarecostsperyear.◆eterogeneouspatientpopulation-somepatientsareactivecommunityambulatorsbutmanyarenursinghomeresidents.

B.Issues◆Optimaltreatmentofdisplacedfemoralneckfracturesremainscontroversial.◆Generalagreementthatpatientsregardlessofagewithnon-displacedorvalgusimpactedfractures(stable)willbetreatedwithinternalfixation.◆Generalagreementthathealthypatients60yearsoryoungeraregoodcandidatesforinternalfixation.◆However,treatmentofpatientsolderthan60yearsofageiscontroversial.

C.TreatmentOptions◆Internalfixation◆Arthroplasty第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日II.Questions

1.Whichpatientswithdisplacedfemoralneckfracturesshouldbetreatedwithinternalfixation?◆Factorsthatshouldbeconsideredincludeage,fracturetype,activitylevelandoverallhealth

2.

Shouldpatientsbeingtreatedwithanarthroplastyprocedurereceiveaunipolar,bipolarortotalhiparthroplasty?

3.

Isthereevidencebasedinformationtosupportthesedecisions?第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日III.InternalFixationversusProstheticReplacementA.ClinicalData

1.ObservationalStudies

◆Valuelimitedbyretrospectivedesign,potentialselectionbias

2.Randomizedtrials◆Biasdecreasedbyrandomization◆However,randomizedtrialsassessedavarietyofdifferentarthroplastyoptionswhichmaynotbeclinicallyrelevanttoday◆Smallsamplesize:limittheabilityofthesetrialstoprovidedefinitiveguidancefortheorthopaedicsurgeon第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日B.MetaAnalyses(Cochranedatabase,Bhandarietal)

1.SummaryResultsofMeta-Analyses◆Arthroplastyreducestheriskofrevisionsurgery.◆Internalfixation-decreasedbloodloss,operativetime,bloodtransfusionandriskofdeepwoundinfection.◆Unfortunately,nodefinitivedifferenceswerenotedwithrespecttomortality,degreeofresidualpain,orfunctionallevelsbetweenthetwotreatments

2.PrimaryArthroplastyVersusEarlySalvageAfterFailedInternalFixation◆Conclusions:Patientsundergoinginternalfixationforadisplacedfemoralneckfractureneedtobeinformedthatifthistreatmentfailsandthatifacementedhipissubsequentlyperformed,theresultsmaynotbeasgoodasaprimaryhiparthroplasty.(McKinleyandRobinson,JBJS,2002)第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日IV.TreatmentRecommendationsA.InternalFixationVersusArthroplasty

1.Youngandhealthypatients(lessthan60yearsofage)internalfixation2.Olderpatients-70yearsofageorolder-arthroplastydependingonactivitylevel,overallhealth,bonestock3.61-70yearsofage-grayarea,decisionshouldbemadebaseduponabilitytoobtainreduction,bonequality,generalhealth,activitylevelandoccupation.

第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日V.ArthroplastyOptionsForTreatmentofDisplacedFemoralNeckFracturesA.TreatmentOptions

1.Decisionsregardingtreatmentshouldbebasedonage,activitylevelqualityofbonestockandoverallhealthofthepatient.2.PatientsresidinginnursinghomesthatarenotcommunityambulatorsareprobablybesttreatedwithaunipolararthroplastyaslongasthehipjointisfairlywellpreservedB.UnipolarVersusBipolar

1.Assessedinanumberofrandomizedtrialsandretrospectivereviews.

◆Studiesdonotfindadifferenceinoveralloutcomesorcomplicationratesbetweenunipolarandbipolararthroplasty◆Theextracostmaynotwarranttheuseofbipolarendoprosthesisinelderlypatients.第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日C.CementedVersusUncementedArthroplasties1.Assessedinanumberofrandomizedstudiesbutthesestudiesweresmallandtheyareofvariablequality.2.Ingeneral,cementedprosthesestendtoprovidebetterpainreliefbutitisnotclearifthisoffsetsthepotentialdisadvantagewithrespecttocardiopulmonaryissueswhenusingcementinelderlypatients.D.TotalHipArthroplasty-Indications1.Patientswithmoderatetoseveredegenerativechangesofthehip.2.Basedontheavailabledata,itisdifficulttodetermineifolderpatientswithafemoralneckfracturewillbenefitfromaTHA.第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日髖關(guān)節(jié)成形術(shù)I．髖關(guān)節(jié)成形術(shù)A．人口統(tǒng)計(jì)學(xué)1．220000多例髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生于北美（每年）2．費(fèi)用，每年消耗900億美元的保健費(fèi)。3．異源病人人口，有的病人是社區(qū)積極的活動(dòng)者，有不少則是養(yǎng)老院的居住人員。B．焦點(diǎn)1．樂觀治療股骨頸移位仍有爭(zhēng)論2．一般的共識(shí)是不論病人的年齡，只要是非移位或外翻型骨折可采用內(nèi)固定治療3．一般的共識(shí)為60歲或不到60歲的健康病人可作為內(nèi)固定的候選人。4．于60歲以上的病人能否治療尚有爭(zhēng)論。C．治療方式1．內(nèi)固定2．關(guān)節(jié)置換術(shù)第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日II．問題1．哪些股骨頸移位的病人適宜做內(nèi)固定？◆選些因素包括年齡、骨折類型、活動(dòng)水平和整體健康狀況2．經(jīng)成形術(shù)的病人能否接受單極、雙極或全關(guān)節(jié)成形？3．有沒有證據(jù)可支持以上的決定？

第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日III．內(nèi)固定與假體置換對(duì)比A．臨床資料1．觀察研究2．任意試驗(yàn)◆由于任意性偏差下降◆但正因?yàn)槿我庠囼?yàn)才有不同方式的成形術(shù)，這些方式在現(xiàn)今的臨床上互不相關(guān)。◆少量的標(biāo)本數(shù)目限制了這些試驗(yàn)可以提供對(duì)骨外科明確的指導(dǎo)。B．總結(jié)結(jié)果◆成形術(shù)減低修正手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)◆內(nèi)固定——降低血丟失，手術(shù)時(shí)間，輸血和深部傷口的風(fēng)險(xiǎn)◆可惜的是以上兩種手術(shù)之間沒有明確的有關(guān)死亡率，術(shù)后疼痛程度，功能恢復(fù)水平的差異。2．原發(fā)成形術(shù)對(duì)比內(nèi)固定失敗后早期挽救◆結(jié)論：因股骨頸骨折而移位作內(nèi)固定的病人應(yīng)被告知如果此法治療失敗，如果水泥髖關(guān)節(jié)手術(shù)施行，效果沒有象最初成形術(shù)那樣好。

第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日IV．治療推薦固定對(duì)成形術(shù)1．年輕的、健康的病人（不足60歲）宜內(nèi)固定。2．老年病人（70歲及以上者）宜成形術(shù)，視活動(dòng)水平、整體健康狀況、骨儲(chǔ)備而定。3．60~70歲病人屬于灰色區(qū)，手術(shù)的決定應(yīng)據(jù)能否得到恢復(fù)骨的性質(zhì)，一般健康狀況，活動(dòng)水平和職業(yè)。

第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日V．治療移位股骨頸骨折的成形術(shù)方式A．治療方式1．手術(shù)應(yīng)據(jù)年齡、活動(dòng)水平，骨儲(chǔ)備性質(zhì)及病人整體健康狀況2．養(yǎng)老院的病人，不是社區(qū)活動(dòng)者，可能是單極成形術(shù)的最佳治療對(duì)象，只要髖關(guān)節(jié)保存得相當(dāng)好。B．單極對(duì)雙極經(jīng)多次任意試驗(yàn)和反饋得出以下觀點(diǎn)◆研究沒有發(fā)現(xiàn)兩者在總體結(jié)果和并發(fā)癥率方面有差別◆老年病人負(fù)擔(dān)不起雙極內(nèi)置假體和額外負(fù)擔(dān)

第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日C．水泥對(duì)非水泥成形術(shù)1．經(jīng)一些任意研究，而這些研究的規(guī)模小，有許多可變因素2．一般情況下，水泥假體可緩解疼痛，但尚不清楚，由此而發(fā)生另一可能的不利，掩蓋了病人的心肺問題。D．全髖成形術(shù)一適應(yīng)癥1．本度重視髖關(guān)節(jié)退行性變2．無炎癥性關(guān)節(jié)炎史并伴退隱病變者3．據(jù)現(xiàn)有資料難以確定年齡大的股骨頸骨折患者能從THA中獲得好的療效。

第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

非骨水泥假體手術(shù)適應(yīng)證的放寬，更能適應(yīng)于年輕、活動(dòng)量大的病人，選擇非骨水泥的假體為合適的患者進(jìn)行初次置換。假體的固定是否確切，涉及到假體的固定方式，骨長(zhǎng)入以及假體表面處理，假體屬于近端壓配或是遠(yuǎn)端壓配的固定方式會(huì)直接影響股骨的重建，取決于假體植入后股骨的應(yīng)力傳導(dǎo)和應(yīng)力遮擋，由于近端承載應(yīng)力，造成股骨近端的增生肥大；而遠(yuǎn)端由于應(yīng)力在沿著假體和骨皮質(zhì)傳導(dǎo)的過程中，造成遠(yuǎn)端的應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨吸收。如何使植入假體后的股骨在應(yīng)力的傳導(dǎo)方向上與正常股骨相似，即如何使假體的生物力學(xué)性質(zhì)更接近于正常，遠(yuǎn)期穩(wěn)定都是靠骨長(zhǎng)入來完成的。如何能增加骨長(zhǎng)入的能力，許多人在假體的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及復(fù)合型等進(jìn)行嘗試，研究表明，微孔面的骨長(zhǎng)入可能性最大，但是微孔的孔隙應(yīng)確定在50~200μm時(shí)骨長(zhǎng)入的幾率最大，又有人在微孔的表面進(jìn)行了羥基磷灰石（HA）的噴涂，為骨長(zhǎng)入提供支架，也取得第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日了很好的效果。現(xiàn)有一種新型的工藝為電化學(xué)噴涂，其基本原理就是將噴涂物進(jìn)行電解，讓其以離子狀態(tài)貼附在假體柄表面，不僅使噴涂物的厚度十分均勻的貼附在假體表面，而且可以保證與微孔之間沒有空隙，真正起到了骨長(zhǎng)入傳導(dǎo)的作用。大腿痛是應(yīng)用非骨水泥假體后最常見的問題。文獻(xiàn)報(bào)道大腿痛的發(fā)生率在4~33%。原因一般認(rèn)為是由于股骨假體遠(yuǎn)端對(duì)骨皮質(zhì)在壓力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨內(nèi)壓增高所致，大腿痛的癥狀會(huì)在術(shù)后初期較明顯，后期會(huì)逐漸減輕或消失，對(duì)于頑固性的大腿痛，只能靠翻修手術(shù)去解除。如何減少大腿痛的發(fā)生率，是假體設(shè)計(jì)的問題，這集中體現(xiàn)在設(shè)計(jì)時(shí)要求假體遠(yuǎn)端必須壓配以期獲得足夠的即期穩(wěn)定。由于使用非骨水泥假體的病人大多數(shù)具有年輕、活動(dòng)量大的特點(diǎn)，造成了作用于假體與骨質(zhì)接觸界面之間所承受的應(yīng)力增加、剪切力矩增加、假體之間發(fā)生撞擊，活動(dòng)量大還可增加金屬與聚乙烯的磨損碎屑，這些都是導(dǎo)致假體松動(dòng)的原因，所以翻修對(duì)于特定的病人來講有時(shí)是不可避免的。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)證：◆活動(dòng)量大，較年輕的患者◆骨質(zhì)生長(zhǎng)潛能良好◆無明顯的骨質(zhì)疏松◆標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片顯示骨骼無畸形◆手術(shù)醫(yī)生對(duì)非骨水泥全髖關(guān)節(jié)的理解也是非常重要的選擇因素第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日禁忌證：◆急、慢性感染（局部感染或全身感染）◆髖關(guān)節(jié)有骨質(zhì)缺損的情況◆股骨正側(cè)位形態(tài)有明顯的異常和畸形◆病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松◆不能進(jìn)行配合的病人

第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日術(shù)后容易發(fā)生的問題：假體松動(dòng)：是置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥感染：是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥脫位：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見并發(fā)癥骨折：可以發(fā)生在術(shù)中，也可見于術(shù)后第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的措施：◆正確放置假體位置◆盡量保證關(guān)節(jié)周圍軟組織張力◆術(shù)中安裝假體之前充分利用試模檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度◆術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖的動(dòng)作◆術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)外固定時(shí)間第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日假體頸領(lǐng)的生物力學(xué)評(píng)價(jià)作用在股骨上的生理性張應(yīng)力是由生物負(fù)荷決定的，張應(yīng)力通過股骨頭以大約16o的角度作用于股骨上。股骨所受到的壓力，主要有張力和彎曲應(yīng)力，其合力是由生理負(fù)荷、負(fù)荷作用的角度、頸干角以及股骨頸自身長(zhǎng)度決定（圖1）。股骨假體的植入會(huì)改變這種正常的壓力，由于股骨頸的切除，張力軌跡被橫斷，股骨近端外側(cè)的正常張應(yīng)力不再存在（圖2）。如果股骨能保留符合自然生理張力的外形，假體可以得到長(zhǎng)期固定，并且可以使更多的負(fù)荷直接傳遞下去。同短柄、窄接觸面的假體相比，符合股骨生理形態(tài)，在內(nèi)外負(fù)荷傳遞側(cè)具有寬闊、圓形接觸面，這樣的長(zhǎng)柄（170mm）假體會(huì)有更合理的負(fù)荷分布，對(duì)于股骨來說，支撐假體的頸領(lǐng)有著非常重要的作用。

第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日Niedder發(fā)現(xiàn)在使用St.Georg長(zhǎng)柄（170mm）、柄橫截面寬、有寬大的頸領(lǐng)支撐在股骨上的假體的病例中，10年后只有3~4%發(fā)生股骨距吸收。在股骨固定假體不依靠頸領(lǐng)來支撐，廣義上講，必須依靠工程上所說的錐形接觸，在工程領(lǐng)域中，此類接觸期的長(zhǎng)短是可以計(jì)算出來的，因?yàn)椴牧咸匦允谴_定的，兩種組件的設(shè)計(jì)是匹配的，但活體骨骼上，這種估算是不存在的。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

假體柄越短，假體固定的區(qū)域也就越小。結(jié)果，水平分力就會(huì)分布到較小的區(qū)域，這樣會(huì)使單位面積上產(chǎn)生高的應(yīng)力。長(zhǎng)柄假體（170mm）水平分力分布在一個(gè)較為寬大的區(qū)域，這樣可以保護(hù)起固定作用的“懸空”假體，并且起到控制負(fù)荷通過股骨頸傳遞，接近自然的、生理的力的傳遞。第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥柄的使用：◆老年病人◆骨質(zhì)疏松患者◆股骨結(jié)構(gòu)為C型者，指：過股骨小粗隆的中點(diǎn)A點(diǎn)，作水平面的平等線與外側(cè)皮質(zhì)有交點(diǎn)B點(diǎn)，在AB平面以下7cm處的股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為D點(diǎn)，如AB：CD=1，則這樣的結(jié)構(gòu)稱為股骨構(gòu)為C型，則亦可以使用骨水泥柄。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日骨水泥柄的優(yōu)點(diǎn)：◆各種髓腔都可以使用◆對(duì)骨質(zhì)疏松者尤為適用◆有感染風(fēng)險(xiǎn)者亦可使用骨水泥的反應(yīng)：◆在骨水泥分子聚合時(shí)的反應(yīng)，在其從液態(tài)變成固態(tài)時(shí)的中間階段“面團(tuán)期”置入，反應(yīng)較小。◆對(duì)肝臟的毒性反應(yīng)，損害肝功能?！魧?duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的反應(yīng)，使心跳停搏◆血壓下降發(fā)生休克防止骨水泥反應(yīng)的措施：◆術(shù)前擴(kuò)容、輸液◆置入骨水泥時(shí)，需在面團(tuán)期◆骨髓腔的處理，擴(kuò)大脈沖式的沖洗，將髓腔內(nèi)的血與脂肪滴沖光?！魬?yīng)用第三代的骨水泥質(zhì)量好。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治：早期和近年關(guān)節(jié)置換感染率的研究◆歐洲全髖置換初期感染率（Charnley）：6.8%◆北美全髖置換初期感染率（Willson）：11%◆北美學(xué)者提出：普通手術(shù)室+常規(guī)用預(yù)防性抗生素◆Charnley提出：超凈（單向?qū)恿鳎┦中g(shù)室第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治：一、髖置換術(shù)后感染流行病學(xué)預(yù)防性抗生素研究（Lidwell）接受預(yù)防性抗生素治療感染率：0.6%未接受預(yù)防性抗生素組感染率：2.3%普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查：普通手術(shù)室THA（用抗生素）感染率由3.4%降至0.8%超凈手術(shù)室THA（用抗生素）感染率由1.2%降至0.3%結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別

第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治：二、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的細(xì)菌學(xué)研究◆大多數(shù)分離出革蘭氏陽性細(xì)菌，90%為葡萄球菌兩大組全髖術(shù)后感染的研究（美）表皮葡萄球菌分別為49%和45%金黃葡萄球菌分別為40%和23%◆革蘭陰性桿菌為15%，常為混合感染◆厭氧菌約為20%（過去），近十年為7~10%，最常見為消化球菌（PetococusSP）

第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治：三、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的診斷全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的分期分三期（依發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀）

早期：典型的術(shù)后感染癥狀感染性血腫→表淺感染→深部感染

中期：術(shù)后持續(xù)性疼痛，深部感染診斷延遲至術(shù)后為6~24月

晚期：置換后髖不痛

感染發(fā)生在術(shù)后2年以后

第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診治：四、人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染的治療翻修術(shù)中改變手術(shù)的指征：◆術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿液◆如有混濁性膿液或肉芽組織存在應(yīng)做涂處片或組織做冰凍切片檢查◆涂片陽性或冰凍切片檢查肉芽組織有急性炎癥表現(xiàn)應(yīng)中止手術(shù)結(jié)論：凡能證明有活動(dòng)性感染存在時(shí)應(yīng)考慮改行二期置換第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中不保留后交叉韌帶

后交叉韌帶的功能限制脛骨后移膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，增加張力膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，產(chǎn)生向后滾動(dòng)現(xiàn)象保留后交叉韌帶的全膝關(guān)節(jié)置換優(yōu)點(diǎn)：提供正常的功能，尤其是爬樓承擔(dān)脛股關(guān)節(jié)的切應(yīng)力，保護(hù)假體和骨界面穩(wěn)定保留后交叉的人工全膝關(guān)節(jié)置換缺點(diǎn)：外科手術(shù)暴露要求高嚴(yán)重畸形患者不適用脛骨和股骨的順應(yīng)性欠佳，增加磨損第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：向后滾動(dòng)◎后交叉韌帶產(chǎn)生正常的向后滾動(dòng)現(xiàn)象◎運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：在屈曲110度范圍內(nèi)，內(nèi)側(cè)髁不產(chǎn)生向后滾動(dòng)◎由于脛骨骨旋，外側(cè)股骨髁向后滾動(dòng)

PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定性◎在伸膝和屈曲90度位，平衡關(guān)節(jié)間隙，可以用獲得良好的穩(wěn)定性◎糾正內(nèi)外翻容易

PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：步態(tài)◎在平地上術(shù)后步態(tài)沒有差別◎爬樓功能沒有明顯可檢測(cè)到的差別◎前傾，屈曲度減少，可能導(dǎo)致脛骨假體載荷減少第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：假體應(yīng)力◎理論上，PCL承載對(duì)臨床影響較小◎不保留后交叉韌帶的假體松動(dòng)率與不保留者相近

PCL切除的優(yōu)點(diǎn)：減少磨損◎PCL切除有利于改善脛股關(guān)節(jié)假體表面的順應(yīng)性

第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征：

肩關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直

肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎

創(chuàng)傷性肱骨頭粉碎性骨折（關(guān)肩置換）禁忌癥：

肩部及全身感染者

肢體癱疾者

神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病

上肢功能有喪失者。（術(shù)后不能主動(dòng)活動(dòng)者）

由肩關(guān)節(jié)周圍軟組織或股腱病變而喪失活動(dòng)功能者，如肩周炎者。

第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日手術(shù)注意點(diǎn)：◆病人體位，與一般肩部手術(shù)相同，術(shù)肩抬高25o~30o。◆手術(shù)切口與顯露：鎖骨外1/3喙突與角肌止關(guān)保留肩胛下肌的長(zhǎng)度，不能損傷腋神經(jīng)?！綦殴撬枨粩U(kuò)髓：于肱骨結(jié)節(jié)向溝上方1.5cm處、肱骨頭前外側(cè)方向肱骨縱軸方向鉆孔，用錐形髓腔鉆裝上T型手柄，從小號(hào)開始擴(kuò)髓，引皮質(zhì)有阻力為止?！舭惭b肱骨頭截骨導(dǎo)向器，測(cè)量肱骨頭后傾角，安裝肱骨頭截骨導(dǎo)向尺，切除肱骨頭，放置肱骨肢體試模?！艏珉斡鄣臏?zhǔn)備：術(shù)前攝片要求：肩胛盂的軸位片，CT在三維重建，層掃描，MRI檢查，來了解肩胛盂的中央部位，從盂唇邊緣切除關(guān)節(jié)囊，找到盂的中央部位，使用關(guān)節(jié)盂中心定位器，選定盂的大小，切除關(guān)節(jié)盂軟骨面，打磨成形，開槽，置入合適的關(guān)節(jié)盂，再置入肱骨假體使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，縫合肩胛下肌。術(shù)后處理：術(shù)后第1天，作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，站立位的擺鐘活動(dòng)和臥位的，外展及外旋活動(dòng)。術(shù)后2~4天出現(xiàn)，14天可達(dá)肩關(guān)節(jié)0o位。

第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日羥莖磷灰石雙涂層特點(diǎn)：

表面粗糙度為21±0.95微米。

微孔直徑為由內(nèi)向外：9.23~480.3微米

微孔涂層的平均百分比由內(nèi)部的14.9%到外表面的73.3%

厚度為35~150微米，結(jié)度為50~60%的莖磷灰石表面加入微孔的粗糙面上。優(yōu)點(diǎn)：

保證假體的早期固定

有足夠的微孔保證外骨的生長(zhǎng)，使假體穩(wěn)定。

提高假體與骨接觸面的機(jī)械固定，有利于骨的修復(fù)過程。

使病人可以早期活動(dòng)。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日高分子聚乙烯內(nèi)襯特點(diǎn)：

可腔模壓制造

有更好的融凝聚合力

純度好，分子量很高的一種樹脂。

有更高的極限強(qiáng)度，增加耐磨性。

優(yōu)點(diǎn)：

金屬臼杯的緊密壓配，降低內(nèi)懷與臼之間的微動(dòng)。

使內(nèi)襯與金屬懷之間達(dá)到最大程度的匹配，減少塑性變形，減少二層之間的活動(dòng)度，從而減少聚乙烯磨屑的產(chǎn)生。

增加懷與髖臼的穩(wěn)定性。

聚乙烯內(nèi)襯有不同的規(guī)格，22mm、26mm、28mm、32mm，適應(yīng)各種不同的選擇。

第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日髖臼返修時(shí)生骨蛋的的運(yùn)用：無菌松動(dòng)是THA術(shù)后一種長(zhǎng)期的并發(fā)癥，必須要有自體骨的移植，有三個(gè)因素影響到臼的重建?！蚶^發(fā)微粒碎片之后的骨丟失◎適應(yīng)性骨垂塑和應(yīng)力摭蓋現(xiàn)象。◎繼發(fā)于假體的大小，材料的性質(zhì)和其表面的特性?！蚣袤w與骨接觸面上界面應(yīng)力的不平衡。骨吸收的潛在原因是關(guān)節(jié)內(nèi)高分子聚乙烯或金屬，或陶瓷周圍有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關(guān)，手術(shù)有微粒碎片的存在，這與植入物的材料有關(guān)，手術(shù)應(yīng)把取出微粒為焦點(diǎn)，并用異體或自體骨填充缺損處，RobertL，提出使用生骨蛋白來治療骨的缺損，生骨蛋白提供多孔的三維結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)向骨內(nèi)生長(zhǎng)，主要是由磷酸成份，植入體內(nèi)時(shí)變硬，能抗壓力，但不能撫切變和扭轉(zhuǎn)，骨蛋白可以在植骨時(shí)作為一種輔助材料，促進(jìn)植骨的愈合。

第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日DVTProphylaxis:BetterLivingThroughChemistry–OpposesPaulA.Lotke,M.D.Duringthepastdecade,theprevalenceofsymptomaticpulmonaryemboliaftertotaljointsurgery,hasbeenreducedtolessthan1%,andtherateoffatalpulmonaryemboliisonly0.1to0.2%.Thisprevalenceissurprisinglysimilarwithmostprophylacticregimens.Thisreductionisbelievedduetoearlymobilization,betteranesthesiaandshortersurgicaltimes.Despitetherelativelylow-incidenceoffatalpulmonaryemboli,thedebatecontinuesastothebestmethodstopreventthromboembolicdisease.第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日Mostofthecurrentrecommendationsforprophylaxisarebasedonthevenographicevidenceofdeepvenousthrombosis,yettheredoesnotseemtobeadirectcorrelationbetweenthepresenceofDVTandPE.AproportionatereductioninDVTdoesnotresultinasimilarreductionintheprevalenceofpulmonaryemboliorfatalPE.Therefore,DVTmaynotbeanappropriatesurrogatemarkerforthepatientsatriskforpulmonaryemboli,andleadustoquestiontherecommendationsbasedsolelyonDVT.Whilepulmonaryembolismisrecognizedtobearisktopatientsaftertotaljointarthroplasty,itiscurrentlysignificantlylowerthanpreviouslythoughtandmustbebalancedagainsttherisksofpotentialbleedsfromchemotherapeuticprophylacticagents.Thebleedingcomplicationscanbeincreasedanywherefrom2%to5%.第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日Aspirinisknowntoinhibitplateletfunctionimmediatelyandcompletelyfortheentirelifespanoftheplateletandhasbeeneffectiveinreducingthrombiforavarietyofclinicalproblems.ItappearstoprotectpatientsfromPEwithminimaladdedrisks.Ourevaluationof2.850consecutiveprimarytotalkneeshasshownafatalpulmonaryembolismrateof0.1%inpatientsusingaspirin,325mgtwiceadayfor6weeks.Thiscomparesfavorablytootherregimens.Balancingourresultswithaspirin,alongwithearlymobilization,morerapidsurgery,betteranesthesiaandreducedbleedingrisks,wecontinuetorecommendaspirinasourchemoprophylacticagentofchoice.第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日預(yù)防DVT（深靜脈血栓）在過去10年中，在全關(guān)節(jié)手術(shù)之后發(fā)生有癥狀的肺栓塞減少到？，因其死亡率只是0.1~0.2%，這種結(jié)果與大多數(shù)預(yù)防方案驚人相似，減少原因于早期活動(dòng)，麻醉效果較好和手術(shù)時(shí)間較短，盡管致命肺栓塞的發(fā)生率相對(duì)較低，關(guān)于預(yù)防血栓栓塞該用什么最好的方法仍有爭(zhēng)論?，F(xiàn)在大多數(shù)推薦為預(yù)防的方案基于深靜脈血栓所見癥狀，但DVT的存在和PE之間并沒有直接的關(guān)聯(lián)，DVT的成比例的下降并不意味著PE的發(fā)生也同樣會(huì)下降，因此不能把DVT作為有PE危險(xiǎn)的病人的替代標(biāo)志，不禁要問基于單—DVT的方案是否現(xiàn)實(shí)。

第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

雖然全關(guān)節(jié)手術(shù)之后的病人被認(rèn)為會(huì)發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)，但比之過去已低許多必須應(yīng)用化療預(yù)防藥物抵抗可能的出血危險(xiǎn)，出血并發(fā)癥在任何部位都有增加2%-5%的危險(xiǎn)。

Aspirin已公認(rèn)能立即完全在整個(gè)生存期抑制血小板功能，并有效地減少各種原因引起的血栓，它可以使患者防止PE只有極小的風(fēng)險(xiǎn)，在2850例原發(fā)全膝關(guān)節(jié)患者中用Aspirin的病人因PE死亡僅是0.1%股骨為325mgbid，6周，比起其它治療方案要比得多。

第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日70年代用小劑量的肝素來預(yù)防深靜脈血栓。

80年代用小劑量的華法林來防止血栓形成。

90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑。據(jù)美國(guó)的資料，如不采取預(yù)防措施，則50%下HR病人，60%TKR病人全發(fā)生DVT。使用華法林后危險(xiǎn)性下降了20~25%，使用低分子肝素比華法林的使用好50%，使用Xa抑制劑fondaparinax比低分子肝素提高療效55%。Aspirin對(duì)降低肺動(dòng)脈的栓塞有特效。

第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中：◆光滑假體柄與粗糙假體柄的不同：同時(shí)植入同一個(gè)病人，25小時(shí)后，雙側(cè)假體的分層掃描：表面光滑假體柄表面粗糙假體柄假體與骨表面：完全失去連接與骨連接，無透亮線有無移位：無移位無移位橫向移位：無無縱向下沉：10-20cm表面有擦跡2-3cm◆假體與骨的接觸面的程度或與骨水泥界面的接觸，是人工假體壽命的關(guān)鍵所在。

第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日◆假體的幾何形狀與假體界面在受力后的蠕動(dòng)，可以引起假體周圍的骨吸收，或使骨水泥失去與假體的連接，引起應(yīng)力集中，導(dǎo)致假體的松動(dòng)或移位?！艟时垡蚁┑哪p微?？蛇M(jìn)入骨髓腔，達(dá)到磨損部位，導(dǎo)致應(yīng)力集中，假體松動(dòng)。金屬微粒亦可以導(dǎo)致假體松動(dòng)?！艄撬嗟暮穸纫笥?mm，才能使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。◆光滑的人工柄最好是無領(lǐng)的，它的下沉可以使股骨緊密接觸。（在允許范圍內(nèi)）

第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日討論：骨水泥置入人工關(guān)節(jié)時(shí)，病人的死亡率如何？怎樣來避免？◆骨水泥術(shù)中的死亡率為0.01%，與外傷、心臟、肺的功能及全身狀況有關(guān)，提高氧分壓及注意電解質(zhì)的平衡可以減少其發(fā)生率?！舴湃牍撬鄷r(shí)，由軟→硬，

可使血壓下降10——30mmHg

心率增加10——20次者，占20%

心率紊亂者1——5%◆發(fā)病突然，無先兆癥狀?！裟壳?，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥反應(yīng)而危及生命的問題的研究很少，文獻(xiàn)資料不多。

第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日◆需要搞清楚的問題：

骨水泥是什么？它的結(jié)構(gòu)式如何？

骨水泥的反應(yīng)是過敏？還是其它的原因？

骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查？

骨水泥的毒性反應(yīng)是如何作用的？因放置于骨髓腔內(nèi)或髖臼內(nèi)，是如何作用到其它系統(tǒng)的？

與機(jī)體的免疫功能有否關(guān)系？

與創(chuàng)傷心肺功能的關(guān)系如何解釋？◆骨水泥假體的失效因素較多，與其力學(xué)效應(yīng)有關(guān)：骨水泥的技術(shù)分級(jí)A→D級(jí)骨水泥產(chǎn)品：1——3代骨水泥第1代失敗率為：30%

第2代失敗率為：5——10%

第3代失敗率：L5%，使用遠(yuǎn)段加塞加壓，擴(kuò)容，假體位置放正確，少孔隙率?！艨晌展撬?/p>

第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日非骨水泥柄的遠(yuǎn)程效果◆的生物學(xué)固定◆再好的應(yīng)力作用◆壓配正確，力學(xué)作用無影響鈦合金多孔表面柄的效果◆有效低的彈性模量◆與骨緊密結(jié)合◆減少應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象◆孔直徑在100——400cm圓錐形的非骨水泥柄◆應(yīng)力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問題◆磨損和微粒碎硝是各種并發(fā)癥的原因股骨頭壞死的病例：頭壞死<40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負(fù)重面股骨頭壞死的表面置換術(shù)，適用于年輕人，頭表面壞死小于50%，可作雙筒型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，條件是年輕，髖臼正常，但可以影響股骨頭下應(yīng)力的改變，導(dǎo)致早期松動(dòng)，發(fā)生再次疼痛，磨損髖臼。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日股骨頭壞死的全髖關(guān)節(jié)置換

老年人的股骨頭壞死

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)間隙的破壞髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DDH：半脫位：<5%

輕度脫位：65%

全脫位：>100%第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日髖臼的問題：

髖臼變淺

傾斜度（髖臼角）增大

髖臼前上方缺損方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髖臼盡是達(dá)到解剖位置，不能過度前傾，使用股骨頭自體植骨。股骨的問題：

發(fā)育不良

前傾角增大

股骨髓腔變小方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

羥基磷灰石涂層，多孔涂層與表面涂層鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細(xì)胞直接長(zhǎng)入，骨與植入物的連接作用機(jī)制目前不清楚。多孔表面直徑100——400cm，可促使骨的傳導(dǎo)，骨誘導(dǎo)，成骨作用，促進(jìn)表面骨生長(zhǎng)，促進(jìn)骨沉積。羥基磷灰石的成份：α—磷酸三鈣→正磷酸鹽

β—磷酸三鈣→焦磷酸鹽涂層厚度：75μm—125μm，需作表面工藝噴漿過程，使假體與骨組