內科學呼吸系統(tǒng)課件

內科學呼吸系統(tǒng)課件第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日第一章肺炎鏈球菌肺炎又稱肺炎球菌肺炎、大葉性肺炎。起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線呈肺段或肺葉實變，可并休克【病因病機】肺炎鏈球菌為G+球菌，成雙或短鏈。老幼易并休克【病理】充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：受涼疲勞病史，驟起高熱、寒戰(zhàn)39~40℃，血痰或鐵銹色痰。二、體征：急病容單純皰疹胸膜摩擦音肺實變體征消散期濕鑼音休克ARDS【并發(fā)癥】休克、胸膜炎膿胸、心包炎腦膜炎關節(jié)炎等【實驗室檢查】

WBC10~20*109/L

N＞80%

痰涂片痰培養(yǎng)血培養(yǎng)PCR【X線】模糊陰影或實變影機化第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日【診斷與鑒別診斷】

典型癥狀體征X線【治療】一、抗菌治療：首選青霉素G重癥可達1000萬~3000萬U/d，分四次ivdrip可用喹諾酮，頭孢類

(頭孢噻肟或頭孢曲松)多重耐藥可用萬古霉素二、支持療法：休息飲食監(jiān)測吸氧三、并發(fā)癥處理第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日第二章肺結核結核分枝桿菌▲分四類：人型(占90%以上)牛型非洲型鼠型▲生物學特性：1.抗酸性2.多形性3.生長緩慢4.抵抗力強5.結構復雜【結核病在人群中的傳播】一、傳染源：痰菌(+)者二、傳染途徑：飛沫傳播三、易感人群四、化療對TB菌影響：2W減少至5%4W減少至0.25%第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日【TB發(fā)生與發(fā)展】一、原發(fā)感染：原發(fā)綜合癥二、繼發(fā)性TB：是臨床、流行病學防治工作的重點繼發(fā)性TB發(fā)病方式：1.慢輕肺尖或鎖骨下好2.快廣泛空洞播散【病理學】一、基本病理：炎性滲出增生(TB結節(jié))干酪樣壞死二、病理轉歸：慢反復播散纖維化硬結液化空洞鈣化第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】一、癥狀(一)呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽咳痰最常見空洞痰多，可膿性2.咯血3.胸痛4.呼吸困難(二)全身癥狀發(fā)熱(最常見)午后潮熱倦怠盜汗納差消瘦月經不調二、體征實變；空洞時聞及支氣管呼吸音胸腔積液TB性風濕癥【肺結核診斷】一、診斷方法(一)病史癥狀體征1.癥狀體征2.診療過程3.接觸史第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日(二)影像學診斷X線檢查：重要方法

可發(fā)現(xiàn)輕微病變

有無空洞等特點：上葉尖后段和

下葉背段。CT：隱蔽微小病變(三)TB菌檢查

確診的主要方法1.痰標本的收集：①初診要送三份痰標本，清晨，夜間，即時痰②復診每次送兩分痰標本2.痰涂片檢查簡易可靠3.痰培養(yǎng)金標準4.其他PCR、核酸探針(四)纖支鏡(五)結核菌素試驗

WHO推薦用純蛋白衍化物(PPD)硬結直徑=(橫徑+縱徑)/2≥5mm弱陽性≥10mm陽性≥20mm強陽性(或水泡、淋巴管炎)第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、肺TB的診斷程序1.可疑癥狀患者的篩選主要可疑癥狀：咳嗽2W

以上咯血午后低熱乏力盜汗月經不調有接觸史or肺外TB應查TB菌和X線2.是否肺TB2W后復查3.有無活動性活動性：邊緣模糊不清中心溶解和空洞或者播散病灶無活動性：鈣化硬結纖維化或痰菌（-）無癥狀4.是否排菌三、肺TB分類標準和診斷要點(一)TB分類和診斷要點1.原發(fā)型肺結核2.血行播散型肺結核⑴急性(粟粒型肺TB)⑵亞急性⑶慢性第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

⑴急性(粟粒型肺TB)

多見幼青

成人亦可

急

高熱

中毒癥重

并腦膜炎。X線：2W左右全肺粟粒

三均勻：大小

密度

分布均勻

2毫米

⑵亞急性

緩輕、雙上中

⑶慢性肺野

三不均3.繼發(fā)性肺結核

成人、遷延、反復。

壞死、液化、空洞。

⑴浸潤性肺結核

⑵空洞性肺結核

⑶結核球

⑷干酪樣肺炎

⑸纖維空洞性肺結核4.結核性胸膜炎5.其他肺外結核6.菌陰肺結核(二)痰菌

檢查記錄格式

涂(+)涂(-)培(+)培(-)

當無痰或未查痰時

則注明(無痰)或(未查)

第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日(三)治療狀況記錄1.初治下列之一①尚未開始抗結核治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。2.復治下列之一①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。四、肺結核的記錄方式分類、部位、范圍、痰菌、化療史?！捐b別診斷】一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支氣管擴張四、肺癌五、肺膿腫六、縱隔和肺門疾病七、其他疾病第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日【結核病的化學治療】一.化學治療的原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。分為強化和鞏固兩個階段二.化學治療的主要作用1.殺菌作用2.防止耐藥均產生3.滅菌三.化學治療生物學機制1.殺菌2.抑菌3.頓服：清晨四.常用抗結核病藥物(一)INH，H殺菌、最強300mg，qd，副：肝↓周圍N炎癥。、(二)RFP，R對巨c內外均有快速殺菌450~600mgqd間歇：600~900mg,2~3/W副：肝↓，妊娠：忌、慎(三)PZA，Z殺巨c內，初治僅頭兩月用，1.5qd或1.5~2.0g，3次/W副：高尿酸，肝↓，關節(jié)痛第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日(四)EMB，E0.75~1.0，qd，或1.0~1.25，3次/W副：視神經炎預測視力，兒童不用(五)SMS殺菌,巨c外0.755次/W或0.75~1.0，2~3次/W副：耳毒性前庭腎慎用：老幼孕聽腎↓五.統(tǒng)一標準化療方案(一)初治涂陽1.2HRZE/4HR2.2H3R3Z3E3/4H3R3(二)復治涂陽2HRZSE/4~6HRE2H3R3Z3S3E3/4~6H3R3E3(三)初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日六、耐藥肺結核全程督導化療DOTS七、板式組合藥和復合固定劑量組合藥【其他治療】一、對癥治療二、咯血:(一)、鎮(zhèn)靜（二）、體位(患側臥)（三）、止血1、垂體后葉素5~10U+40mliv15~20’40U+500mlivgtt2、EACAPAMBA安絡血等

(四)、介入動脈栓塞（支氣管動脈）（五)預防和搶救窒息1、頭低足高45°俯臥位2、拍擊健側背部3、充分體位引流4、直接刺激咽部5、氣管插管6、硬質支氣管鏡吸引7、氣管切開

（六）防止肺結核播散

第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日第三章支氣管哮喘

多種細胞細胞組分氣道慢性炎癥反應性↑臨床反復發(fā)作喘息氣急胸悶咳嗽呼氣相延長【病因病機】一、病因1.個體2.環(huán)境塵螨花粉二、發(fā)病機制(一)免疫學機制IgE炎性介質細胞因子(二)氣道炎癥(三)氣道高反應性(四)神經機制第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日【病理】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀反復發(fā)作哮鳴音呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽端坐夜間凌晨發(fā)作和加重咳嗽變異型哮喘運動性哮喘二、體征廣泛哮鳴音呼氣音延長寂靜胸【實驗室及輔查】通氣功能激發(fā)試驗舒張試驗PEF變異率血氣X線變應原檢測【診斷】一、診斷標準1.反復發(fā)作喘息變應原2.雙肺哮鳴音呼氣相3.經治療或自行緩解4.除外他病5.激發(fā)舒張PEF變異率第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、分期及病情分級1.急性發(fā)作期輕中重危重2.慢性持續(xù)期3.緩解期【鑒別診斷】1.心源性哮喘2.喘息型慢支3.肺癌【并發(fā)癥】氣胸肺不張慢支肺氣腫肺心病【治療】無特效一、脫離變應原二、解痙平喘1.β2受體激動劑首選霧吸沙丁胺醇(可iv)特布他林2.M受體拮抗劑協(xié)同霧吸異丙托溴胺泰烏托品3.茶堿類4.糖皮質激素倍氯米松(BDP)布迪奈德氫考100~400mg

ivdrip甲強龍80~160mg

ivdrip第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、補液糾酸無心腎衰補液3000~5000ml/dpH<7.2補堿四、氧療輔助通氣(無創(chuàng)有創(chuàng))第四章慢性阻塞性肺疾病COPD：慢支和/或肺氣腫氣流受限不完全可逆慢支：每年咳嗽咳痰三個月以上連續(xù)兩年或更長除外他因肺氣腫：終末呼吸性氣腔不均一擴張結構破壞【病因病機】吸煙粉塵空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日【病理】支氣管粘膜變性壞死潰瘍纖毛倒伏粘連脫落粘液腺杯狀細胞增生肺泡擴張破裂血管床受壓減少血管重塑→缺氧共同作用形成肺A高壓→右心擴大肥厚衰竭【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難標志性4.喘息胸悶二、體征早期無異桶狀胸過清音心界小肝界下降呼吸音弱呼氣延長干濕啰音【實驗室及輔查】一、肺功能二X線三CT四血氣五WBC痰培養(yǎng)第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日【診斷與分級】FEV1/FVC<70%FEV1<80%預計值分期急性加重期穩(wěn)定期【鑒別診斷】1.支氣管哮喘2.支氣管擴張3.TB4.肺癌【并發(fā)癥】1.慢性呼衰2.氣胸3.慢性肺心病【治療】一、一般治療教育戒煙鍛煉低流量吸氧二、解痙平喘

1.β2受體激動劑

2.M受體拮抗劑

3.茶堿類

4.糖皮質激素三、抗生素第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日第五章慢性肺源性心臟病支氣管-肺組織胸廓肺血管病變→血管阻↑肺動脈高壓右心擴大肥厚衰竭【病因】一、支氣管肺疾病COPD80%~90%二、胸廓運動障礙三、肺血管疾病【病機病理】肺功能結構不可逆改變反復氣道感染和低氧血癥體液因子→肺血管重塑肺動脈高壓→

右心擴大肥厚衰竭一、肺動脈高壓的形成(一)功能性因素更為重要缺氧高碳酸血癥酸中毒→血管收縮痙攣(二)解剖學因素1.肺小動脈炎管壁增厚管腔狹窄纖維化閉塞2.肺氣腫肺泡內壓↑壓迫肺泡毛細血管肺泡壁破裂毛細血管床減損3.肺血管重塑4.血栓形成肺微小A第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日(三)血容量增多粘稠度增加二.右心擴大肥厚衰竭三.其他臟器腦肝腎胃腸內分泌血液系統(tǒng)【臨床表現(xiàn)】一、肺心功能代償期1.癥狀咳嗽咯痰氣促呼吸困難2.體征紫紺肺氣腫征干濕啰音心音遙遠P2>A2劍突下心搏增強頸靜脈充盈二、肺心功能失代償期(一)呼吸衰竭1.癥狀呼吸困難加重夜間為甚頭疼失眠白天嗜睡神志恍惚譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)2.體征明顯發(fā)紺球結膜充血水腫視網(wǎng)膜血管擴張視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張皮膚潮紅多汗第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日(二)右心衰竭1.癥狀氣促更明顯心悸食欲↓腹脹惡心2.體征發(fā)紺更明顯頸V怒張劍突下收縮期雜音肝大壓痛腹水肝頸征+下肢水腫少數(shù)可肺水腫全心衰【實驗室及其他檢查】1.X線右下肺動脈干擴張≧15mm橫徑與氣管比值≧1.07肺動脈段明顯突出≧3mm右心室增大2.ECG右室肥大3.UCG4.血氣【診斷】【鑒別診斷】1.冠心病2.風心病3.原發(fā)性心肌病擴心【治療】一、急性加重期(一)控制感染(二)通暢呼吸道改善呼吸功能氧療輔助通氣第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

(三)控制心力衰竭1.利尿劑弱小2.洋地黃速效小量3.血管擴張劑(四)對癥處理心律失常抗凝加護【并發(fā)癥】1.肺性腦病缺氧二氧化碳潴留→精神神經癥狀首要死因2.電解質酸堿失衡3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日第六章呼吸衰竭肺通氣↓和/或換氣↓PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg【病因】一.氣道阻塞性病變COPD二、肺組織病變三、肺血管疾病四、胸廓和胸膜病變五、神經肌肉疾病【分類】一.按照動脈血氣分析分類1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg二、按照發(fā)病急患分類1.急性呼衰2.慢性呼衰【病機和病理生理】一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制1.肺通氣不足PaO2↓PaCO2↑第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.彌散障礙PaO2↓3.通氣/血流失調PaO2↓4.肺內動靜脈分流↑二.低氧和高碳酸對機體影響1.對中樞神經系統(tǒng)完全停氧4~5分鐘即不可逆腦損傷肺性腦?。蝗毖魿O2↑

→神經精神障礙煩躁嗜睡晝夜倒置精神錯亂昏迷抽搐腦血管擴張腦水腫顱內壓增高2.對循環(huán)系統(tǒng)的影響B(tài)p↓心律失常心臟驟停心肌纖維化硬化肥厚心衰3.對呼吸系統(tǒng)的影響缺氧經頸動脈體主動脈體感受器興奮呼吸中樞缺氧對呼吸中樞直接作用是抑制PaO2<30mmHg呼吸抑制CO2強興奮呼吸中樞長期CO2↑中樞對CO2耐受PaCO2>80mmHg則麻醉第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.對腎影響腎功↓5.消化潰瘍出血肝↓6.酸堿電解質酸中毒K↑第一節(jié)急性呼吸衰竭【病因】急性通氣↓

和/或換氣↓【臨床表現(xiàn)】一、呼吸困難二、發(fā)紺三、精神神經癥狀四、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)五、消化泌尿表現(xiàn)【診斷】一、血氣二、肺功能三、X線CT核素【治療】一、保持呼吸道通暢(一)仰臥位頭后仰托起下頜將口打開(二)清除氣道內異物分泌物(三)人工氣道：1.簡便人工氣道①口咽通氣道②鼻咽通氣道③喉罩第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.氣管內導管最可靠①氣管插管②氣管切開解痙平喘藥物二、氧療1.吸氧濃度Ⅰ型＞35%

Ⅱ型＜30%

2.吸氧裝置

1)鼻導管或鼻塞吸入氧濃度（%）

=21+4×（L/min）2)面罩三.增加通氣量改善CO2↑1.呼吸興奮劑多沙普侖2.機械通氣無創(chuàng)正壓四.病因五.支持監(jiān)測糾酸

第二節(jié)慢性呼衰[病因]COPDTB[臨床表現(xiàn)]一.呼吸困難二.精神神經癥狀晝夜顛倒肺性腦病三.循環(huán)系統(tǒng)[診斷]血氣[治療]一.氧療COPD低流量二.機械通氣三.抗感染四.呼吸興奮劑阿米三嗪主A體五.酸堿平衡酸中毒第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

第八章

胸腔積液【病因和發(fā)病機制】1.胸膜毛細血管靜水壓↑2.胸膜通透性↑3.胸膜毛細血管內膠體滲透壓↓4.壁層胸膜淋巴引流障5.損傷6.醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】1.癥狀呼吸困難胸痛咳嗽2.體征胸膜摩擦感摩擦音氣管移位【實驗室和特殊檢查】1.胸腔穿刺胸水檢查2.X線檢查3.超聲檢查4.胸膜活檢5.胸腔鏡或開胸活檢6.支氣管鏡【診斷與鑒別診斷】1.確定有無胸腔積液2.區(qū)別漏出液和滲出液3.尋找胸腔積液的病因【治療】1.結核性胸膜炎一般治療抽液抗結核糖皮質激素2.類肺炎型胸腔積液膿胸抗炎抽液引流沖洗3.惡性胸腔積液

第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日第九章氣胸類型