普外科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2018年普外科醫(yī)療質(zhì)量

安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、方案制定目的1.貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.建立、健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的長效管理和考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。切實(shí)提高科室醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力，3.運(yùn)用質(zhì)量管理方法及工具開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、方案制定的依據(jù)1、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》2、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、患者安全十大目標(biāo)、十八項(xiàng)核心制度等相關(guān)的管理辦法與規(guī)章制度。3、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求。三、成立科室質(zhì)量、安全管理小組

組長：李聲偉成員：方行繼

馮家麗

王開軍

田呈平

王波

曹文明

宋濤劉珊

王苗職責(zé)：李聲偉:為科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。。職責(zé)方行繼：負(fù)責(zé)門診病人管理，犬傷門診管理門診傳染病管理馮家麗：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)。職責(zé)王開軍：質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控自查，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，開展科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)，做好質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄，通報(bào)質(zhì)量安全檢查情況，參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師例會(huì)并向科室傳達(dá)例會(huì)精神，向院質(zhì)量管理部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。

職責(zé)

王波（曹文明）：科室感控員負(fù)責(zé)醫(yī)療院感各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)測，監(jiān)督科室醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。組織本科醫(yī)生參加感控知識(shí)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)師感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感控部，完成院感工作記錄。職責(zé)田呈平：負(fù)責(zé)科室二甲制度的培訓(xùn)、考核、檔案整理?？剖宜幨沦|(zhì)控員，負(fù)責(zé)合理用藥，抗菌素使用的質(zhì)控?？剖铱冃Ыy(tǒng)計(jì)，手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。職責(zé)宋濤：負(fù)責(zé)科室每年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，安排、學(xué)習(xí)培訓(xùn)，考核。三基三嚴(yán)的計(jì)劃，學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考核。每月不良事件、危急值、各項(xiàng)討論數(shù)據(jù)的收集分析。肖立聰：負(fù)責(zé)科室臨床路徑的統(tǒng)計(jì)分析。佘麗娜：負(fù)責(zé)科室碎石病人的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析。職責(zé)王苗：負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量安全監(jiān)控自查，開展護(hù)理質(zhì)量與安全知識(shí)培訓(xùn)，分析護(hù)理質(zhì)量安全運(yùn)行數(shù)據(jù)、病人投訴情況，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，對(duì)護(hù)理質(zhì)量安全存在缺陷認(rèn)真分析，并提出改進(jìn)措施，參見醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控護(hù)士例會(huì)并向科室傳達(dá)例會(huì)精神。職責(zé)劉珊：院感護(hù)士定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感控部。做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。組織本科室護(hù)理人員感控知識(shí)培訓(xùn)，參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)，做好各項(xiàng)院感工作記錄。四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：效率指標(biāo)：1、出院患者平均日≤10天。2、病床使用率≥93%。3、藥占比見醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)第27項(xiàng)列表。四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：1、醫(yī)療安全不良事件每百張床位年報(bào)≥10件2、科室終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無丙級(jí)病歷）3、出院病歷3日歸檔率100%4、處方合格率≥95%5、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)定四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：6、“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%7、在崗人員三基三嚴(yán)考核合格率≥95%，在崗人員參加三基三嚴(yán)培訓(xùn)覆蓋率≥90%8、住院超過30天患者病情分析率100%9、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：10、危急值處理率100%11、醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%12、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%13、手術(shù)前后診斷符合率≥90%14、入院與出院診斷符合率≥95%四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：15、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%16、急危重癥搶救成功率≥85%17、法定傳染病報(bào)告率100%18、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%19、申請(qǐng)單書寫合格率≥90%20、患者出院后，病歷歸檔率100%四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：21、開展成分輸血比例≥90%22、輸血申請(qǐng)單審核率100%23、輸血治療知情同意書簽署率100%24、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%25、臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%26、輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：27、普外科藥品指標(biāo)：藥占比23%，耗材比7.2%，門診抗菌藥物使用率10%，住院抗菌素使用率54%，抗菌藥物使用強(qiáng)度35DDD,一類切口抗生素使用率25%，基藥使用率35%。28、不合理處方≤１％29、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)四、科室質(zhì)量控制指標(biāo)：30、基本藥物使用率≥35%31、醫(yī)囑、處方合格率≥95%32、處方藥品通用名稱使用率≥95%33、手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%34、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤0.5%五、實(shí)施細(xì)則（一）、科室質(zhì)量、安全小組總體活動(dòng)安排1、活動(dòng)時(shí)間：每月固定召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全小組會(huì)議。時(shí)間為每月最后一周周四進(jìn)行，若科室遇到特殊情況可順延至周五，以不影響科室正常工作，及時(shí)解決科室各項(xiàng)管理工作遇到的問題。五、實(shí)施細(xì)則2、活動(dòng)內(nèi)容：（1）針對(duì)科室日常運(yùn)行存在的質(zhì)量安全問題進(jìn)行研究分析整改，可選擇一個(gè)突出問題作在主題，充分應(yīng)用PDCA等質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)。（2）對(duì)于專項(xiàng)質(zhì)量安全管理活動(dòng)進(jìn)行分析，對(duì)存在的問題制定持續(xù)改進(jìn)措施。（3）對(duì)醫(yī)院本月下發(fā)的質(zhì)量考核通報(bào)進(jìn)行就本科存在問題分析，對(duì)存在問題制定持續(xù)改進(jìn)措施，列入下月工作計(jì)劃。

五、實(shí)施細(xì)則

3、活動(dòng)地點(diǎn)：本科醫(yī)辦室，參加人員：本科全體醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)控員。4、每次活動(dòng)前，要提前一周安排主題并通知小組質(zhì)控人員積極準(zhǔn)備自己分管質(zhì)控工作的相關(guān)問題。五、實(shí)施細(xì)則（二）、科室質(zhì)量安全集中自查1、時(shí)間：每月最后一周周三2、參加自查人員：全體質(zhì)控小組成員3、檢查內(nèi)容：結(jié)合科室實(shí)際情況自行定制科室質(zhì)量安全自查項(xiàng)目。五、實(shí)施細(xì)則（二）、科室質(zhì)量安全集中自查4、檢查結(jié)果運(yùn)用：（1）將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，全科通報(bào)。（2）作為科室質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。（3）作為科室績效考核分配的重要依據(jù)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：1、臨床科室加強(qiáng)病案質(zhì)量管理（1）重點(diǎn)病歷：急診病歷、手術(shù)病歷、輸血病歷、疑難病歷、危重病歷、有并發(fā)癥的病歷、非計(jì)劃再次手術(shù)的病歷、住院超過30天病歷、死亡病歷等，要進(jìn)行全覆蓋的病歷質(zhì)控。（2）日常運(yùn)行的病歷監(jiān)管：每周五進(jìn)行一次病案專項(xiàng)檢查，出科病歷進(jìn)行全質(zhì)控。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：（3）檢查方法：以《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》為依據(jù)，運(yùn)行病歷每次至少抽取每位醫(yī)生3份病歷，出科病歷全質(zhì)控。（4）活動(dòng)地點(diǎn)：本科醫(yī)辦室，參加人員：全體醫(yī)生。（5）對(duì)存在的問題詳細(xì)記錄在病歷質(zhì)控本上，每月對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總、原因分析，提出改進(jìn)措施，每月質(zhì)控會(huì)議對(duì)所存在的問題進(jìn)行反饋、落實(shí)整改；并在科室質(zhì)量、安全小組會(huì)議上對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總歸納，分析原因，提出整改措施，每季度利用質(zhì)量工具對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)整改。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：2、醫(yī)院感染管理：（1）每月第三周周五全科醫(yī)護(hù)組織一次院感知識(shí)培訓(xùn)，召開醫(yī)院感染管理會(huì)議并有記錄。（2）對(duì)院感環(huán)節(jié)進(jìn)行日常監(jiān)測并有記記錄，每周院感小組對(duì)科室院感環(huán)節(jié)進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查并有記錄，并用質(zhì)量工具方法持續(xù)改進(jìn)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：3、臨床路徑管理、單病種管理：（1）建立臨床路徑、單病種專項(xiàng)登記本。（2）按時(shí)上報(bào)、做好登記，有分析及改進(jìn)措施。（3）每月在科室質(zhì)量、安全小組會(huì)議上對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總歸納，提出改進(jìn)措施。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：4、合理用藥管理：（1）每月第二周周三進(jìn)行一次合理用藥專項(xiàng)檢查。（2）檢查方法：每次抽取科室每位醫(yī)師2—3份出院或運(yùn)行病歷進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)記錄。（3）結(jié)合合理用藥通報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行分析、討論，提出改進(jìn)措施。（4）根據(jù)院科兩級(jí)提出的不合理用藥情況確定本月合理用藥知識(shí)培訓(xùn)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：5、醫(yī)療安全（不良）事件管理：（1）建立醫(yī)療安全不良事件專項(xiàng)登記本。（2）按時(shí)積極上報(bào)、做好登記，有分析及改進(jìn)措施。（3）每月在科室質(zhì)量、安全小組會(huì)議上對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總歸納，提出改進(jìn)措施。（4）科室每月抽取1例頻發(fā)不良事件進(jìn)行追蹤、運(yùn)用管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理（1）科室建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記本、新技術(shù)新業(yè)務(wù)登記本（2）科室每月必須進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)時(shí)間定于每周五下午，采用幻燈教學(xué)、科室醫(yī)師輪流授課，理論和實(shí)踐相結(jié)合。（3）培訓(xùn)要有計(jì)劃（科室年度）、有簽到、有照片、有課件、有考核、有成績、月底有總結(jié)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：4）根據(jù)醫(yī)師每月考核的成績?cè)诳冃嫌枰詢冬F(xiàn)，科室有監(jiān)管分析評(píng)價(jià)（5）開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，抽取1例進(jìn)行個(gè)案追蹤，運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：7、各類技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入安排（1）科室各類技術(shù)操作必須有醫(yī)院授權(quán)，一線醫(yī)師熟悉所屬技術(shù)權(quán)限（2）科室每月要對(duì)本科室各類技術(shù)操作進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、分析存在問題，運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)（3）醫(yī)師技術(shù)操作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，科室每月有執(zhí)行監(jiān)管分析評(píng)價(jià)五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：8、急危重患者管理（1）急危重患者科室要有登記、有討論、有患者轉(zhuǎn)歸記錄（2）急危重患者科主任必須查房、病程記錄完整，交班本有體現(xiàn)（3）運(yùn)用系統(tǒng)追蹤法，追蹤本科室急危重患者的管理存在問題，運(yùn)用管理工具進(jìn)行分析改進(jìn)管理，科室每月有執(zhí)行監(jiān)管分析評(píng)價(jià)五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：9、圍手術(shù)期管理（1）嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期管理規(guī)定、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等規(guī)定（2）科室要對(duì)實(shí)施手術(shù)的患者進(jìn)行自查、每月抽取2例手術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期系統(tǒng)分析、發(fā)現(xiàn)問題運(yùn)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)。（3）每月進(jìn)行一次圍手術(shù)期并發(fā)癥的處置培訓(xùn)學(xué)習(xí)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：10、大額醫(yī)療費(fèi)用患者和住院時(shí)間超過30天患者的管理（1）科室有大額醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間超過30天患者登記本（2）科室每月對(duì)住院時(shí)間超過30天。大額醫(yī)療費(fèi)用的患者進(jìn)行專題查房、討論、科室有上報(bào)留存材料、科室有監(jiān)管（3）科室每月對(duì)上述患者進(jìn)行個(gè)案追蹤法，運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：11、實(shí)習(xí)進(jìn)修轉(zhuǎn)科醫(yī)師管理（1）進(jìn)行入科宣教（2）帶教老師每月進(jìn)行理論兩次，轉(zhuǎn)科前理論考試一次（3）必須掌握內(nèi)容有心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)、系統(tǒng)查體。（4）具體見《實(shí)習(xí)進(jìn)修轉(zhuǎn)科醫(yī)師帶教計(jì)劃》五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：12、疑難、危重、死亡討論記錄（1）討論范圍包括門診病人、留觀病人和住院病人（2）疑難、危重病人討論每周最少保正一次，死亡病例全部納入討論范圍。按照制度要求進(jìn)行并做好記錄。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：13、三無人員管理（1）建立三無人員專項(xiàng)登記本（2）每個(gè)三無人員走電子綠色通道（3）每半年對(duì)三無人員救治情況進(jìn)行分析，并對(duì)不足之處有改進(jìn)措施及總結(jié)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：14、交接班本（1）交接班本納入日常監(jiān)管，每天晨交班都要對(duì)交接班本進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正（2）對(duì)反復(fù)出問題的醫(yī)師落實(shí)處罰。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：15、搶救記錄本（包括重點(diǎn)病種搶救記錄）（1）納入月自查、統(tǒng)計(jì)、監(jiān)控（2）每月對(duì)存在問題匯總分析，提出改進(jìn)措施（）#每季度進(jìn)行一次PDCA持續(xù)改進(jìn)五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：16、毒麻、精神藥品管理（1）毒麻精神藥品由護(hù)理專門管理（2）每月要有一次毒麻精藥品檢查并有記錄（3）每季度對(duì)毒麻精神藥品管理存在問題進(jìn)行進(jìn)行分析總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：17、平均住院日管理（1）科室有縮短平均住院日的計(jì)劃（2）科室有對(duì)住院日延長患者專項(xiàng)查房記錄、科室有討論、有分析并上報(bào)。（3）對(duì)科室每位醫(yī)師所管患者平均住院日進(jìn)行對(duì)比分析、每月抽取2例明顯異常的進(jìn)行追蹤、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析處理持續(xù)改進(jìn)。五、實(shí)施細(xì)則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：18、非計(jì)劃再手術(shù)管理（1）科室有非計(jì)劃手術(shù)登記本（2）對(duì)非計(jì)劃手術(shù)科主任有查房記錄、討論記錄、上報(bào)審批記錄（3）科室每月對(duì)非計(jì)劃手術(shù)進(jìn)行匯總分析，進(jìn)行個(gè)案追蹤持續(xù)改進(jìn)。六、通報(bào)與改進(jìn)（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項(xiàng)管理：1.月通報(bào)每月對(duì)質(zhì)控部、醫(yī)教部、門