普外科質(zhì)量持續(xù)改進方案

2018年普外科醫(yī)療質(zhì)量

安全管理持續(xù)改進實施方案一、方案制定目的1.貫徹“以病人為中心”的服務理念，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。2.建立、健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的長效管理和考核機制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進。切實提高科室醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，不斷提高醫(yī)療服務能力，3.運用質(zhì)量管理方法及工具開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。二、方案制定的依據(jù)1、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》2、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、患者安全十大目標、十八項核心制度等相關(guān)的管理辦法與規(guī)章制度。3、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求。三、成立科室質(zhì)量、安全管理小組

組長：李聲偉成員：方行繼

馮家麗

王開軍

田呈平

王波

曹文明

宋濤劉珊

王苗職責：李聲偉:為科室質(zhì)量安全管理第一責任人，全面負責科室質(zhì)量與安全管理工作。。職責方行繼：負責門診病人管理，犬傷門診管理門診傳染病管理馮家麗：負責護理質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進。職責王開軍：質(zhì)控醫(yī)師負責科室醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控自查，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，主動報告醫(yī)療不良事件，開展科室質(zhì)量與安全培訓，做好質(zhì)量與安全小組活動記錄，通報質(zhì)量安全檢查情況，參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師例會并向科室傳達例會精神，向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。

職責

王波（曹文明）：科室感控員負責醫(yī)療院感各個環(huán)節(jié)監(jiān)測，監(jiān)督科室醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。組織本科醫(yī)生參加感控知識培訓。負責組織對本科醫(yī)師感染病例進行討論，記錄完善。監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏實驗結(jié)果對感染病人合理用藥，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感控部，完成院感工作記錄。職責田呈平：負責科室二甲制度的培訓、考核、檔案整理?？剖宜幨沦|(zhì)控員，負責合理用藥，抗菌素使用的質(zhì)控?？剖铱冃Ыy(tǒng)計，手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。職責宋濤：負責科室每年業(yè)務學習計劃，安排、學習培訓，考核。三基三嚴的計劃，學習培訓、考核。每月不良事件、危急值、各項討論數(shù)據(jù)的收集分析。肖立聰：負責科室臨床路徑的統(tǒng)計分析。佘麗娜：負責科室碎石病人的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析。職責王苗：負責科室護理質(zhì)量安全監(jiān)控自查，開展護理質(zhì)量與安全知識培訓，分析護理質(zhì)量安全運行數(shù)據(jù)、病人投訴情況，主動報告護理不良事件，對護理質(zhì)量安全存在缺陷認真分析，并提出改進措施，參見醫(yī)院護理質(zhì)控護士例會并向科室傳達例會精神。職責劉珊：院感護士定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感控部。做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。組織本科室護理人員感控知識培訓，參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會，做好各項院感工作記錄。四、科室質(zhì)量控制指標：效率指標：1、出院患者平均日≤10天。2、病床使用率≥93%。3、藥占比見醫(yī)療質(zhì)量指標第27項列表。四、科室質(zhì)量控制指標：醫(yī)療質(zhì)量指標：1、醫(yī)療安全不良事件每百張床位年報≥10件2、科室終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病歷）3、出院病歷3日歸檔率100%4、處方合格率≥95%5、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)定四、科室質(zhì)量控制指標：6、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%7、在崗人員三基三嚴考核合格率≥95%，在崗人員參加三基三嚴培訓覆蓋率≥90%8、住院超過30天患者病情分析率100%9、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘四、科室質(zhì)量控制指標：10、危急值處理率100%11、醫(yī)療核心制度落實率100%12、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%13、手術(shù)前后診斷符合率≥90%14、入院與出院診斷符合率≥95%四、科室質(zhì)量控制指標：15、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%16、急危重癥搶救成功率≥85%17、法定傳染病報告率100%18、實行醫(yī)師首診負責制率100%19、申請單書寫合格率≥90%20、患者出院后，病歷歸檔率100%四、科室質(zhì)量控制指標：21、開展成分輸血比例≥90%22、輸血申請單審核率100%23、輸血治療知情同意書簽署率100%24、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%25、臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%26、輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為100%四、科室質(zhì)量控制指標：27、普外科藥品指標：藥占比23%，耗材比7.2%，門診抗菌藥物使用率10%，住院抗菌素使用率54%，抗菌藥物使用強度35DDD,一類切口抗生素使用率25%，基藥使用率35%。28、不合理處方≤１％29、Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時四、科室質(zhì)量控制指標：30、基本藥物使用率≥35%31、醫(yī)囑、處方合格率≥95%32、處方藥品通用名稱使用率≥95%33、手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%34、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤0.5%五、實施細則（一）、科室質(zhì)量、安全小組總體活動安排1、活動時間：每月固定召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全小組會議。時間為每月最后一周周四進行，若科室遇到特殊情況可順延至周五，以不影響科室正常工作，及時解決科室各項管理工作遇到的問題。五、實施細則2、活動內(nèi)容：（1）針對科室日常運行存在的質(zhì)量安全問題進行研究分析整改，可選擇一個突出問題作在主題，充分應用PDCA等質(zhì)量管理工具持續(xù)改進。（2）對于專項質(zhì)量安全管理活動進行分析，對存在的問題制定持續(xù)改進措施。（3）對醫(yī)院本月下發(fā)的質(zhì)量考核通報進行就本科存在問題分析，對存在問題制定持續(xù)改進措施，列入下月工作計劃。

五、實施細則

3、活動地點：本科醫(yī)辦室，參加人員：本科全體醫(yī)生、護士長、護理質(zhì)控員。4、每次活動前，要提前一周安排主題并通知小組質(zhì)控人員積極準備自己分管質(zhì)控工作的相關(guān)問題。五、實施細則（二）、科室質(zhì)量安全集中自查1、時間：每月最后一周周三2、參加自查人員：全體質(zhì)控小組成員3、檢查內(nèi)容：結(jié)合科室實際情況自行定制科室質(zhì)量安全自查項目。五、實施細則（二）、科室質(zhì)量安全集中自查4、檢查結(jié)果運用：（1）將檢查結(jié)果進行匯總分析，全科通報。（2）作為科室質(zhì)量、安全持續(xù)改進的重要依據(jù)。（3）作為科室績效考核分配的重要依據(jù)。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：1、臨床科室加強病案質(zhì)量管理（1）重點病歷：急診病歷、手術(shù)病歷、輸血病歷、疑難病歷、危重病歷、有并發(fā)癥的病歷、非計劃再次手術(shù)的病歷、住院超過30天病歷、死亡病歷等，要進行全覆蓋的病歷質(zhì)控。（2）日常運行的病歷監(jiān)管：每周五進行一次病案專項檢查，出科病歷進行全質(zhì)控。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：（3）檢查方法：以《住院病歷質(zhì)量評價用表》為依據(jù)，運行病歷每次至少抽取每位醫(yī)生3份病歷，出科病歷全質(zhì)控。（4）活動地點：本科醫(yī)辦室，參加人員：全體醫(yī)生。（5）對存在的問題詳細記錄在病歷質(zhì)控本上，每月對存在的問題進行匯總、原因分析，提出改進措施，每月質(zhì)控會議對所存在的問題進行反饋、落實整改；并在科室質(zhì)量、安全小組會議上對存在的問題進行匯總歸納，分析原因，提出整改措施，每季度利用質(zhì)量工具對存在的問題進行持續(xù)整改。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：2、醫(yī)院感染管理：（1）每月第三周周五全科醫(yī)護組織一次院感知識培訓，召開醫(yī)院感染管理會議并有記錄。（2）對院感環(huán)節(jié)進行日常監(jiān)測并有記記錄，每周院感小組對科室院感環(huán)節(jié)進行一次專項檢查并有記錄，并用質(zhì)量工具方法持續(xù)改進。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：3、臨床路徑管理、單病種管理：（1）建立臨床路徑、單病種專項登記本。（2）按時上報、做好登記，有分析及改進措施。（3）每月在科室質(zhì)量、安全小組會議上對存在的問題進行匯總歸納，提出改進措施。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：4、合理用藥管理：（1）每月第二周周三進行一次合理用藥專項檢查。（2）檢查方法：每次抽取科室每位醫(yī)師2—3份出院或運行病歷進行合理用藥評價，有評價記錄。（3）結(jié)合合理用藥通報相關(guān)數(shù)據(jù)與醫(yī)囑點評情況進行分析、討論，提出改進措施。（4）根據(jù)院科兩級提出的不合理用藥情況確定本月合理用藥知識培訓。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：5、醫(yī)療安全（不良）事件管理：（1）建立醫(yī)療安全不良事件專項登記本。（2）按時積極上報、做好登記，有分析及改進措施。（3）每月在科室質(zhì)量、安全小組會議上對存在的問題進行匯總歸納，提出改進措施。（4）科室每月抽取1例頻發(fā)不良事件進行追蹤、運用管理工具進行持續(xù)改進。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：6、業(yè)務學習及三基三嚴培訓考核管理（1）科室建立業(yè)務學習培訓登記本、新技術(shù)新業(yè)務登記本（2）科室每月必須進行一次業(yè)務學習，培訓時間定于每周五下午，采用幻燈教學、科室醫(yī)師輪流授課，理論和實踐相結(jié)合。（3）培訓要有計劃（科室年度）、有簽到、有照片、有課件、有考核、有成績、月底有總結(jié)。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：4）根據(jù)醫(yī)師每月考核的成績在績效上予以兌現(xiàn)，科室有監(jiān)管分析評價（5）開展新技術(shù)新業(yè)務要進行數(shù)據(jù)匯總，抽取1例進行個案追蹤，運用管理工具持續(xù)改進。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：7、各類技術(shù)準入和人員資質(zhì)準入安排（1）科室各類技術(shù)操作必須有醫(yī)院授權(quán)，一線醫(yī)師熟悉所屬技術(shù)權(quán)限（2）科室每月要對本科室各類技術(shù)操作進行數(shù)據(jù)匯總、分析存在問題，運用管理工具持續(xù)改進（3）醫(yī)師技術(shù)操作實行動態(tài)管理，科室每月有執(zhí)行監(jiān)管分析評價五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：8、急危重患者管理（1）急危重患者科室要有登記、有討論、有患者轉(zhuǎn)歸記錄（2）急危重患者科主任必須查房、病程記錄完整，交班本有體現(xiàn)（3）運用系統(tǒng)追蹤法，追蹤本科室急危重患者的管理存在問題，運用管理工具進行分析改進管理，科室每月有執(zhí)行監(jiān)管分析評價五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：9、圍手術(shù)期管理（1）嚴格落實圍手術(shù)期管理規(guī)定、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標識等規(guī)定（2）科室要對實施手術(shù)的患者進行自查、每月抽取2例手術(shù)進行圍手術(shù)期系統(tǒng)分析、發(fā)現(xiàn)問題運用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進。（3）每月進行一次圍手術(shù)期并發(fā)癥的處置培訓學習。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：10、大額醫(yī)療費用患者和住院時間超過30天患者的管理（1）科室有大額醫(yī)療費用和住院時間超過30天患者登記本（2）科室每月對住院時間超過30天。大額醫(yī)療費用的患者進行專題查房、討論、科室有上報留存材料、科室有監(jiān)管（3）科室每月對上述患者進行個案追蹤法，運用管理工具持續(xù)改進。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：11、實習進修轉(zhuǎn)科醫(yī)師管理（1）進行入科宣教（2）帶教老師每月進行理論兩次，轉(zhuǎn)科前理論考試一次（3）必須掌握內(nèi)容有心肺復蘇術(shù)、電除顫術(shù)、系統(tǒng)查體。（4）具體見《實習進修轉(zhuǎn)科醫(yī)師帶教計劃》五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：12、疑難、危重、死亡討論記錄（1）討論范圍包括門診病人、留觀病人和住院病人（2）疑難、危重病人討論每周最少保正一次，死亡病例全部納入討論范圍。按照制度要求進行并做好記錄。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：13、三無人員管理（1）建立三無人員專項登記本（2）每個三無人員走電子綠色通道（3）每半年對三無人員救治情況進行分析，并對不足之處有改進措施及總結(jié)。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：14、交接班本（1）交接班本納入日常監(jiān)管，每天晨交班都要對交接班本進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正（2）對反復出問題的醫(yī)師落實處罰。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：15、搶救記錄本（包括重點病種搶救記錄）（1）納入月自查、統(tǒng)計、監(jiān)控（2）每月對存在問題匯總分析，提出改進措施（）#每季度進行一次PDCA持續(xù)改進五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：16、毒麻、精神藥品管理（1）毒麻精神藥品由護理專門管理（2）每月要有一次毒麻精藥品檢查并有記錄（3）每季度對毒麻精神藥品管理存在問題進行進行分析總結(jié)，持續(xù)改進五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：17、平均住院日管理（1）科室有縮短平均住院日的計劃（2）科室有對住院日延長患者專項查房記錄、科室有討論、有分析并上報。（3）對科室每位醫(yī)師所管患者平均住院日進行對比分析、每月抽取2例明顯異常的進行追蹤、運用質(zhì)量管理工具進行分析處理持續(xù)改進。五、實施細則（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：18、非計劃再手術(shù)管理（1）科室有非計劃手術(shù)登記本（2）對非計劃手術(shù)科主任有查房記錄、討論記錄、上報審批記錄（3）科室每月對非計劃手術(shù)進行匯總分析，進行個案追蹤持續(xù)改進。六、通報與改進（三）、科室質(zhì)量、安全日常專項管理：1.月通報每月對質(zhì)控部、醫(yī)教部、門