關(guān)注糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用

關(guān)注糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日怎樣用好糖皮質(zhì)激素？副作用治療作用第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學方法人工合成。第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日

化學結(jié)構(gòu)第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日

分泌與調(diào)節(jié)

1.正反饋、負反饋下丘腦CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)

腺垂體ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)圖腎上腺糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素

2.晝夜節(jié)律性

上午6~10時分泌達高峰午夜12時分泌達最低峰圖第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日返回第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日血中氫化可的松濃度μg/dl20睡眠4020812162448上午6~10時分泌達高峰（約20μg/100ml）午夜12時分泌為最低峰（約5μg/100ml）血中氫化可的松濃度晝夜分泌規(guī)律（8例正常男子平均值）第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日根據(jù)半衰期長短可以分四類：第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素體內(nèi)過程、對代謝的影響糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用不良反應(yīng)和注意事項用法和療程小結(jié)第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

一、體內(nèi)過程

吸收：口服、注射均能吸收，皮膚給藥可透皮吸收。

分布：氫化可的松入血后約90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運蛋白（CBG）結(jié)合，10%和白蛋白結(jié)合。

代謝：可的松和潑尼松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才有效，故嚴重肝功能不良時，宜選用氫化可的松和潑尼松龍。

排泄：代謝產(chǎn)物大部分從尿中排出。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

糖皮質(zhì)激素對代謝影響

1.糖代謝抵抗胰島素刺激肝糖原異生。抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。血糖大約可增加10%～20%,約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的病人出現(xiàn)類固醇性糖尿病第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

2.蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)分解，使氨基酸在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?；加速肌肉、皮膚、骨、淋巴腺、胸腺等肝外組織的蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，重癥肌萎縮無力。過量可使兒童生長減慢，肌肉萎縮無力、皮膚變薄，骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮與傷口愈合不良等。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日3.脂肪代謝：加速脂肪組織中脂肪的分解，抑制其合成。過多時，可使四肢皮下脂肪減少，還使脂肪重新分布在面、頸、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能與胰島素有關(guān)。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日4.對水鹽代謝的影響：水鈉潴留，加重水腫低鉀血癥，低鈣血癥

返回第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日

二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用（一）抗炎作用（二）免疫抑制作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用（五）對血液成分的影響（六）中樞作用返回第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

（一）抗炎作用1.特點：①非特異性：

抑制各種原因所致的炎癥炎癥早期：改善紅腫熱痛癥狀炎癥晚期：防止粘連、疤痕形成

②抗炎不抗菌：細菌感染需合用足量有效抗生素

③抗炎作用有利有弊：

利：改善紅腫熱痛癥狀，防止粘連、疤痕形成

弊：延緩肉芽形成，刀口、創(chuàng)面不易愈合；降低機體抵抗力，導(dǎo)致炎癥擴散。第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

（二）免疫抑制作用

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素能抑制病理性的免疫反應(yīng)，它對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減少淋巴細胞，對T、B細胞有抑制作用。小劑量細胞免疫，大劑量體液免疫。第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日

（三）抗毒作用

可提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕其對機體造成的損害，緩解毒血癥狀。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)熱源的釋放和降低體溫中樞對熱源的敏感性有關(guān)。但不能中和、破壞內(nèi)毒素，對細菌外毒素無效。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

（四）抗休克作用

超大劑量的糖皮質(zhì)激素還有抗休克作用，原因是：能加強心肌收縮力，使心輸出量增多；降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使痙攣血管擴張，改善微循環(huán)；減少心肌抑制因子所致的心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮。第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

（五）中樞作用糖皮質(zhì)激素能影響情緒、行為，并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠、激動，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至誘發(fā)神經(jīng)失常。返回第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

（六）對血液成份的影響能使白細胞增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。能使紅細胞和血紅蛋白含量增加、血小板及纖維蛋白原濃度增加，凝血時間縮短。返回第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

三、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用替代療法嚴重感染自身免疫性疾病和過敏性疾病休克血液病局部應(yīng)用第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日

1.替代療法

適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺次全切除等。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日

2.嚴重感染——

輔助性治療

通過其抗炎、抗毒、抗休克等作用及對腎上腺皮質(zhì)機能不全的補償作用，迅速緩解癥狀，幫助患者渡過危險期，為病因治療爭取時間。

應(yīng)用原則：（1）必須合用足量有效的抗菌藥物。（2）在抗生素后用；在抗生素先停。（3）病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)激素，但某些嚴重的病毒感染，如流行性乙型腦炎、嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，為了緩解癥狀和防止并發(fā)癥，可用激素突擊治療，病情好轉(zhuǎn)后立即停用。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日

3．防止某些炎癥后遺癥

（1）滲出性疾病：如結(jié)腦、胸膜炎、風心、睪丸炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、肌腱勞損及燒傷等，早期應(yīng)用可防止組織過度破壞及粘連或疤痕的形成。

（2）眼科非特異性炎癥：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)炎等，應(yīng)用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混濁和疤痕粘連。

角膜潰瘍和青光眼患者禁用第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

4.自身免疫性疾病和過敏性疾病

（1）自身免疫性疾病風濕、風心、風關(guān)及類風關(guān)、全身性紅斑狼瘡及腎病綜合征、多發(fā)性肌炎等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治，應(yīng)采取綜合治療。

（2）過敏性疾病對枯草熱、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮炎、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、輸血反應(yīng)等，通常先用擬腎上腺素藥或抗組胺藥治療，只有對嚴重病例或其他藥物無效時，才考慮使用糖皮質(zhì)激素。

（3）異體皮膚或器官移植第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

5．抗休克

大劑量的糖皮質(zhì)激素適用于各種休克。對感染性休克，在足量、有效抗菌藥物治療下，可及早、大劑量、短時間突擊使用；對過敏性休克，應(yīng)首選腎上腺素，其次選用糖皮質(zhì)激素；對低血容量性休克和心源性休克應(yīng)配合對因治療措施。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日

6．血液病

可用于治療急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血等。停藥后易復(fù)發(fā)。第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

7．局部應(yīng)用

如接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等。返回第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

四、不良反應(yīng)和注意事項

1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥

超生理劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，引起機體糖、蛋白質(zhì)、脂肪及水鹽代謝紊亂，中樞興奮和男性化，出現(xiàn)糖尿、皮膚變薄、肌肉萎縮、滿月臉、高血壓、多毛、低血鉀、痤瘡等。停藥后可自行消失，必要時可采取對癥處理，如應(yīng)用降壓藥、降糖藥、補鉀、低糖、低鹽、高蛋白飲食等。

第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)功能亢進的表現(xiàn)第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日

2.誘發(fā)或加重感染

可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在的感染灶擴散，患抵抗力低下疾?。ㄈ缒I病綜合征）的患者尤易發(fā)生，可使原來靜止的結(jié)核病灶擴散、惡化。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日

3.誘發(fā)或加重潰瘍：

能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和組織修復(fù)，從而誘發(fā)或加重胃及十二指腸潰瘍，嚴重時造成出血或穿孔。可考慮加用PPI抗酸藥。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日

4.四個影響

（1）影響創(chuàng)口愈合，引起骨質(zhì)疏松是由于激素促進蛋白質(zhì)分解并抑制合成以及增加鈣、磷排泄所致，故宜補充維生素D、鈣鹽和蛋白食品；

（2）影響兒童生長發(fā)育，不宜久用；抑制胎兒生長發(fā)育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。

（3）影響CNS：可誘發(fā)精神失?；虬d癇。

（4）影響心血管系統(tǒng)：引起水、鈉潴留，導(dǎo)致高血壓；引起血糖升高，誘發(fā)糖尿??；引起血脂升高，導(dǎo)致動脈硬化。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

5.藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可抑制下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，抑制其釋放ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮。一旦突然停藥，患者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，表現(xiàn)為全身不適、肌無力、低血糖、低血壓、甚至昏迷或休克。

第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日6.反跳現(xiàn)象和停藥癥狀

長期用藥若減量太快或突然停藥，由于體內(nèi)激素水平不足，致使患者原有的病癥復(fù)發(fā)或加重。故癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量直至停藥。少數(shù)患者在停藥后出現(xiàn)肌強直、關(guān)節(jié)痛、乏力、消沉等原疾病沒有的癥狀，稱“停藥癥狀”。需啟用原藥、原量治療，待癥狀緩解后再逐步減量停藥。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日

五、禁忌證嚴重精神病和癲癇患者活動性潰瘍病，新近胃腸手術(shù)骨質(zhì)疏松或骨折抗菌藥物不能控制的感染性疾病嚴重高血壓青光眼中等程度以上的糖尿病孕婦返回第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

六、用法和療程潑尼松等效劑量小劑量：≤7.5mg/d中等劑量：7.5-30mg/d高劑量：30-100mg/d沖擊療法：≥250mg/d，ivgtt，≤5天隔日劑量：將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

小結(jié)

1.六大作用：四抗兩系（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系統(tǒng)—三增兩減、中樞神經(jīng)系統(tǒng)—興奮）。

2.七大用途：重癥感染（原則）、防治炎癥后遺癥、自身免疫性疾病及過敏性疾病、抗休克、血液?。绷堋⑷茇?、再障、血小板減少、粒細胞減少）、替代療法、局部外用。第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

3.八大不良反應(yīng)：

一進（類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥）一退（腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）兩個誘發(fā)和加重（感染，潰瘍）四個影響影響創(chuàng)口愈合，骨質(zhì)疏松；影響兒童生長發(fā)育，致畸；影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神失常癲癇影響心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病動脈硬化第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

4.九大禁忌證：

抗菌藥物不能控制的感染、活動性結(jié)核病、活動性潰瘍病、嚴重高血壓、充血性心力衰竭、糖尿病、孕婦、骨折及骨質(zhì)疏松癥、嚴重的精神病和癲癇等。第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則

足量、足療程、緩慢減量第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用的一些似是而非的問題一位需要服用潑尼松30毫克／天的病人,有三種用法:10mgtid,30mgq8am,60mgqod，孰優(yōu)孰劣，如何評判?一位需要靜脈注射激素的病人，用地塞米松8mg，還是甲強龍40mg？第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日選用何種糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應(yīng)用第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日如何口服潑尼松?夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生8時的高峰每日三次口服（有助于控制癥狀）會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日給藥方法短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內(nèi)3次/日,以后改頓服小劑量不應(yīng)3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日選擇合適的給藥方案足量持續(xù)治療大劑量沖擊治療持續(xù)小劑量療法隔日療法局部給藥甲強龍500－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命的并發(fā)癥安全,不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小的有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發(fā)生率低,對骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用沒有單日給藥療效好強的松7.5-10mg/d強的松0.5-1mg/kg第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期用藥成人每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg對一年以內(nèi)應(yīng)用激素長達幾周且處于應(yīng)激狀態(tài)者應(yīng)補充皮質(zhì)激素分娩、大手術(shù)時皮質(zhì)醇生理分泌量75－150毫克／天,術(shù)后24－48小時恢復(fù)正常術(shù)前給與100毫克氫化可的松，術(shù)后每6小時一次，持續(xù)72小時第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素減量指征病情已控制對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)出現(xiàn)嚴重毒副作用出現(xiàn)機會菌感染不能控制第五十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w第五十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨