附件1省發(fā)證單位年度安全評(píng)估報(bào)告格式

附件1：省發(fā)證單位年度安全評(píng)估報(bào)告格 報(bào)告的 1報(bào)告單位名稱（蓋章報(bào)告人(簽名年月日審核人(簽名年月日批準(zhǔn)人(簽名年月日?qǐng)?bào)告遞交日期年月日E-人人人人輻射安全證1證：變更后是否辦理證變更手：是否辦理重新申領(lǐng)證手如超出：是否辦理證延續(xù)手2：是否通過評(píng)345工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量是說(shuō)明6晰（移動(dòng)使用的：是否齊全：返回或送貯是否齊7安全防護(hù)設(shè)施與維修工作記89現(xiàn)有活度序號(hào) A停機(jī)后源不能返回位治療室對(duì)講裝B6個(gè)人劑量*C處電離輻射警示標(biāo)志***D***E火災(zāi)（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述現(xiàn)有活度 A防止非工作人員操作的鎖定警治療室對(duì)講裝B個(gè)人劑量C處電離輻射警告標(biāo)志D停電或意外中斷照射時(shí)自動(dòng)E通風(fēng)（每小時(shí)三到四次近距離γ射線治療裝置（Ir-192后裝機(jī)現(xiàn)有活度 AB治療室電視對(duì)講裝火災(zāi)個(gè)人劑量C（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）度處置方案（去向、通風(fēng)、通風(fēng)獨(dú)立的通風(fēng)設(shè)施（流向A 78安全設(shè)施（場(chǎng)所必須B便攜式監(jiān)測(cè)儀器儀表（儀C放射性固體廢物暫存間（設(shè)施廢物暫存間措施C（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）自式生產(chǎn)放射性藥品場(chǎng)大廳（靶廳）防序號(hào) A有工作狀態(tài)顯電視系5控制區(qū)內(nèi)有工作警報(bào)裝置和警示B機(jī)柜或操作臺(tái)有防止非工作人員門與高壓觸發(fā)聯(lián)火災(zāi)儀與聯(lián)*C*個(gè)人劑量***F強(qiáng)活化部件表面標(biāo)有電離輻射警*更換下來(lái)的活化部件有專設(shè)的存D（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）同位素生產(chǎn)場(chǎng)所輻射防護(hù) A場(chǎng)所分區(qū)布局是否合理及有無(wú)相獨(dú)立的放射性通風(fēng)設(shè)施（流向易去污的工作臺(tái)面和防污染覆蓋放射性液體容器不易破裂或有不B水個(gè)人劑量C防護(hù)手套、等個(gè)人防護(hù)用D醫(yī)用電子直線使用場(chǎng)最大能X序號(hào)檢查 A關(guān)5B有8C9**D治療室內(nèi)固定式劑量**個(gè)人劑量*E火災(zāi)自動(dòng)裝（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）數(shù)字減影血管造影X射線裝置DSA管電壓流強(qiáng) A操作位局部防護(hù)設(shè)356出處電離輻射警告標(biāo)8出處機(jī)器工作狀態(tài)顯B個(gè)人劑量計(jì)（全身（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述） A56B（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）管理制度情況自 1A2放射性藥物管理規(guī)定（、領(lǐng)用保管和盤存3B場(chǎng)所分區(qū)管理規(guī)定（線圖456輻射安全和防護(hù)設(shè)施維修制度78放射性藥物（體內(nèi)）治療管理定9DEFG（附件）整改要求情本部分對(duì)本年度國(guó)家、省、市、縣各級(jí)環(huán)保部門進(jìn)行的環(huán)保檢查所提整改要求的情況進(jìn)行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照逐條對(duì)照，進(jìn)行描述。其他的情除上述內(nèi)容外其他的情況對(duì)各級(jí)部門的提出建議和要求附件1：放射源、非密封放射性物質(zhì)、射線裝置臺(tái)帳附件2：輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告（原件或復(fù)印件）附件3：個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)匯總表及監(jiān)測(cè)報(bào)（有劑量的需提供說(shuō)明）附件4：輻射事故應(yīng)急預(yù)案報(bào)告的 1報(bào)告單位名稱（蓋章報(bào)告人(簽名年月日審核人(簽名年月日批準(zhǔn)人(簽名年月日?qǐng)?bào)告遞交日期年月日E-人人人人輻射安全證1證：變更后是否辦理證變更手：是否辦理重新申領(lǐng)證手如超出：是否辦理證延續(xù)手2：是否通過評(píng)345工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量是說(shuō)明6晰（移動(dòng)使用的：是否齊全：返回或送貯是否齊7安全防護(hù)設(shè)施與維修工作記89 A25源位指示器（源容器內(nèi)外和距離9故障保護(hù)裝置（自動(dòng)式緊急回源裝置（電動(dòng)式B出狀態(tài)顯門機(jī)聯(lián)鎖（自動(dòng)CD個(gè)人劑量E應(yīng)急處理工具（如長(zhǎng)柄夾具等放射源應(yīng)急材 項(xiàng)目 項(xiàng)目A（固定式3控制臺(tái)有防止非工作人員操作的9 項(xiàng)目B（移動(dòng)式C儀D（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述） 1A23大問題管理措施重新運(yùn)行級(jí)別等456B78C9D（附件）整改要求情本部分對(duì)本年度國(guó)家、省、市、縣各級(jí)環(huán)保部門進(jìn)行的環(huán)保檢查所提整改要求的情況進(jìn)行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照逐條對(duì)照，進(jìn)行描述。其他的情除上述內(nèi)容外其他的情況對(duì)各級(jí)部門的提出建議和要求附件1：201*年度放射源、非密封放射性物質(zhì)、射線裝置臺(tái)帳附件2：輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告（原件或復(fù)印件）附件3：個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)匯總表及監(jiān)測(cè)報(bào)（有劑量的需提供說(shuō)明）附件4：輻射事故應(yīng)急預(yù)案福建省放射性同位素與射線裝輻射安全和防護(hù)狀態(tài)年度評(píng)估報(bào)報(bào)告的 1報(bào)告單位名稱（蓋章報(bào)告人(簽名年月日審核人(簽名年月日批準(zhǔn)人(簽名年月日?qǐng)?bào)告遞交日期年月日E-人人人人輻射安全證1證：變更后是否辦理證變更手：是否辦理重新申領(lǐng)證手如超出：是否辦理證延續(xù)手2：是否通過評(píng)345工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量是說(shuō)明6晰（移動(dòng)使用的：是否齊全：返回或送貯是否齊7安全防護(hù)設(shè)施與維修工作記89 固定 A場(chǎng)所分區(qū)管理（Ⅲ類源場(chǎng)所電離輻射標(biāo)防護(hù)（Ⅲ類源防盜裝置（場(chǎng)所必須7放射源措BＣ個(gè)人劑量D應(yīng)急處理工具（如長(zhǎng)柄夾具等警示標(biāo)志和標(biāo)識(shí)線（Ⅲ類源應(yīng)急放射源材料或容（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的運(yùn)行狀態(tài)”未見異常的劃劃√，沒有的劃×；不適用的劃/。能詳盡的在備注中說(shuō)注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）管理制度情況自 A34B67C89D（附件）整改要求情本部分對(duì)本年度國(guó)家、省、市、縣各級(jí)環(huán)保部門進(jìn)行的環(huán)保檢查所提整改要求的情況進(jìn)行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照逐條對(duì)照，進(jìn)行描述。其他的情除上述內(nèi)容外其他的情況對(duì)各級(jí)部門的提出建議和要求附件1：放射源、非密封放射性物質(zhì)、射線裝置臺(tái)帳附件2：輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告（原件或復(fù)印件）附件3：個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)匯總表及監(jiān)測(cè)報(bào)（有劑量的需提供說(shuō)明）附件4：輻射事故應(yīng)急預(yù)案報(bào)告的 1報(bào)告單位名稱（蓋章報(bào)告人(簽名年月日審核人(簽名年月日批準(zhǔn)人(簽名年月日?qǐng)?bào)告遞交日期年月日E-人人人人輻射安全證1證：變更后是否辦理證變更手：是否辦理重新申領(lǐng)證手如超出：是否辦理證延續(xù)手2：是否通過評(píng)345工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量是說(shuō)明6晰（移動(dòng)使用的：是否齊全：返回或送貯是否齊7安全防護(hù)設(shè)施與維修工作記89序 設(shè) 運(yùn) 備 2

安保設(shè)施（移動(dòng)式 （生產(chǎn)單位7

車庫(kù)（車載移動(dòng)式主控制臺(tái)與涉源操作系 聯(lián) 放射源容器快門位置顯 放射源裝置門與快門聯(lián) 搖源操作箱與快門聯(lián) 源室門與搖源操作箱聯(lián)

式 處防誤入裝置與快門聯(lián) 故障時(shí)自動(dòng)回全式主控制臺(tái)與涉源操作系統(tǒng)出 動(dòng)主控制臺(tái)與涉源操作系統(tǒng)C儀D序號(hào) 項(xiàng)目A電視系門內(nèi)緊急開門按鈕（指示、說(shuō)明789*B**門與高壓觸發(fā)聯(lián)燈光和聲音與準(zhǔn)備***聯(lián)鎖觸動(dòng)停機(jī)后須人工復(fù)位才能*控制區(qū)有巡更系**C**D*個(gè)人劑量***E**F*強(qiáng)活化部件表面標(biāo)有電離輻射警*（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明;注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）管理制度情況自 況1A23B放射源管理規(guī)定（、領(lǐng)用、保管轉(zhuǎn)讓返回或送貯456C7理措施、重新運(yùn)行級(jí)別等8D9EF（附件）整改要求情本部分對(duì)本年度國(guó)家、省、市、縣各級(jí)環(huán)保部門進(jìn)行的環(huán)保檢查所提整改要求的情況進(jìn)行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照逐條對(duì)照，進(jìn)行描述。其他的情除上述內(nèi)容外其他的情況對(duì)各級(jí)部門的提出建議和要求附件1：放射源、非密封放射性物質(zhì)、射線裝置臺(tái)帳附件2：輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告（原件或復(fù)印件）附件3：個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)匯總表及監(jiān)測(cè)報(bào)（有劑量的需提供說(shuō)明）附件4：輻射事故應(yīng)急預(yù)案報(bào)告的 1報(bào)告單位名稱（蓋章報(bào)告人(簽名年月日審核人(簽名年月日批準(zhǔn)人(簽名年月日?qǐng)?bào)告遞交日期年月日E-人人人人輻射安全證1證：變更后是否辦理證變更手：是否辦理重新申領(lǐng)證手如超出：是否辦理證延續(xù)手2：是否通過評(píng)345工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量是說(shuō)明6晰（移動(dòng)使用的：是否齊全：返回或送貯是否齊7安全防護(hù)設(shè)施與維修工作記89序號(hào) A衛(wèi)生通過間（乙級(jí)以上（防盜裝置（場(chǎng)所操作位防護(hù)設(shè)**B（*個(gè)人劑量*C（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在的第5條“整改要求情況”重點(diǎn)描述）序號(hào) 1A2非密封放射性物質(zhì)管理規(guī)定（領(lǐng)用、保管盤存3回制度4B（線圖5操作規(guī)程（操作、及包裝67輻射安全和防護(hù)設(shè)施維修制（包括機(jī)構(gòu)人員維修內(nèi)容與度8C9D輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度E（附件）整改要求情本部分對(duì)本年度國(guó)家、省、市、縣各級(jí)環(huán)保部門進(jìn)行的環(huán)保檢查所提整改要求的情況進(jìn)行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照逐條對(duì)照，進(jìn)行描述。其他的情除上述內(nèi)容外其他的情況對(duì)各級(jí)部門的提出建議和要求附件1：非密封放射性物質(zhì)附件2：輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告（原件或復(fù)印件附件3：個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)匯總表及監(jiān)測(cè)報(bào)（有劑量的需提供說(shuō)明）附件4：輻射事故應(yīng)急預(yù)案報(bào)告的 1報(bào)告單位名稱（蓋章報(bào)告人(簽名年月日審核人(簽名年月日批準(zhǔn)人(簽名 報(bào)告遞交日期 E-人人人人輻射安全證1證：變更后是否辦理證變更手：是否辦理重新申領(lǐng)證手如超出：是否辦理證延續(xù)手2：是否通過評(píng)345工作區(qū)域和環(huán)境輻射水平測(cè)量是說(shuō)明6晰（移動(dòng)使用的：是否齊全：返回或送貯是否齊7安全防護(hù)設(shè)施與維修工作記89 A斷電或故障時(shí)源自動(dòng) 45B儀8CD（注1：加﹡的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整