新農(nóng)合制度管理與發(fā)展

在新常態(tài)中積極

基層衛(wèi)生司合作醫(yī)療處

丁一磊2015年5月推進(jìn)新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展新農(nóng)合制度的發(fā)展與成效1新常態(tài)下新農(nóng)合制度的挑戰(zhàn)2近期新農(nóng)合重點(diǎn)工作3對(duì)基金監(jiān)管保持高壓態(tài)勢(shì)45近期改革和未來(lái)發(fā)展展望一、新農(nóng)合制度的發(fā)展與成效2002年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》作出建立新農(nóng)合制度的重大決策部署2003年開(kāi)始試點(diǎn)2007年全面推進(jìn)2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋2009年新醫(yī)改以來(lái)，新農(nóng)合在籌資和保障水平、管理經(jīng)辦能力等方面較快提高發(fā)展歷程一、新農(nóng)合制度總體運(yùn)行情況實(shí)現(xiàn)全民覆蓋需要考慮的三個(gè)方向（《世界衛(wèi)生報(bào)告2010年：衛(wèi)生系統(tǒng)籌資實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的道路》）覆蓋人群

人均籌資水平2004—2013年全國(guó)參合農(nóng)民住院補(bǔ)償受益情況主要進(jìn)展與成效主要進(jìn)展與成效新農(nóng)合保障了農(nóng)民的健康權(quán)益，緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為全民醫(yī)保制度奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。截至2014年底，全國(guó)累計(jì)已有100億人次享受新農(nóng)合基金補(bǔ)償，共補(bǔ)償資金1.3萬(wàn)億元，參合農(nóng)民住院個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用占年純收入的比例，已經(jīng)從2003年的107%下降到2014年的22%。主要進(jìn)展與成效國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的調(diào)查顯示,新農(nóng)合群眾滿(mǎn)意度高達(dá)83%,城鎮(zhèn)醫(yī)保的群眾滿(mǎn)意度為69%。新農(nóng)合制度已成為我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，為全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二、新常態(tài)下下新農(nóng)合制制度的挑戰(zhàn)新農(nóng)合制制度的總總體發(fā)展展進(jìn)入新新常態(tài)新增投入入的持續(xù)續(xù)高增長(zhǎng)長(zhǎng)與邊際際效應(yīng)遞遞減并存存中等收入入的發(fā)展展水平與與“福利利化”的的密集利利益訴求求相伴隨隨（資源源的有限限性與訴訴求的無(wú)無(wú)限性））保障公平平性和適適應(yīng)流動(dòng)動(dòng)性間亟亟待平衡衡新農(nóng)合的的具體運(yùn)運(yùn)行遭遇遇三期疊疊加個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)的持續(xù)續(xù)增長(zhǎng)面面臨陣痛痛期——繳費(fèi)難度度增加惠民政策策充分釋釋放后進(jìn)進(jìn)入消化化期——基金壓力力增加管理體制制的不確確定性引引致的觀(guān)觀(guān)望期——積極性受受影響似是而非非的觀(guān)點(diǎn)點(diǎn)大行其其道“大數(shù)法法則”要要求統(tǒng)籌籌層次越越高越好好？多元的經(jīng)辦機(jī)制重復(fù)復(fù)建設(shè)、重重復(fù)投入入、浪費(fèi)資源？多檔繳費(fèi)費(fèi)、多檔檔受益，，多繳多多受益？？城鄉(xiāng)醫(yī)保保的制度度的整合合僅僅是是管理體體制的整整合？新常態(tài)需需要新思思維調(diào)速換檔檔——從名義補(bǔ)補(bǔ)償比持持續(xù)多年年的高速速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為注重重實(shí)際報(bào)報(bào)銷(xiāo)比例例的提高，保保障范圍圍“一控控一擴(kuò)””改善結(jié)構(gòu)構(gòu)——從注重住住院向門(mén)門(mén)診、大大病兩頭頭延伸的的模式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變；將將資金流流向由倒倒金字塔塔形轉(zhuǎn)變變?yōu)榧忓N錘形，遏遏制就醫(yī)醫(yī)上流的的趨勢(shì)；；多輪驅(qū)動(dòng)動(dòng)——從籌資增增長(zhǎng)、人人員機(jī)構(gòu)構(gòu)擴(kuò)張等等要素驅(qū)驅(qū)動(dòng)、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為改革革、管理理、創(chuàng)新新驅(qū)動(dòng)（（支付方方式、談?wù)勁袡C(jī)制制、分級(jí)級(jí)診療、、定點(diǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)管理理、商保保經(jīng)辦））三、近期新農(nóng)農(nóng)合重點(diǎn)點(diǎn)工作2個(gè)文件2015年1月，國(guó)家家衛(wèi)生計(jì)計(jì)生委、、財(cái)政部印印發(fā)《關(guān)于做好好2015年新型農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療工工作的通通知》2015年2月，國(guó)家家衛(wèi)生計(jì)計(jì)生委、、財(cái)政部部印發(fā)《關(guān)于做好新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療跨省就醫(yī)費(fèi)用用核查和結(jié)結(jié)報(bào)試點(diǎn)工工作的指導(dǎo)導(dǎo)意見(jiàn)》提高籌資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)提高到到380元全國(guó)平均個(gè)人繳繳費(fèi)達(dá)到120元提高保障水水平合理調(diào)整新新農(nóng)合統(tǒng)籌籌補(bǔ)償方案案，將政策策范圍內(nèi)門(mén)門(mén)診和住院院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)比例分別別提高到50%和75%左右以?。▍^(qū)、市市）為單位位統(tǒng)一制訂訂新農(nóng)合報(bào)報(bào)銷(xiāo)藥品目目錄和診療療項(xiàng)目目錄錄，建立完完善目錄動(dòng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制嚴(yán)格控制目錄外外費(fèi)用占比比，縮小政政策報(bào)銷(xiāo)比比和實(shí)際報(bào)報(bào)銷(xiāo)比之間間的差距大病保保障按病種：完完善以臨床路徑徑為基礎(chǔ)，，限定費(fèi)用用下的按病病種付費(fèi)按費(fèi)用：引入商業(yè)保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承承辦城鄉(xiāng)居居民大病保保險(xiǎn)。支付方式改革思路：由后后付制向預(yù)預(yù)付制的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變。重點(diǎn)：覆蓋蓋所有參與與改革的定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)和病人人。路徑：總結(jié)結(jié)經(jīng)驗(yàn)、因因地制宜、、開(kāi)展按病病種、按床床日、總額額預(yù)付等混混合支付方方式改革目的：增強(qiáng)強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)對(duì)醫(yī)療行為為的激勵(lì)約約束作用，，增強(qiáng)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)控費(fèi)費(fèi)的主動(dòng)性性和內(nèi)生動(dòng)動(dòng)力。推動(dòng)分級(jí)診診療發(fā)揮新農(nóng)合合的杠桿和和利益導(dǎo)向向作用，引引導(dǎo)形成基基層首診、、雙向轉(zhuǎn)診診、急慢分分治、上下下聯(lián)動(dòng)的分分級(jí)診療和和就醫(yī)格局局。拉大不同級(jí)級(jí)別醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比比例的差距距，引導(dǎo)患患者分級(jí)、、有序就診診。各地要逐步步建立基層層首診和新新農(nóng)合轉(zhuǎn)診診制度，對(duì)對(duì)于在基層層首診并按按規(guī)定轉(zhuǎn)診診的患者，，可按規(guī)定定的比例報(bào)報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于于沒(méi)有按照照程序就醫(yī)醫(yī)的，應(yīng)降降低或不予予報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥藥費(fèi)用。暢通患者下下轉(zhuǎn)通道，，降低或取取消下轉(zhuǎn)患患者的起付付線(xiàn)，引導(dǎo)導(dǎo)慢性期、、恢復(fù)期患患者向下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診。對(duì)于醫(yī)療聯(lián)聯(lián)合體，可可以探索采采取打包付付費(fèi)等方式式，引導(dǎo)醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體體內(nèi)的各級(jí)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)形成責(zé)任任和利益共共同體，建建立有效分分工協(xié)作機(jī)機(jī)制，調(diào)動(dòng)動(dòng)其開(kāi)展分分級(jí)診療的的主動(dòng)性和和積極性。。異地就就醫(yī)2015年，選擇部分分統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，，依托國(guó)家家級(jí)新農(nóng)合合信息平臺(tái)臺(tái)開(kāi)展跨省省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)試點(diǎn)點(diǎn)；2016年，跨省異異地就醫(yī)核核查工作機(jī)機(jī)制初步建建立；2018年，全國(guó)大大部分省份份基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)跨省異地地就醫(yī)費(fèi)用核查，即時(shí)結(jié)報(bào)報(bào)試點(diǎn)進(jìn)一一步推進(jìn)。。四、對(duì)基金監(jiān)管管保持高壓壓態(tài)勢(shì)遼寧興城：新農(nóng)合資金成為一些基層醫(yī)院“唐僧肉”暴監(jiān)管漏洞吉林洮南：部分醫(yī)務(wù)人員違規(guī)套取新農(nóng)合資金浙江三門(mén)：錢(qián)江晚報(bào)《16位“絕癥患者”，騙走20萬(wàn)元》加強(qiáng)基金監(jiān)監(jiān)管，為醫(yī)醫(yī)保管理體體制改革創(chuàng)創(chuàng)造良好外外部環(huán)境城關(guān)醫(yī)院相相關(guān)負(fù)責(zé)人人相互配合合，指使醫(yī)醫(yī)務(wù)人員通通過(guò)誘導(dǎo)患患者住院、、虛開(kāi)藥品品、虛報(bào)手手術(shù)量等手手段，累計(jì)計(jì)騙取新農(nóng)農(nóng)合資金3.7355萬(wàn)元。遼寧興城城城關(guān)醫(yī)院騙騙取新農(nóng)合合資金案件件處理情況況：將城關(guān)醫(yī)醫(yī)院相關(guān)關(guān)負(fù)責(zé)人人移交司司法機(jī)關(guān)關(guān)，追究究法律責(zé)責(zé)任。原原院長(zhǎng)、、副院長(zhǎng)長(zhǎng)、住院院部主任任被判定定共同構(gòu)構(gòu)成合同同詐騙罪罪，分別別被判處處6個(gè)月至1年6個(gè)月不等等的有期期徒刑，，并處2—4萬(wàn)元罰金金吊銷(xiāo)城關(guān)關(guān)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)業(yè)許許可證》對(duì)興城市市衛(wèi)生局局、合管管辦領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)班子進(jìn)進(jìn)行調(diào)整整全省通報(bào)報(bào)遼寧興城城城關(guān)醫(yī)醫(yī)院騙取取新農(nóng)合合資金案案件部分醫(yī)務(wù)人員員違規(guī)重重復(fù)參保保，其中中少數(shù)人人員通過(guò)過(guò)報(bào)銷(xiāo)套套取新農(nóng)農(nóng)合資金金。近兩年洮洮南市醫(yī)醫(yī)院和2所社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)中心分分別有173名和161名職工參參加職工工醫(yī)保后后又故意意參加新新農(nóng)合，，累計(jì)報(bào)報(bào)銷(xiāo)192人次，報(bào)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償償款達(dá)8.4萬(wàn)元。違規(guī)為非非慢性病病患者辦辦理慢病病證。個(gè)別醫(yī)務(wù)務(wù)人員冒冒用他人人的慢病病癥開(kāi)藥藥,騙取新農(nóng)農(nóng)合資金金。市醫(yī)院護(hù)護(hù)士謝立立新等人人數(shù)次利利用他人人慢病證證開(kāi)藥報(bào)報(bào)銷(xiāo)，獲獲取非法法收入。吉林洮南部分醫(yī)務(wù)人人員違規(guī)規(guī)套取新新農(nóng)合資資金吉林洮南部分醫(yī)務(wù)人人員違規(guī)規(guī)套取新新農(nóng)合資資金處理情況況：對(duì)衛(wèi)生系系統(tǒng)相關(guān)關(guān)負(fù)責(zé)人人給予行行政處分分。撤銷(xiāo)銷(xiāo)市衛(wèi)生生局局長(zhǎng)長(zhǎng)、市醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)長(zhǎng)、市合合管辦主主任和副副主任職職務(wù)，對(duì)對(duì)市醫(yī)院院其他12名行政人人員分別別給予黨黨內(nèi)警告告至行政政撤職處處分將涉嫌違違法的市市醫(yī)院護(hù)護(hù)士謝立立新移交交司法部部門(mén)，另另3名醫(yī)務(wù)人人員分別別給予調(diào)調(diào)離崗位位和停止止處方權(quán)權(quán)處分逐一審核核人員資資質(zhì)，停停止違規(guī)規(guī)參合及及非慢病病患者的的補(bǔ)償待待遇，追追繳違規(guī)規(guī)補(bǔ)償款款，并處處罰金全省開(kāi)展展專(zhuān)項(xiàng)整整治行動(dòng)動(dòng)2013年6月30日，國(guó)內(nèi)內(nèi)動(dòng)態(tài)清清樣刊登登《假病歷騙騙走農(nóng)民民“救命命錢(qián)”——農(nóng)村醫(yī)保保信息共共享難致致詐騙案案件頻發(fā)發(fā)》，曝出浙浙江三門(mén)門(mén)不法分分子通過(guò)過(guò)購(gòu)買(mǎi)假假發(fā)票、、假病歷歷騙取新新農(nóng)合基基金案件件。浙江三門(mén)門(mén)假病歷歷騙保案案件2012年12月，浙江江三門(mén)城城鄉(xiāng)居民民合作醫(yī)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)管理中中心工作作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐鼗蜴?zhèn)鎮(zhèn)16位癌癥、、尿毒癥癥的“重重病”患患者在上上海就醫(yī)醫(yī)報(bào)銷(xiāo)頻頻繁,且數(shù)額、、病歷發(fā)票可疑疑，經(jīng)縣縣衛(wèi)生局局核查，，發(fā)現(xiàn)存存在騙保保嫌疑并并立即報(bào)報(bào)案。經(jīng)公安機(jī)機(jī)關(guān)偵查查，該起起詐騙案案成功破破獲，涉涉案16位村民均均為親戚關(guān)系，通通過(guò)購(gòu)買(mǎi)買(mǎi)假發(fā)票票用于報(bào)報(bào)銷(xiāo)約20萬(wàn)元。涉及地區(qū)區(qū)：浙江、江江蘇、安安徽、北北京、黑黑龍江、、山西等等十余省省份。浙江三門(mén)門(mén)假病歷歷騙保案案件廣西宜州州連續(xù)出出現(xiàn)兩起起違規(guī)事事件2012年7月，廣西西宜州市市兩名犯犯罪嫌疑疑人通過(guò)過(guò)購(gòu)買(mǎi)參參合人員員信息和和假發(fā)票票騙取合合作醫(yī)療療資金，，被德勝勝鎮(zhèn)新農(nóng)農(nóng)合工作作站工作作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)，但但該工作作人員不不僅沒(méi)有有報(bào)案，，還與嫌嫌疑人合合伙走上上了騙取取新農(nóng)合合資金的的邪路，，賬款共共同瓜分分。兩年年來(lái)，共共騙取國(guó)國(guó)家資金金124萬(wàn)多元。。統(tǒng)一司法法認(rèn)定過(guò)去,騙取新農(nóng)農(nóng)合基金金的司法法認(rèn)定不不統(tǒng)一:詐騙罪?合同詐騙騙罪?行政處分分?僅僅追回回騙取的的資金?現(xiàn)在,統(tǒng)一:全國(guó)人大大常委會(huì)會(huì)第八次次會(huì)議審審議通過(guò)過(guò)《刑法》第266條的司法法解釋:以欺詐、、偽造證證明材料料或者其其他手段段騙取養(yǎng)養(yǎng)老、醫(yī)醫(yī)療等社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)金或其其他社會(huì)會(huì)保障待待遇的,屬于《刑法》第266條規(guī)定的的詐騙公公私財(cái)物物的行為為.統(tǒng)一司法法認(rèn)定目前，騙騙取醫(yī)保?；鸬牡男袨橛杏卸c(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)套取、、個(gè)人騙騙取兩種種，有的的出現(xiàn)了了分工合合作、犯犯罪團(tuán)伙伙化的傾傾向。將騙取醫(yī)醫(yī)?；鸾鸬男袨闉槊鞔_為為詐騙公公私財(cái)務(wù)務(wù)行為，，將使不不同利益益鏈條上上的不同同群體在在騙取醫(yī)醫(yī)?；鸾饡r(shí)面臨臨同樣的的《刑法》條款，有有利于在在處理同同類(lèi)案件件時(shí)同意意定罪量量刑的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，有有助于加加大對(duì)于于某犯罪罪的威懾懾力。統(tǒng)一司法法認(rèn)定刑法條文文：詐騙騙公私財(cái)財(cái)物，數(shù)數(shù)額較大大的，處處三年以以下有期期徒刑、、拘役或或者管制制，并處處或者單單處罰金金；數(shù)額額巨大或或者有其其他嚴(yán)重重情節(jié)的的，處三三年以上上十年以以下有期期徒刑，，并處罰罰金；數(shù)數(shù)額特別別巨大或或者有其其他特別別嚴(yán)重情情節(jié)的，，處十年年以上有有期徒刑刑或者無(wú)無(wú)期徒刑刑，并處處罰金或或者沒(méi)收收財(cái)產(chǎn)。。量刑標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：根據(jù)據(jù)最高人人民法院院、最高高人民檢檢察院《關(guān)于辦理理詐騙刑刑事案件件具體應(yīng)應(yīng)用法律律若干問(wèn)問(wèn)題的解解釋》：詐騙公公私財(cái)物物價(jià)值3000元至1萬(wàn)元以上上、3萬(wàn)元至10萬(wàn)元以上上、50萬(wàn)元以上上的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)分別別認(rèn)定為為刑法第第二百六六十六條條規(guī)定的的“數(shù)額額較大””、“數(shù)數(shù)額巨大大”、““數(shù)額特特別巨大大”。統(tǒng)一司法法認(rèn)定據(jù)最高人人民法院院《關(guān)于審理理詐騙案案件具體體應(yīng)用法法律的若若干問(wèn)題題的解釋釋》，單位直接接負(fù)責(zé)的的主管人人員和其其他直接接責(zé)任人人員以單單位名義義實(shí)施詐詐騙行為為，詐騙所所得歸單單位所有有，數(shù)額額在5萬(wàn)

至10萬(wàn)元以上上的，應(yīng)應(yīng)以詐騙騙罪追究究上述人人員“數(shù)數(shù)額較大大”的刑刑事責(zé)任任;數(shù)額在20萬(wàn)至30萬(wàn)元以上上的，應(yīng)應(yīng)以詐騙騙罪追究究上述人人員“數(shù)數(shù)額巨大大”的刑刑事責(zé)任任。加強(qiáng)協(xié)調(diào)調(diào)配合，，嚴(yán)肅查查處違法法違規(guī)行行為各地要充充分認(rèn)識(shí)識(shí)新農(nóng)合合管理的的重要性性、緊迫迫性和艱艱巨性，，把基金金管理作作為新時(shí)時(shí)期新農(nóng)農(nóng)合工作作的重中中之重