立體定向技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)

腦立體定向技術(shù)發(fā)展和趨勢(shì)

安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科安徽省立體定向神經(jīng)外科研究所

汪業(yè)漢開展立體定向和功能性神經(jīng)外科工作是Horsley和Clarke(1908年)，真正用于臨床是1947年Spiegel和Wycis。隨CT、MRI、DSA、PET等影像發(fā)展，特別是與計(jì)算機(jī)結(jié)合，衍生出立體定向放射外科。1986年Robert又創(chuàng)造了無框架立體定向系統(tǒng)——又稱神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)。目前又出現(xiàn)功能性磁共振(fMRI),術(shù)中磁共振(iMRI),術(shù)中CT(iCT)與神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)，極大地豐富了神經(jīng)外科技術(shù)手段。

到了21世紀(jì),神經(jīng)外科進(jìn)展不再是單純停留在切除病灶，還要考慮到腦功能缺失的改善和修復(fù)。21世紀(jì)傳統(tǒng)神經(jīng)外科將是立體定向和功能性神經(jīng)外科微創(chuàng)時(shí)代。

21世紀(jì)立體定向和功能性神經(jīng)外科發(fā)展方向是什么呢？

一、有框架定向儀走入無框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)15世紀(jì)末，LeonandodaVinci就提出了立體定向術(shù)的構(gòu)思；

1873年Dittmen介紹了立體定向術(shù)原理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；1889年Zernov制造了極坐標(biāo)形式定向儀；

1906年～1908年Clarke＆Horsley設(shè)計(jì)出三維坐標(biāo)定向系統(tǒng)。

1947年Spiegel＆Wycis報(bào)道了立體定向技術(shù)臨床應(yīng)用，并取得了成功。1979年Brown又提出了定向儀與CT相匹配，不久定向儀與MRI、DSA、PET結(jié)合相繼有了報(bào)道；1986年Robert介紹了無框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)。

目前神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)發(fā)展很快，已經(jīng)有多種類型，如聲波數(shù)字化儀、遙感關(guān)節(jié)臂、光學(xué)數(shù)字化儀、電磁數(shù)字化儀。

隨著無框架導(dǎo)航系統(tǒng)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦脊液丟失，病灶組織切除以及腦腫脹等因素可產(chǎn)生目標(biāo)移位。因而，又出現(xiàn)了術(shù)中實(shí)時(shí)掃描影像導(dǎo)航手術(shù)或功能性影像導(dǎo)航手術(shù)(iMRIfMRIiCT導(dǎo)航技術(shù)，來彌補(bǔ)術(shù)中目標(biāo)移位)。

目前Neuro-navigation，，不論Brain－LAB神經(jīng)外外科導(dǎo)導(dǎo)航系系統(tǒng)，，stryker導(dǎo)航系系統(tǒng)、、stealthstationtreon導(dǎo)航系系統(tǒng)，，均具具有一一定智智能功功能，，神經(jīng)經(jīng)外科科手術(shù)術(shù)計(jì)劃劃系統(tǒng)統(tǒng)，Talairach和schatenbrand圖譜，，大腦腦功能能多種種圖像像融合合功能能和有有框架架立體體定向向手術(shù)術(shù)計(jì)劃劃系統(tǒng)統(tǒng)，可可在顱顱內(nèi)作作任意意導(dǎo)航航。無框架架立體體定向向技術(shù)術(shù)（（神神經(jīng)外外科導(dǎo)導(dǎo)航系系統(tǒng)）），，他已已走出出神經(jīng)經(jīng)外科科向其其他學(xué)學(xué)科滲滲透，，目前前已有有了五五官科科導(dǎo)航航系統(tǒng)統(tǒng)，脊脊柱外外科導(dǎo)導(dǎo)航系系統(tǒng)，，不久久將擴(kuò)擴(kuò)大到到全身身各個(gè)個(gè)部位位和器器官,應(yīng)用用這種種技術(shù)術(shù)方法法定位位和治治療。。骨科手手術(shù)導(dǎo)導(dǎo)航系系統(tǒng)耳鼻喉喉科——頭頸頸外科科手術(shù)術(shù)影像像導(dǎo)航航系統(tǒng)統(tǒng)二、虛虛擬現(xiàn)現(xiàn)實(shí)技技術(shù)（（VR））在立體體定向向神經(jīng)經(jīng)外科科中應(yīng)應(yīng)用虛擬的的意思思是“事實(shí)上不不存在的的，但在在效果上上和功能能上是與與其存在在物體相相同的”;現(xiàn)實(shí)是指指客觀存存在的環(huán)環(huán)境或物物體。虛擬現(xiàn)實(shí)實(shí)技術(shù)不不僅僅是是計(jì)算機(jī)機(jī)技術(shù)，，也可能能包含多多項(xiàng)其他他領(lǐng)域的的技術(shù)，，通過模模擬技術(shù)術(shù)實(shí)現(xiàn)人人的各種種感官，，如同在在實(shí)際環(huán)環(huán)境中相相同或類類似的感感覺。這這項(xiàng)技術(shù)術(shù)稱為虛虛擬現(xiàn)實(shí)實(shí)技術(shù)（（VirtualRealityVR））。在醫(yī)學(xué)中中，虛擬擬現(xiàn)實(shí)最最主要的的當(dāng)然就就是虛擬擬人體。。所謂虛虛擬人體體就是要要利用各各種技術(shù)術(shù)手段來來重現(xiàn)一一個(gè)人的的各個(gè)系系統(tǒng)和臟臟器。主主要的是是形態(tài)和和功能再再現(xiàn)。目前虛擬擬現(xiàn)實(shí)技技術(shù)分為為三種：：①簡(jiǎn)單單型VR（simplifiedVR）。②②加強(qiáng)型VR（AugmentedVR））。③智能型VR（ImmersiveVR））。VR技術(shù)的基基礎(chǔ)——計(jì)算機(jī)融融合技術(shù)術(shù)和導(dǎo)航航技術(shù)。。“融合”是計(jì)算機(jī)機(jī)將CT、MRI、、DSA等圖像配配準(zhǔn)融合合為一體體，還可可將立體體定向顯顯微鏡，，軌跡監(jiān)監(jiān)視等得得以一個(gè)個(gè)計(jì)算機(jī)機(jī)圖像。。“導(dǎo)航”是手術(shù)之之前把帶帶有標(biāo)記記物，標(biāo)標(biāo)定在病病人的CT或MRI圖像上，，并輸入入到計(jì)算算機(jī)工作作站，根根據(jù)這些些資料進(jìn)進(jìn)行多維維重建，，手術(shù)時(shí)時(shí)進(jìn)行配配準(zhǔn)，使使術(shù)前掃掃描圖像像和手術(shù)術(shù)實(shí)時(shí)相相結(jié)合并并融為一一體，根根據(jù)導(dǎo)航航系統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)。具體來說說：就是利用用計(jì)算機(jī)機(jī)對(duì)大量量數(shù)據(jù)信信息的高高速處理理和控制制能力，，對(duì)CT、MRI等圖信息息進(jìn)行多多維重建建，為外外科醫(yī)師師提供給給手術(shù)時(shí)時(shí)了解病病變部位位、手術(shù)術(shù)徑路和和腫瘤切切除范圍圍等進(jìn)行行手術(shù)模模擬、手手術(shù)導(dǎo)航航、手術(shù)術(shù)定位、、制定手手術(shù)計(jì)劃劃，使手手術(shù)方案案客觀、、準(zhǔn)確、、直觀在在顯示屏屏上實(shí)時(shí)時(shí)顯象。。VR技術(shù)的核核心：通過頭帶帶式顯示示屏（headmounteddisplais,HMDS）的設(shè)備，，觸覺反反饋感，，使人產(chǎn)產(chǎn)生視、、聽、觸觸模擬的的感覺，，在計(jì)算算機(jī)工作作站中形形成動(dòng)態(tài)態(tài)化，虛虛擬的內(nèi)內(nèi)環(huán)境。。醫(yī)師在虛虛擬環(huán)境境中，通通過提供供給醫(yī)師師的立體體圖象裝裝置，把把醫(yī)師帶帶到一個(gè)個(gè)可視、、聽、觸觸虛擬的的病灶（（如腫瘤瘤）空間間去，從從各個(gè)方方向檢查查腫瘤，，模擬手手術(shù)過程程，達(dá)到到最小損損傷組織織的真正正“微創(chuàng)”境地一種種預(yù)先演演習(xí)。目前虛擬擬現(xiàn)實(shí)技技術(shù)在神神經(jīng)外科科手術(shù)中中的應(yīng)用用，還存存在很多多缺點(diǎn)：①被模擬擬的對(duì)象象均為靜靜止的，，不能模模擬腦搏搏動(dòng)，血血管搏動(dòng)動(dòng)，腦脊脊液流動(dòng)動(dòng)。②不不能再生生組織和和生物化化學(xué)特性性；不同同組織之之間的界界面，組組織的質(zhì)質(zhì)感、光光澤和紋紋理，組組織的彈彈性，牽牽拉變形形達(dá)不到到；切斷斷血管后后無搏動(dòng)動(dòng)性血液液流出等等。③部部分虛擬擬現(xiàn)實(shí)系系統(tǒng)雖然然增加了了感覺反反饋系統(tǒng)統(tǒng)，但操操作不靈靈敏。④④圖象的的組織分分辨力有有待改善善。⑤人人工智能能的應(yīng)用用不夠廣廣泛。我們正期待待著，VR技術(shù)將進(jìn)入入到真正的的實(shí)時(shí)時(shí)代代（reallyrealinthecomingyeas）），把形態(tài)和功能能兩方面結(jié)合合起來，成為為更加逼真的的虛擬人，對(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)研究，，診斷和治療療作出更大貢貢獻(xiàn)。三、機(jī)器人輔輔助神經(jīng)外科科手術(shù)醫(yī)用機(jī)器人系系統(tǒng)由輔助規(guī)規(guī)劃導(dǎo)航系統(tǒng)統(tǒng)和輔助操作作子系統(tǒng)組成成。醫(yī)生在外科手手術(shù)前就可以以得到三方面面的了解,即即對(duì)病人手術(shù)術(shù)部位及鄰近近區(qū)域的解剖剖結(jié)構(gòu)有一個(gè)個(gè)明確的認(rèn)識(shí)識(shí)，可進(jìn)行手手術(shù)規(guī)劃，手手術(shù)路徑設(shè)想想等;進(jìn)行手手術(shù)的仿真操操作;了解手手術(shù)器械在病病變組織中位位置和周邊的的組織信息。。最早的機(jī)器人人只是一個(gè)簡(jiǎn)簡(jiǎn)單的機(jī)械臂臂，它只能在在手術(shù)者的操操縱下完成極極其有限的工工作，無法自自行去完成一一個(gè)完整的手手術(shù)。隨著影影像技術(shù)的發(fā)發(fā)展，一些特特別設(shè)計(jì)的計(jì)計(jì)算機(jī)軟件能能夠?qū)D像重重建，并且將將機(jī)器人與計(jì)計(jì)算機(jī)工作站站相連，由機(jī)機(jī)器人去完成成計(jì)算機(jī)工作作站預(yù)先設(shè)計(jì)計(jì)好的手術(shù)程程序。隨著無框架立立體定向技術(shù)術(shù)的出現(xiàn)，神神經(jīng)外科導(dǎo)航航系統(tǒng)與機(jī)器器人相結(jié)合。。德國的西門門子公司和美美國的ISS公司等分別研研制出不同類類型的機(jī)器人人系統(tǒng)－（RAMS）。。通過機(jī)器人的的機(jī)械臂，將將特定的神經(jīng)經(jīng)外科手術(shù)器器械，如神經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡、活檢檢針、激光器器、電凝器等等送到手術(shù)區(qū)區(qū)。機(jī)器人還能使使用環(huán)鉆鋸開開顱骨，在手手術(shù)過程中，，手術(shù)者無須須親自操作，，并且可以通通過計(jì)算機(jī)工工作站的顯示示屏觀察手術(shù)術(shù)器械到達(dá)的的位置，及時(shí)時(shí)調(diào)整，做到到微侵襲切除除腫瘤或活檢檢。目前,美國科科學(xué)家還設(shè)計(jì)計(jì)一種機(jī)器人人，利用探針針感受壓力的的功能，當(dāng)它它碰到血管的的時(shí)候會(huì)自動(dòng)動(dòng)感受壓力變變化并及時(shí)反反饋給計(jì)算機(jī)機(jī)，從而使手手術(shù)者能及時(shí)時(shí)調(diào)整手術(shù)方方案，減少了了出血的并發(fā)發(fā)癥。這種探探針腫瘤與正正常腦組織的的質(zhì)地不同，，辨別出腫瘤瘤的邊界，以以利于手術(shù)中中全切除腫瘤瘤。他們還設(shè)計(jì)出出的一些機(jī)器器人能夠正確確地縫合大鼠鼠的頸動(dòng)脈。。但是，這些些研究成果尚尚未用于臨床床，另外報(bào)道道的一些機(jī)器器人尚能在手手術(shù)時(shí)將可攜攜式微型攝像像機(jī),送到腦腦內(nèi)以觀察顱顱內(nèi)病變情況況,機(jī)器人開開始應(yīng)用于神神經(jīng)外科。我國田增民等等，曾用機(jī)器器人輔助手術(shù)術(shù)。進(jìn)行了如如顱內(nèi)病灶的的活檢、腦室室內(nèi)病灶的手手術(shù)、腦內(nèi)小小病灶的切除除。機(jī)器人協(xié)協(xié)助神經(jīng)外科科手術(shù)，它對(duì)對(duì)于一些大的的病灶及出血血較多的病灶灶尚無法應(yīng)用用。四．立體定向向放射外科——新方法立體定向放射射外科（StereotacticRadiosurgery.SRS）是指應(yīng)用立體體定向技術(shù)將將大劑量高能能射線精確地地（一次或分分次）匯聚于于某一局限性性的靶點(diǎn)組織織，使靶點(diǎn)受受到不可逆毀毀損。它既不不同于常規(guī)外外科手術(shù)，也也不同于常見見的放療與間間質(zhì)放療—即伽瑪?shù)?X刀。目前立體定向向放射外科使使用放射源主主要有三種：：①放射線核核素釋放的α、β、γ射線（光子線線）。②X線機(jī)和各種加加速器產(chǎn)生不不同能量的光光子線。③各各種加速器產(chǎn)產(chǎn)生的電子束束、質(zhì)子束、、中子束、負(fù)負(fù)π介子等。伽瑪瑪?shù)妒氢?0為放射源；X刀是直線加速速器為放射源源；質(zhì)子刀是帶電電粒子為放射射源，質(zhì)子束束放射又優(yōu)于于X刀或伽瑪?shù)?。。近年來立體定定向間質(zhì)內(nèi)放放療(intersti-tialirradiation）又受到臨床各各界關(guān)注，其其方法--放射微微粒治療計(jì)劃劃系統(tǒng)。粒子子植入方式有有模板種植、CT導(dǎo)向下種植、、術(shù)中種植,均能收到滿滿意效果光子放射治療療儀（photonRadioSurgerySystem.PRS）他是是應(yīng)應(yīng)用用微微型型X射線線治治療療裝裝置置――――PRS400，，利用用立立體體定定向向儀儀精精確確定定位位，，安安裝裝在在立立體體定定向向儀儀上上，，通通過過立立體體定定位位計(jì)計(jì)算算，，將將探探針針直直接接插插入入腫腫瘤瘤中中心心靶靶點(diǎn)點(diǎn)。。因因?yàn)闉镻RS體積積小小，，便便于于攜攜帶帶，，可可在在手手術(shù)術(shù)室室內(nèi)內(nèi)進(jìn)進(jìn)行行，，成成為為外外科科手手術(shù)術(shù)治治療療的的一一部部分分。。Cyberknife———機(jī)器器人人立立體體定定向向放放射射外外科科治治療療系系統(tǒng)統(tǒng)是一一個(gè)個(gè)全全新新的的立立體體定定向向放放射射外外科科體體系系,它它結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單，，輕輕便便的的直直線線加加速速器器安安裝裝在在機(jī)機(jī)器器人人的的機(jī)機(jī)械械臂臂上上，，可可以以靈靈活活地地做做任任意意方方向向的的旋旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。。采采用用計(jì)計(jì)算算機(jī)機(jī)立立體體定定位位導(dǎo)導(dǎo)向向，，自自動(dòng)動(dòng)跟跟蹤蹤靶靶區(qū)區(qū)，，無無需需使使用用定定向向儀儀框框架架和和體體架架。。，，他他提提供供多多種種治治療療選選擇擇——正向治療計(jì)劃劃或逆向治療療計(jì)劃，它無無需中心投射射，可分期分分次治療,使使病人放射劑劑量和病變部部位達(dá)到最大大的均勻分布布和適形性。。目前世界上有有少數(shù)醫(yī)院使使用質(zhì)子治療療系統(tǒng)(30),中國山東萬萬杰醫(yī)院巳安安裝完畢,臨臨床開始治療療病人,費(fèi)用用較高。目前立體定向向神經(jīng)外科是是什么狀態(tài)?(1)調(diào)強(qiáng)適形放療療時(shí)代(IMRT)20世紀(jì)90年代,就開始應(yīng)用調(diào)調(diào)強(qiáng)適形放射射治療（IMRT和3D-CRT）,它是放射治療療的先進(jìn)技術(shù)術(shù)，它以直線線加速器為放放射源，由立立體定位擺位位框架、三維維治療計(jì)劃系系統(tǒng)，電動(dòng)多多葉準(zhǔn)直器（（DMLC）等部分組組成，調(diào)強(qiáng)強(qiáng)適形放射射治療是射射野形狀和和腫瘤的形形狀一致，，大大降低低了腫瘤周周圍正常組組織的受照照劑量，提提高了治療療增益比。。(2)圖像引導(dǎo)放放療(IGRT)調(diào)強(qiáng)適形放放療技術(shù)的的最新進(jìn)展展是影像引引導(dǎo)的放射射治療，稱稱為四維放放射治療(4D-IGRT)。如果果用分子生生物影像引引導(dǎo)又稱五五維(5D-1GRT)，目前臨床已已經(jīng)開始多多種圖像引引導(dǎo)放療:解剖影像引引導(dǎo)放療（（CT,MRI）病理影像引引導(dǎo)放療功能影像引引導(dǎo)（PET/CT）分子影像引引導(dǎo)放療乏氧影像引引導(dǎo)放療RTPlanningBasedonBioloicalImaging-BIMRTGTVPTVClassicalAnatomicalOrPhysicalPlanning,

IMRTWholeorganirradiationrequiredDosehomogeneitypreferredWholeorganRTnotberequiredDoseinhomogeneitypreferred靶區(qū)勾畫的的發(fā)展FromPhysicaltoBiologicalTRT多學(xué)科結(jié)合合勾畫靶區(qū)區(qū)是放射治療療發(fā)展主要要方向Dosepainting影像像引引導(dǎo)導(dǎo)放放療療從從過過去去X-ray進(jìn)入入CT、MRI,目前又又進(jìn)進(jìn)入入到到PET/CT階段段，，以以后后再再進(jìn)進(jìn)入入分分子子生生物物影像像引引導(dǎo)導(dǎo)放放療療。。為為了了達(dá)達(dá)到到精精確確定定位位、、精精確確計(jì)計(jì)劃劃、、精確確治治療療,這樣樣投投入入大大量量的的新新設(shè)設(shè)備備和和掌掌握握知知識(shí)識(shí)的的人才才。。在機(jī)機(jī)MRI技技術(shù)術(shù):MRI集集成成到到加加速速器器上上(原機(jī)機(jī)Philips1.5TMR和和Elekta6MV加加速速器器構(gòu)構(gòu)成成)MedicalImagingInnovation&ImageGuidedRTX-Ray18951958 1972 1980199520002001 2020

U/S

CT

MR

PETDigitalXRCT/PET

NM

MolecularImagingXMR,XU/SOpticalImaging3DU/SMR/PETVCTFreeelectron

3DXRRadiologyhasbeendrivingdevelopmentsinRadiationOncologyMorphology---Function---Cells---Genes/ProteinsNuclearMedicineisplayingincreasingroleInRadiationOncology準(zhǔn)確的的射線線投照照PTVMarginReductionPrecisebutnotaccuratePrecisebutnotaccurate精確優(yōu)優(yōu)化物物理劑劑量分分布IMRTPreciseandaccurate準(zhǔn)確控控制劑劑量分分布位位置IGRT我們都都知道道當(dāng)前前放射射外科科治療療都是是利用用高劑量量輻射射，對(duì)組組織細(xì)細(xì)胞毀毀損和和抑制制作用用，用用來治治療各各種性性質(zhì)腫腫瘤和和功能能性疾疾病。。低劑量量輻射射能否對(duì)對(duì)人體體組織織細(xì)胞胞起“興奮效效應(yīng)”，這是是目前前科學(xué)學(xué)工作作感興興趣的的課題題，正正在做做大量量探索索性工工作。。如果一定定的低劑劑量輻射射，照射射特定的的組織，，激活靶靶組織細(xì)細(xì)胞，達(dá)達(dá)到治療療疾病的的目的，，這樣會(huì)會(huì)把立體體定向放放射外科科治療臨臨床應(yīng)用用推向新新的高峰峰。五、計(jì)算算機(jī)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)與立體體定向神神經(jīng)外科科計(jì)算機(jī)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)工程程，它是是通過電電話線、、光纜、、衛(wèi)星通通訊等不不同設(shè)備備，將計(jì)計(jì)算機(jī)系系統(tǒng)之間間進(jìn)行連連接和分分享信息息。計(jì)算算機(jī)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)將逐漸漸取代如如今應(yīng)用用的計(jì)算算機(jī)外部部硬盤，，借助互互聯(lián)網(wǎng)、、局部網(wǎng)網(wǎng)、影像像數(shù)據(jù)和和計(jì)算機(jī)機(jī)軟件，，得到廣廣泛、安安全地應(yīng)應(yīng)用，從從而打破破地域界界限，更更好地為為立體定定向神經(jīng)經(jīng)外科服服務(wù)。通通過遠(yuǎn)距距離傳輸輸和實(shí)時(shí)時(shí)視覺（（VR）技術(shù)的發(fā)發(fā)展，促促進(jìn)遠(yuǎn)程程醫(yī)療的的發(fā)展。。六、修復(fù)復(fù)神經(jīng)外外科——21世紀(jì)紀(jì)神經(jīng)外外科研究究重點(diǎn)盡管顯微神經(jīng)經(jīng)外科、神經(jīng)經(jīng)放射外科、、神經(jīng)內(nèi)鏡、、介入神經(jīng)外外科出現(xiàn)與發(fā)發(fā)展，化療和和放療技術(shù)的的不斷提高，，對(duì)病人生存存率，生活質(zhì)質(zhì)量沒有明顯顯改善。每日日仍有大量地地顱內(nèi)腫瘤、、創(chuàng)傷、腦血血管疾病，中中毒、帕金森森病、Alzheimer病等引起組組織結(jié)構(gòu)缺缺損，重要要功能的喪喪失，使醫(yī)醫(yī)生們?nèi)允譄o策。。修復(fù)神經(jīng)外外科立體定向神神經(jīng)外科來來完成（1）、精神外外科過去、、現(xiàn)在與將將來1、精神外科科修復(fù)神經(jīng)外外科（2）、1935年Folton和Jacobksen首先先進(jìn)進(jìn)行行兩兩側(cè)側(cè)前前連連切斷斷術(shù)術(shù)的的動(dòng)動(dòng)物物實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)1935年EgasMoniz受到到啟啟發(fā)發(fā)，，與與神神經(jīng)經(jīng)外外醫(yī)醫(yī)生生Lima進(jìn)行行第第一一例例手手術(shù)術(shù)———雙側(cè)側(cè)前前額額葉葉腦腦白白質(zhì)質(zhì)切切斷斷術(shù)術(shù)來來治療嚴(yán)重重精神病病，從而開創(chuàng)創(chuàng)了真正正的精神神外科。（3)1947年Wycis和Spiegel應(yīng)用立體體定向技技術(shù)破壞丘腦背背內(nèi)側(cè)核治治療嚴(yán)重的的精神疾患患，隨后治治療部位向向扣帶回、、尾狀核下下束、內(nèi)囊囊前肢等部部位擴(kuò)展，，直到目前前這些部位位仍是立體體定向技術(shù)術(shù)治療難治治性精神病病的主要靶靶點(diǎn)。（4）神經(jīng)調(diào)控術(shù)術(shù)精精神外外科（Neuromodulation）深部腦電刺刺激術(shù)（DBS）——精神外科在腦深部電電刺激（deepbrainstimulation,DBS）技術(shù)被被廣泛應(yīng)應(yīng)用于運(yùn)運(yùn)動(dòng)障礙礙性疾病病的治療療基礎(chǔ)上上，并開開始試用用于其他他神經(jīng)精精神疾病病的治療療。目前前，直接接對(duì)神經(jīng)經(jīng)元進(jìn)行行電刺激激的一種種治療方方法，起起神經(jīng)調(diào)調(diào)控（neuromodulation）作用。DBS已試用于神經(jīng)經(jīng)精神疾病的的治療有癲癇癇、慢性疼痛痛、叢集性頭頭痛、顱腦損損傷、永久性性植物狀態(tài)以以及強(qiáng)迫癥（（obsessivecompulsivedisorder,OCD）和抑郁癥等等。DBS確切的作用機(jī)機(jī)制尚未明了了，DBS治療中常采用用高頻電刺激激（highfrequencystimulation,HFS），即頻率為為100Hz或高于100Hz，抑制神經(jīng)元元的活動(dòng)，減減少了來自刺刺激部位的輸輸出目前嘗試的DBS靶點(diǎn)主要包括括內(nèi)囊前肢、、伏核和腹側(cè)側(cè)尾狀核和扣扣帶回膝下部部等。正電子發(fā)射斷斷層掃描（positronemissiontomography,PET）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患患者眶額皮質(zhì)質(zhì)區(qū)葡萄糖代代謝率顯著下下降，推測(cè)DBS降低眶額皮質(zhì)質(zhì)代謝活動(dòng)從從而發(fā)揮治療療作用。也可可能與邊緣系系統(tǒng)－運(yùn)動(dòng)系系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的存存在有關(guān)，這這一發(fā)現(xiàn)提示示伏核DBS可能成為治療療情緒障礙的的一種有效手手段。小腦刺激術(shù)精神外科早在20世紀(jì)70年代Cooper首先應(yīng)用該技技術(shù)治療腦性性癱瘓、精神神病和癲癇。。Dario采用小腦刺激激技術(shù)治療各各類精神病，，經(jīng)過長(zhǎng)期隨隨訪和醫(yī)學(xué)心心理測(cè)驗(yàn)，沒沒有發(fā)現(xiàn)行為為和心理障礙礙現(xiàn)象。該手術(shù)適應(yīng)于于嚴(yán)重抑郁癥癥，焦慮、偏偏執(zhí)狂和攻擊擊行為。國內(nèi)內(nèi)已有采用國國產(chǎn)部分植入入性小腦刺激激器治療癲癇癇的報(bào)告，對(duì)對(duì)精神疾病外外科治療臨床床尚未應(yīng)用。。迷走神經(jīng)刺激激術(shù)（VNS）精精神外科科臨床應(yīng)應(yīng)用迷迷走神神經(jīng)刺刺激(VagalNerveStimulation,VNS)治療癲癲癇開開始于于1938年,由Bailey和Bremuer’s倡導(dǎo),1988年P(guān)enry和Dean第一次次報(bào)道道用于于頑固固性癲癲癇患患者,并取得得滿意意效果果。此此方法法是一一種新新的、、非藥藥物性性治療療癲癇癇,安全、、易于于耐受受,能緩解解復(fù)雜雜性部部分性性癲癇癇發(fā)作作。在在國內(nèi)內(nèi)已開開展了了此項(xiàng)項(xiàng)工作作。VNS抗精神神病作作用機(jī)機(jī)理——VNS是調(diào)節(jié)節(jié)情緒緒而應(yīng)應(yīng)用于于臨床床,來治治療療抑抑郁郁癥癥和和強(qiáng)強(qiáng)迫迫癥癥。。Rush等(2000)報(bào)道道30例抑抑郁郁癥癥,VNS后50%對(duì)焦焦慮慮不不安安得得到到改改善善,70%精神神激激動(dòng)動(dòng)好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。。George等(2003),應(yīng)用用VNS治療療10例OCD，隨隨訪訪10周,用Hamilton量表表評(píng)評(píng)分分，，下下降降23%。VNS治療療精精神神疾疾病病,在我我國國還還未未開開展展。。（1）采用用深深部部腦腦刺刺激激法法（DBS)約70％的的感感受受傷傷害害性性疼疼痛痛患患者者和和50％的的神神經(jīng)經(jīng)性性傳傳導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯性性疼疼痛痛患患者者可可獲獲得得緩緩解解。。并發(fā)癥約約有20%發(fā)生率，，主要有有電極斷斷裂、電電極故障障、感染染、出血血、輕偏偏癱、癲癲癇、導(dǎo)導(dǎo)水管阻阻塞、眼眼肌運(yùn)動(dòng)動(dòng)障礙。。其中4％患者的的并發(fā)癥癥是永久久性的，，嚴(yán)重并并發(fā)癥或或死亡率率小于1％。對(duì)于于采用其其他方法法治療無無效的慢慢性疼痛痛者，深深部腦刺刺激術(shù)無無疑是一一種有價(jià)價(jià)值的手手段。2、疼痛痛修修復(fù)神經(jīng)經(jīng)外科治治療（2）脊髓刺刺激治療療疼痛（3）運(yùn)動(dòng)皮層層刺激治療疼疼痛痛隨著科技技發(fā)展，，目前癲癲癇各種種手術(shù)方方式（如如大腦半半球切除術(shù)、、顳葉切切除術(shù)、、前額葉葉切除術(shù)術(shù)、多處處軟腦膜膜下橫切切術(shù)等大大骨瓣、、大切口口、多處處創(chuàng)傷）），肯定不符符合微侵侵襲理念念和生理理解剖入入路。改變上述述理念，，能達(dá)到到解剖生生理入路路治療癲癲癇——唯有立體體定向技技術(shù)。3癲癇修復(fù)神經(jīng)經(jīng)外科治治療(1)關(guān)于癲癇癇的定義義,目前尚無無統(tǒng)一的的看法。。癲癇是不不是一個(gè)個(gè)獨(dú)立的的疾病?大多數(shù)學(xué)學(xué)者認(rèn)為為癲癇是是一個(gè)臨臨床綜合合征，其其特征為為大腦神神經(jīng)元異異放電所所致的突突然、反反復(fù)和短短暫的中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)功功能失調(diào)調(diào)，表現(xiàn)現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)動(dòng)、感覺覺、意識(shí)識(shí)、植物物神經(jīng)、、精神等等不同障障礙或兼兼而有之之。(2)判定是否否為癲癇癇和位置置是關(guān)鍵鍵除了臨床床癥狀體體征外診斷的方方法有腦腦電圖（（EEG，V-EEG）,腦磁圖（MEG）單光子發(fā)射射斷層掃掃描成像像（SPECT）、正電子子發(fā)射斷層掃描（PET）、CT、MRI、fMRI和MRS（質(zhì)子磁共振頻譜分分析）以及及經(jīng)顱電/磁激發(fā)皮層層成像(TES/TMS)等。但是，EEG是癲癇診斷斷與分類上上的主要手手段，具有較高的的臨床應(yīng)用用價(jià)值，特特別是V-EEG偶極子定位位。隨著科技發(fā)發(fā)展,還有許多影影像新技術(shù)術(shù)正在研究究中，今后后臨床癲癇癇診斷和治治療將有新新的突破。。經(jīng)顱磁刺激激(transcranialmagneticstimulation,TMS)---治療療癲癇利用一定強(qiáng)強(qiáng)度的時(shí)變變磁場(chǎng)在生生物體內(nèi)誘誘發(fā)感應(yīng)電電流，此電電流刺激來來調(diào)節(jié)大腦腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)的興奮性性，用來抑抑制癲癇。。低頻rTMS參數(shù)：0.3~0.5Hz，每天兩次次，每次15分鐘，500~600個(gè)脈沖閾刺刺激，可減減少癲癇發(fā)發(fā)作50%以上。(高頻可誘發(fā)發(fā)癲癇)腦內(nèi)慢性電電刺激---治療療癲癇（DBS，VNS，……）(3)癲癇外科治治療未來趨趨勢(shì)1).腦內(nèi)慢性電電刺激（DBS，VNS，TMS……）。2).腦組織移植植術(shù)及神經(jīng)經(jīng)干細(xì)胞治治療。3).致病灶形態(tài)態(tài)學(xué)和功能能性定位方方法改進(jìn)（（fMRI,MRS,SPECT,PET,MEG,EEG……）。4).立體定向放放射外科治治療癲癇（（高劑量、、低劑量、、Gene-SAS,ch-SRS）。5).大腦可塑性性開展研究究進(jìn)行系列列基礎(chǔ)和臨臨床研究，，使手術(shù)方式以以最小損損傷，達(dá)到到最好療效效，特別手手術(shù)時(shí)時(shí)間窗。4、戒毒已已進(jìn)入全全國十一五五計(jì)劃另一講---闡述述5、帕金森病?。ㄕ痤?、、僵直直、運(yùn)動(dòng)動(dòng)減少）神神經(jīng)經(jīng)修復(fù)術(shù)（1）Vim-DBSGpi-DBSSTN-DBSPD-DBS治療療示意圖（2）腦組織移移植和基因因治療自1979年P(guān)erlow等報(bào)告多巴巴胺(DA)類神經(jīng)元植植入黑質(zhì)損損傷的大鼠鼠腦內(nèi)糾正正運(yùn)動(dòng)異常常，首先證證明腦移植植物的功能能，1985年Backlund報(bào)道了2例例自身腎上上腺髓質(zhì)植植入尾狀核核頭部帕金金森病(PD)患者癥狀緩緩解，使全全世界看到到腦組織移移植的光明明前途。國內(nèi)在1986年年6月北京宣武醫(yī)醫(yī)院首次開開展此項(xiàng)工工作。由于于腦內(nèi)移植植存在很多多懸而未決決的問題，，同時(shí)還存存在著很多多爭(zhēng)論，加加上移植效效果差，還還有一定并并發(fā)癥，到到1991年以后逐逐漸被冷落落?；蚬こ碳技夹g(shù)的發(fā)展展為腦組織織移植提供供了廣闊的的發(fā)展前景景。但是，，理想的基基因轉(zhuǎn)移方方法應(yīng)具備備安全性、、高效性、、特異性、、穩(wěn)定性、、簡(jiǎn)便性、、可控性等等特點(diǎn)。目前用于腦腦組織移植植的基因轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移方法大大體分為病病毒介導(dǎo)和和非病毒介介導(dǎo)兩大類類。在移植植方式上應(yīng)應(yīng)該使用微微移植（microtransplantation,Mit）技術(shù)。一種以組織織移植為主主要手段，，進(jìn)行外科科手術(shù)，促促進(jìn)組織形形態(tài)修復(fù)和和功能重建建一門新學(xué)學(xué)科，成為為人們追求求方向－－－首推干細(xì)細(xì)胞胚胎干細(xì)胞胞（ESC）神經(jīng)干細(xì)胞胞（NSC）骨髓基質(zhì)干干細(xì)胞（BMSC）目前將干細(xì)細(xì)胞移植入入受損部位位以替代受受損細(xì)胞和和組織，或或者誘導(dǎo)自自體NCS活化，用