年肺結(jié)核的診斷和治療

肺結(jié)核的診斷和治療奉賢區(qū)古華醫(yī)院肺科鄭蘭2009年7月一、概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。二、病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。三、傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。四、結(jié)核病灶的播散.五、結(jié)核病的臨床分型.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以浸潤病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹髁?、肺結(jié)結(jié)核的演演變過程程七、.肺肺結(jié)核的的臨床癥癥狀和體體征典型肺結(jié)結(jié)核起病病緩漸，，病程經(jīng)經(jīng)過較長長，有低低熱、乏乏力、食食欲不振振、咳嗽嗽、和少少量咯血血。但多多數(shù)病人人病灶輕輕微，常常無明顯顯癥狀，，經(jīng)Ｘ線線健康檢檢查才被被發(fā)現(xiàn)；；有些病病人以突突然咯血血發(fā)現(xiàn)，，但在病病程中常常可追溯溯到輕微微的毒性性癥狀；；少數(shù)病病人急劇劇發(fā)病，，有高度度毒性癥癥狀和呼呼吸道癥癥狀，經(jīng)經(jīng)Ｘ線檢檢查，往往往是急急性粟粒粒型肺結(jié)結(jié)核或干干酪性肺肺炎；此此外臨床床上還可可見到一一些病人人，特別別是老年年患者，，長期以以慢性支支氣管炎炎的癥狀狀掩蓋了了肺結(jié)核核；另外外有一些些未被發(fā)發(fā)現(xiàn)的重重癥肺結(jié)結(jié)核，因因繼發(fā)感感染而有有高熱，，甚至發(fā)發(fā)展到敗敗血癥或或呼吸衰衰竭才就就診；還還有少數(shù)數(shù)病人因因其他原原因使用用糖皮質(zhì)質(zhì)激素，，致使?jié)摑撛诘慕Y(jié)結(jié)核病變變惡化才才被確診診。（一一）癥癥狀全身毒毒血癥癥狀：：表現(xiàn)現(xiàn)為午午后低低熱、、乏力力、食食欲減減退、、體重重減輕輕、盜盜汗等等，當(dāng)當(dāng)肺部部病灶灶急劇劇進(jìn)展展播散散時，，可有有高熱熱，婦婦女可可有月月經(jīng)失失調(diào)或或閉經(jīng)經(jīng)。呼吸道道癥狀狀：一一般有有干咳咳或少少量粘粘液痰痰，伴伴繼發(fā)發(fā)感染染時痰痰呈粘粘液性性或膿膿性，，有1/3病人人有不不同程程度咯咯血，，伴有有低熱熱，如如持續(xù)續(xù)不退退，多多提示示結(jié)核核病灶灶播散散。大咯血血時可可發(fā)生生失血血性休休克，，有時時血塊塊阻塞塞氣道道可引引起窒窒息，，表現(xiàn)現(xiàn)為煩煩躁、、神色色緊張張、掙掙扎坐坐起、、胸悶悶氣急急和紫紫紺。。炎癥波波及壁壁層胸胸膜時時，相相應(yīng)胸胸壁刺刺痛，，隨呼呼吸和和咳嗽嗽加重重，一一般不不劇烈烈。慢性重重癥肺肺結(jié)核核呼吸吸功能能減損損，可可出現(xiàn)現(xiàn)漸進(jìn)進(jìn)性呼呼吸困困難甚甚至紫紫紺。。并發(fā)氣氣胸或或大量量胸腔腔積液液時則則有急急驟出出現(xiàn)的的呼吸吸困難難。（二））體征征早期病病變小小或位位于肺肺組織織深部部，多多無異異常體體征。。病變范范圍較較大，，患側(cè)側(cè)肺部部呼吸吸運(yùn)動動減低低，叩叩診濁濁音。。聽診診有時時呼吸吸音減減低，，或為為支氣氣管肺肺泡呼呼吸音音。肺結(jié)核核好發(fā)發(fā)于上上葉的的尖后后段和和下葉葉背段段，故故鎖骨骨上下下、肩肩胛間間區(qū)叩叩診略略濁，，咳嗽嗽后聞聞及濕濕羅音音時對對診斷斷有參參考意意義。。當(dāng)肺部部病變變發(fā)生生廣泛泛纖維維化或或胸膜膜增厚厚粘連連時，，則患患側(cè)胸胸廓塌塌陷、、肋間間變窄窄、氣氣管移移位、、叩診診濁音音，而而對側(cè)側(cè)可有有代償償性肺肺氣腫腫征象象。八.肺肺結(jié)核核的實實驗室室檢查查結(jié)核菌菌檢查查Ｘ線檢檢查結(jié)核菌菌素試試驗和和其它它九、.肺結(jié)結(jié)核的的診斷斷1.病病變范范圍和和空洞洞部位位：以以第二二和第第四前前肋下下緣內(nèi)內(nèi)端水水平將將肺分分為上上、中中、下下肺野野，有有空洞洞者在在相應(yīng)應(yīng)部位位加圈圈。2.痰痰結(jié)核核菌檢檢查3.化化療史史：分分初治治與復(fù)復(fù)治初治：：凡既既往未未用過過抗結(jié)結(jié)核藥藥物治治療或或用藥藥時間間＜1個月月的新新發(fā)病病例。。復(fù)治：：凡既既往應(yīng)應(yīng)用過過抗結(jié)結(jié)核藥藥物治治療＞＞1個個月的的新發(fā)發(fā)病例例、復(fù)復(fù)發(fā)病病例、、初治治治療療失敗敗的病病人等等。十.肺肺結(jié)核核的鑒鑒別診診斷十一、、結(jié)核核診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)及分分類1.肺結(jié)核核診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)按照新新修訂訂的肺肺結(jié)核核診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（WS288－2008）：肺肺結(jié)核核診斷斷分確確診病病例、、臨床床診斷斷病例例、疑疑似病病例。。（1）凡符合合下列列條件件之一一者可可診斷斷為確確診病病例1）痰痰涂片片檢查查陽性性即涂涂陽肺肺結(jié)核核2）痰痰涂片片陰性性但結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌分分離培培養(yǎng)陽陽性即即僅培培陽肺肺結(jié)核核3）肺肺部病病變標(biāo)標(biāo)本病病理學(xué)學(xué)診斷斷為結(jié)結(jié)核病病變者者。凡符合合下列列三項項之一一者為為涂陽肺肺結(jié)核核病例：①2份痰標(biāo)標(biāo)本直直接涂涂片抗抗酸桿桿菌鏡鏡檢陽陽性。。②1份痰標(biāo)標(biāo)本直直接涂涂片抗抗酸桿桿菌鏡鏡檢陽陽性加加肺部部影像像學(xué)檢檢查符符合活活動性性肺結(jié)結(jié)核影影像學(xué)學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)。③1份痰標(biāo)標(biāo)本直直接涂涂片抗抗酸桿桿菌鏡鏡檢陽陽性加加1份痰標(biāo)標(biāo)本結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌培培養(yǎng)陽陽性。。凡同時時符合合下列列二項項者為僅培培陽肺肺結(jié)核核病例：①痰痰涂片片陰性性；②肺肺部影影像學(xué)學(xué)檢查查符合合活動動性肺肺結(jié)核核影像像學(xué)表表現(xiàn)加加1份痰標(biāo)標(biāo)本結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌培培養(yǎng)陽陽性。。（2）凡符合合下列列條件件之一一者可可診斷斷為臨臨床診診斷病病例（（涂陰陰肺結(jié)結(jié)核））三次痰痰涂片片陰性性，胸部影影像學(xué)學(xué)檢查查顯示示與活活動性性肺結(jié)結(jié)核相相符的的病變變+以下下：1)和伴有有咳嗽嗽、咳咳痰、、血痰痰或咯咯血等等肺結(jié)結(jié)核可可疑癥癥狀狀。。2)和5個單位位結(jié)核核菌素素(PPD)試驗強(qiáng)強(qiáng)陽性性。3)和抗結(jié)結(jié)核抗抗體檢檢查陽陽性。。4）及肺肺外組組織病病理檢檢查證證實為為結(jié)核核病變變者。。5）三次痰涂片片陰性的疑似肺結(jié)結(jié)核病例經(jīng)經(jīng)診斷性治治療或隨訪訪觀察可排排除其他肺肺部疾病者者。（3）凡符合下列列條件之一一者可診斷斷為疑似病病例1）5歲以下兒童童：有肺結(jié)結(jié)核可疑癥癥狀及與涂涂陽肺結(jié)核核密切接觸觸史，或有有肺結(jié)核可可疑癥狀及及5單位結(jié)核菌菌素試驗強(qiáng)強(qiáng)陽性。2）胸部影影像學(xué)檢查查顯示與活活動性肺結(jié)結(jié)核相符的的病變。2.結(jié)核病分類類按照2001年《中華人民共共和國衛(wèi)生生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》，結(jié)核病分分為以下五五類：原發(fā)性肺結(jié)結(jié)核（簡寫寫為Ⅰ）血行播散性性肺結(jié)核（（簡寫為ⅡⅡ）繼發(fā)性肺結(jié)結(jié)核（簡寫寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜膜炎（簡寫寫為Ⅳ）涂陰肺結(jié)核核診斷要求求1.涂陰肺結(jié)核核患者的診診斷必須由由放射醫(yī)生生和門診醫(yī)醫(yī)生聯(lián)合病病案討論會會確認(rèn)，必必要時請上上級結(jié)防機(jī)機(jī)構(gòu)會診后后診斷。2.對一時不能能確診而疑疑似炎癥的的患者可進(jìn)進(jìn)行抗炎治治療觀察(一般觀察2周)或其它方法法進(jìn)一步檢檢查后確診診，可暫不不登記結(jié)核核病人登記記本中。診診斷性抗炎炎治療不應(yīng)應(yīng)選擇喹諾酮類、、氨基糖甙甙類等具有明顯顯的抗結(jié)核核活性的藥藥物。3.對經(jīng)抗炎治治療仍懷疑疑患有活動動性肺結(jié)核核者可進(jìn)行行診斷性抗結(jié)結(jié)核治療，推薦使用用初治活動動性肺結(jié)核核治療方案案，一般治治療1-2月。此類患患者可登記記在結(jié)核病病人登記本本中，如最最后否定診診斷，以變變更診斷確確定轉(zhuǎn)歸。。4.經(jīng)各級各類類綜合醫(yī)療療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診診到位和追追蹤到位的的“肺結(jié)核核患者或疑疑似肺結(jié)核核患者”，，需按照肺肺結(jié)核診斷斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行檢查和定定診。十二、肺結(jié)結(jié)核的化學(xué)學(xué)治療一、治療對對象凡確診為活活動性肺結(jié)結(jié)核的患者者都是化療療的對象，，其中痰涂涂片陽性患患者是化療療的主要對對象，尤以以新涂陽患患者為重點點。免費(fèi)化療對對象：1.初治活動性性肺結(jié)核患患者；2.復(fù)治涂陽肺肺結(jié)核患者者。二、治療方方式肺結(jié)核患者者以不住院院化療為主主。對少數(shù)數(shù)危急、重重癥肺結(jié)核核患者，伴伴有嚴(yán)重合合并癥或并并發(fā)癥的肺肺結(jié)核患者者，以及抗抗結(jié)核藥物物過敏或有有嚴(yán)重不良良反應(yīng)的患患者，可住住院治療。。患者出院院后應(yīng)轉(zhuǎn)至至結(jié)防機(jī)構(gòu)構(gòu)或定點醫(yī)醫(yī)院繼續(xù)實實施嚴(yán)格的的治療管理理，直至療療程結(jié)束。。三、藥物種種類、劑量量、用法常用抗結(jié)核核藥物種類類異煙肼（Isoniazid，簡寫INH，H）片劑，每每片0.1g，特制每片片0.3g利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R）膠囊劑，，每粒0.15g，特制每粒粒0.3g利福噴?。ǎ≧ifapentine）膠囊劑劑，每粒粒0.15g吡嗪酰胺胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z）片劑，，每片0.25g，特制每每片0.5g乙胺丁醇醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，，每片0.25g鏈霉素（（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑劑（硫酸酸鹽），，每支0.75g四、化療療方案（一）初治活動動性肺結(jié)結(jié)核化療療方案新涂陽和和新涂陰陰肺結(jié)核核患者可可選用以以下方案案治療。。1.2H3R3Z3E3/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼肼、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇隔隔日1次，共2個月，用用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼肼、利福福平隔日日1次，共4個月，用用藥60次。全療程共共計90次。2.2HRZE/4HR強(qiáng)化期：：異煙肼肼、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇每每日1次，共2個月。用用藥60次。繼續(xù)期：：異煙肼肼、利福福平每日日1次，共4個月。用用藥120次。全療程共共計180次。注意：①如新新涂陽患患者治療療到2個個月末痰痰菌檢查查仍為陽陽性性，，則應(yīng)延延長1個個月的強(qiáng)強(qiáng)化期治治療，繼繼續(xù)期化化療方案案不變，，第3個個月末增增加一次次查痰，，如第5個月末末痰菌陰陰性則方方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治治療到第第5個月月末或療療程結(jié)束束時痰涂涂片仍陽陽性者，，為初治失敗敗。②如新新涂陰患患者治療療過程中中任何一一次痰菌菌檢查陽陽性，均均為初治治失敗。。（看病灶進(jìn)進(jìn)展以否否）③所有有初治失失敗患者者均應(yīng)進(jìn)進(jìn)行重新新登記，，分類為為“初治治失敗””，用復(fù)治涂陽陽化療方案案治療。。④兒童童慎用乙乙胺丁醇醇。⑤對初初治失敗敗的患者者，如有有條件可可增加痰痰培養(yǎng)和和藥敏試試驗，根據(jù)藥藥敏結(jié)果果制定化化療方案案。（二）復(fù)復(fù)治涂陽陽肺結(jié)核核化療方方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3強(qiáng)化期：異煙煙肼、利福平平、吡嗪酰胺胺、鏈霉素、、乙胺丁醇隔隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙煙肼、利福平平、乙胺丁醇醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。2.2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙煙肼、利福平平、吡嗪酰胺胺、乙胺丁醇醇、鏈霉素每每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙煙肼、利福平平、乙胺丁醇醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次注意：①因故不能能用鏈霉素的的患者，延長1個月的強(qiáng)化期期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如復(fù)治涂涂陽患者治療療到第２個月月末痰菌仍陽陽性，使用鏈鏈霉素方案治治療的患者則則應(yīng)延長一個個月的復(fù)治強(qiáng)強(qiáng)化期方案治治療，繼續(xù)期期治療方案不不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用用鏈霉素方案案的患者則應(yīng)應(yīng)再延長一個個月的強(qiáng)化期期，繼續(xù)期治治療方案不變變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第第3個月末增增加一次查痰痰。第5個月月末或療程結(jié)結(jié)束時痰菌陽陽性為復(fù)治失失?。虎蹚?fù)治涂陽陽患者復(fù)治失失敗，不再進(jìn)進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)費(fèi)治療；④在有條件件的地區(qū)，對對復(fù)治失敗的的患者，可增增加痰培養(yǎng)和和藥敏試驗，，根據(jù)藥敏結(jié)結(jié)果制定化療療方案。化療原則早期：查出后后立即治療。。聯(lián)合：采用兩兩種以上藥物物聯(lián)用。適量：用藥劑劑量適當(dāng)。規(guī)律：按醫(yī)囑囑劑量給藥。。全程：療程不不足使治療不不徹底，會增增加復(fù)發(fā)率，，必須合理用用藥。手術(shù)治療：近年來已較較少應(yīng)用，但但以下情況有有手術(shù)指征。。大于3cm的的結(jié)核球與肺肺癌鑒別困難時。復(fù)治的單側(cè)纖纖維厚壁空洞洞*長期內(nèi)科治治療未能使痰痰菌陰轉(zhuǎn)者。。

*單側(cè)的的毀損肺伴支支氣管擴(kuò)張。。*已已喪失功能并并有反復(fù)咯血血或繼發(fā)感染染者。以上病人可行行全肺或肺葉葉切除。結(jié)核性膿胸和和（或）支氣氣管胸膜瘺經(jīng)經(jīng)內(nèi)科治療無無效且伴同側(cè)側(cè)活動性肺結(jié)結(jié)核時，適應(yīng)應(yīng)作肺葉－胸膜切切除術(shù)。謝謝!!歡迎迎提出批評意意見！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。13:30:3513:30:3513:301/1/20231:30:35PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2313:30:3513:30Jan-2301-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。13:30:3513:30:3513:30Sunday,January1,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2313:30:3513:30:35January1,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。01一一月月20231:30:35下下午13:30:351月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月231:30下下午1月-2313:30January1,202316、行行動動出出成成果果，，工工作作出出財財富富。。。。2023/1/113:30:3513:30:3501January202317、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。1:30:35下午1:30下下午13:30:351月-239、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。13:30:3513:30:3513:301/1/20231:30:35PM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2313:30:3513:30Jan-2301-Jan-2312、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。13:30:3513:30:3513:30Sunday,January1,202313、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。1月-231月-2313:30:3513:30:35January1,202314、意志志堅強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。01一一月月20231:30:35下下午13:30:351月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月231:30下午午1月-2313:30January1,202316、少年十五五二十時，，步行奪得得胡馬騎。。。2023/1/113:30:3613:30:3601January202317、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。1:30:36下午1:30下下午13:30:361月-23